新型農村合作醫(yī)療大病保險運行情況與思考

唐德軍,張滿迪,陳光虎

(1.荊州市新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室,湖北省荊州市 434020; 2.荊州市婦幼保健院，湖北省荊州市 434020; 3.長江大學兒科研究所，湖北省荊州市 434020)

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新型農村合作醫(yī)療大病保險運行情況與思考

唐德軍1,張滿迪1,陳光虎2,3*

(1.荊州市新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室,湖北省荊州市 434020; 2.荊州市婦幼保健院，湖北省荊州市 434020; 3.長江大學兒科研究所，湖北省荊州市 434020)

目的荊州市為432萬多名農村居民集體購買重大疾病保險，其目的就是減輕農村居民的重大疾病負擔，防止參合農村居民因病致貧、因病返貧。方法由政府主導、承保保險機構專業(yè)運作，保費從新農合基金中列支，參加新農合的居民個人不繳費。結果重大疾病保險經過一年的運行使18 682 名參合居民受益，重大疾病保險人均賠付0.39萬元，單人賠付最高金額達33.1萬元。結論大病保險運行達到預期目的，發(fā)展健康，在一定程度上能解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題，值得繼續(xù)推行。

新農合；大病保險；重大疾??；意外傷害；商業(yè)保險

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.025

實施新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)大病保險是通過發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，建立新農合重大疾病保險制度，構建多層次的醫(yī)療保障體系，有效提高參合農村居民重大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的問題。2013年荊州市衛(wèi)生行政部門與商業(yè)保險機構簽約,對全市范圍內所有參加新農合的農村居民實施大病保險。現(xiàn)將一年運行情況報告如下。

1　大病保險的實施方法

(1)商業(yè)保險機構：經過公開招投標，3家商業(yè)保險公司中標，分別承擔市轄8個縣市區(qū)的新農合大病保險業(yè)務。

(2)被保險人:為參加荊州市新農合的農村居民。

(3)保費來源：從新農合基金中列支，每人每年20元，參合居民個人不繳費。

(4)撥款方式：大病保險保費總額的90%按季度平均預撥付給承保保險機構，保費總額的10%年底根據承保保險機構履行合同情況確定支付或扣減。

(5)保險范圍：被保險人住院和門診治療特殊慢性病發(fā)生高額醫(yī)療費用時，新農合補償后需個人負擔的、符合規(guī)定的醫(yī)療費用獲得賠償。

(6)保險賠付標準：2013年全市新農合重大疾病保險賠付的起付線標準統(tǒng)一為0.8萬元，年內只扣除一次；個人自付費用在0.8萬元～3萬元(含本數(shù))的部分賠付50%；3萬元～5萬元的部分賠付60%；5萬元以上的部分賠付70%。意外傷害賠付費用封頂每人每年2萬元；賠付總費用封頂每人每年50萬元。

(7)風險控制：由承保保險機構承擔經營風險；合同期內承保保險機構年綜合費率(經營成本和利潤以縣市區(qū)為單位)不超過新農合重大疾病保險保費總額的5%，超過部分全部返還給新農合基金。

2　大病保險實施情況

2.1荊州市農村居民參加新農合情況

2013年荊州市總人口662.7萬，其中農業(yè)人口為431.94萬人，占總人數(shù)的65.18%，參加新農合的居民有432.78萬人，參合率達100.2%(部分非農業(yè)人口未參加城鎮(zhèn)醫(yī)保而參與新農合)。

2.2荊州市新農合大病保險賠付情況

大病保險按人均20元從新農合基金中提取，共籌資8606萬元，核定全市符合大病賠付條件的有18 682人，應賠付7209萬元，占總額的83.77%，重大疾病保險單人賠付最高金額為33.1萬元。重大疾病平均發(fā)生率為0.43%，發(fā)生率最低的監(jiān)利縣為0.19%，最高的是洪湖市為0.86%(見表1)。

2.3各級醫(yī)療機構重大疾病住院人數(shù)及賠付情況

重大疾病住院人數(shù)主要集中在縣級醫(yī)院，費用主要集中在外地醫(yī)療機構(見表2)。

2.4荊州市新農合重大疾病病人及賠付情況

全市新農合重大疾病保險以40歲～、50歲～為高發(fā)年齡段，賠付上以1歲～、10歲～、80歲～年齡段費用較高，人均都在0.8萬元以上；從性別上看男性發(fā)病占總人數(shù)的55.28%，多于女性(見表3)。

2.5荊州市重大疾病順位與病人受賠付情況

從單個病種超過100人作為重大疾病來看，發(fā)生率最高的是惡性腫瘤，占重大疾病保險總人數(shù)的20.04%，其中女性特殊疾病如子宮、乳腺和卵巢腫瘤有1155例，占惡性腫瘤總數(shù)的30.85%；其次為心腦血管系統(tǒng)疾病占8.00%。在本地住院就醫(yī)保險賠付人均只有0.28萬元，在外地就醫(yī)保險賠付為0.97萬元，為本地賠付金額的3.46倍；在本地醫(yī)療機構住院平均為17.04天，在外地住院平均是19.71天(t值=29.32，P<0.001)，具有極顯著的統(tǒng)計意義(見表4)。

表1　2013年荊州市新農合患重大疾病賠付情況統(tǒng)計表

表2　2013年荊州市各級醫(yī)療機構重大疾病保險住院人數(shù)及賠付構成比

表3　病人的年齡、性別構成及重大疾病保險賠付情況

2.6意外傷害發(fā)生與重大疾病保險賠付情況

2013年荊州市發(fā)生意外傷害1038例，占重大疾病保險總人數(shù)的5.56%，江陵縣、松滋市意外傷害發(fā)生率較高，人均保險賠付較高的是公安縣、監(jiān)利縣和石首市(見表5)。

3　討論

3.1實施重大疾病保險是可行的

2012年8月30日，國家發(fā)改委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民重大疾病保險工作的指導意見》發(fā)布后，荊州市在全市參加新農合的基礎上從農合基金中按每人20元的標準籌資，購買農村居民重大疾病保險。2013年荊州市給農村居民432萬人集體購買重大疾病保險使18 682人得到實惠，共賠付7209萬元，單人賠付最高金額達到33.1萬元，比廣州番禺賠付要高[1]；減輕了農村居民的重大疾病負擔，有效防止農村居民因病致貧、因病返貧的困境。為進一步方便群眾、加強管理，建議承保保險公司與新農合合署辦公，開展住院重大疾病保險病人即時結算賠付，提高賠付率。

3.2加強對市外住院的核查非常必要

外地醫(yī)療機構住院人數(shù)雖然只占重大疾病保險總人數(shù)的25.89%，但重大疾病賠付費用卻占重大疾病保險總費用的53.68%，尤其是洪湖市外地醫(yī)療機構在新農合重大疾病保險中就醫(yī)的人數(shù)雖占1/3，而重大疾病保險賠付費用就占重大疾病籌資額的91.15%；按病種發(fā)生在100人以上本地與外地保險賠付情況看，在本地住院的惡性腫瘤最高賠付人均只有0.39萬元，而在外地就醫(yī)大病保險賠付人均達到1.22萬元。因此，控制重大疾病“自由轉院”，建立分級診療制度，發(fā)揮保險機構優(yōu)勢，建立異地住院核查機制是必要的。

3.3意外傷害是重大疾病的重要因素

全市重大疾病保險基金賠付意外傷害患者1038例，占重大疾病保險總人數(shù)的5.56%，是重大疾病保險發(fā)生率較高的前4位，賠付金額為1 252.44萬元，占重大疾病保險總額的17.37%；意外傷害患者年齡集中于40歲以上，占意外傷害患者總數(shù)64.53%，賠付金額918.16萬元，占意外傷害賠付金額的73.31%。此類患者年紀越大，意外事故帶來的傷害嚴重程度越高，導致其很容易造成高額醫(yī)療費用。

表4　2013年荊州市按病種在100人以上的發(fā)生率本地與外地就醫(yī)保險賠付情況

表5　2013年荊州各地意外傷害發(fā)生率與保險賠付情況

3.4重大疾病保險保護其主要勞動力

30～69歲年齡段的患者占重大疾病保險總病人數(shù)的85.18%，在農村富余的年輕人外出打工后，65歲左右的人雖然進入老年時代，但仍然是農村的主要勞動力，60歲以上年齡段重大疾病發(fā)生率接近20%。

3.5充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用

長汀縣患者區(qū)域內就診比例達到85.37%，“小病不出鄉(xiāng)”已成現(xiàn)實[2]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網的樞紐，是農村居民就醫(yī)最方便、最經濟、最實惠的場所，應從人力、物力和財力重點投入，是解決“看病貴、看病難”的重要環(huán)節(jié)。根據本地實際情況制定出既尊重群眾擇醫(yī)意愿，又不使病人“外流”的切實可行的逐級轉診制度，是減少或控制新農合與重大疾病醫(yī)療保險費用的重要方法?？h級醫(yī)療機構是救治新農合及重大疾病保險病人的主要陣地，在對縣級醫(yī)療機構加大投入的同時，切不可忽視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設。切實實施分級診療，努力做到“小病不岀鄉(xiāng)、大病不出縣”，進而降低新農合與重大疾病醫(yī)療保險費用。

[1]李曉波.重大疾病保險的廣州實踐[EB/OL].[2014-05-08].中國保險報·中保網.

[2]趙鵬.辦好衛(wèi)生院:小病不出鄉(xiāng) [N].人民日報,2014-08-07(6).

[3]白劍峰.分級診療將在更大范圍試點 [N].人民日報,2014-10-10(8).

[4]張然.農村居民大病保險試點覆蓋全國半數(shù)以上縣城 [N].京華時報,2014-08-08.

修回日期：2015-05-05

(編輯曹曉蕓)

2015-04-15

R197B

1672-4232(2015)04-0075-03

陳光虎(1966-)，男，本科，主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院管理、兒童保健。