高度近視并發(fā)白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后黃斑區(qū)的OCT觀察

袁學(xué)雙，費志剛，肖啟國，王 智，譚 娟，肖 勇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

高度近視并發(fā)白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后黃斑區(qū)的OCT觀察

袁學(xué)雙，費志剛，肖啟國，王 智，譚 娟，肖 勇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

目的應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）觀察高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化情況。方法回顧性分析2014年3～11月在該院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的68例（83眼）患者的臨床資料，其中30例（40眼）高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者為觀察組，38例（43眼）單純老年性白內(nèi)障患者為對照組。術(shù)前，術(shù)后1、4周行所有術(shù)眼的最佳矯正視力及黃斑區(qū)OCT檢查。結(jié)果術(shù)后1、4周對照組患者的術(shù)后最佳矯正視力均優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.340、3.226，P＜0.05）。觀察組術(shù)前黃斑中心視網(wǎng)膜凹厚度為（152.20±17.08）μm，術(shù)后 1周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為（192.90±22.46）μm，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.827，P＜0.05）；而術(shù)后4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為（155.20±16.01）μm，與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.679，P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.510，P＞0.05）。對照組術(shù)前，術(shù)后1、4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度分別為（239.40±14.04）、（236.90±12.13）、（241.30±13.75）μm，三者兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.264、0.189、4.700，P＞0.05）。結(jié)論高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前明顯增加。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度是估計高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的重要指標。

白內(nèi)障/治療； 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)； 黃斑/病理學(xué)； 視網(wǎng)膜； 近視； 手術(shù)后期間； 體層攝影術(shù)，光學(xué)相干

高度近視由于解剖結(jié)構(gòu)及環(huán)境因素多伴眼軸長、眼球壁薄，即使不行任何手術(shù)均可發(fā)生許多足以使視力完全喪失的并發(fā)癥[1]。高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化吸除術(shù)后視力恢復(fù)也存在著諸多潛在的影響因素，術(shù)后視力恢復(fù)不僅與黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度有關(guān)，而且與視網(wǎng)膜各層特別是視錐視桿細胞層和視網(wǎng)膜色素上皮層結(jié)構(gòu)和功能完整性有關(guān)[2-3]。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）利用非接觸性快速高分辨率掃描，可檢測出視網(wǎng)膜每一層的細微變化，從而進一步評估高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后療效和視覺質(zhì)量的改善情況，并提供客觀的參考依據(jù)。為觀察高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化情況，本研究對2014年在本院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)患者68例（83眼）進行了OCT觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3～11月在本院就診的屈光度大于-6.00 D、眼軸大于26 mm[4]的高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者30例（40眼）作為觀察組，患者平均年齡（52.6± 9.8）歲，術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）0.02±0.03，術(shù)前綜合驗光（-10.17±2.14）D，人工晶狀體設(shè)計（7.54±4.63）D。另選取同期就診的單純老年性白內(nèi)障患者38例（43眼）作為對照組，患者平均年齡（62.6±5.3）歲，術(shù)前BCVA 0.20±0.06，術(shù)前綜合驗光（-1.50±0.23）D，人工晶狀體設(shè)計（22.05±1.78）D。兩組患者術(shù)前均完善白內(nèi)障相關(guān)檢查，術(shù)前3 d常規(guī)局部使用左氧氟沙星滴眼液滴眼。術(shù)前68例患者均需排除合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼、視神經(jīng)病變、角膜病變等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 充分散瞳，常規(guī)消毒鋪巾，用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴入術(shù)眼結(jié)膜囊做表面麻醉3次，在3點或9點鐘方位做輔助切口，注入黏彈劑，再做上方約3.0 mm的自閉式角鞏膜隧道主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，充分水分離及水分層，采用改良式破核術(shù)超聲乳化吸除晶狀體核，抽吸晶狀體皮質(zhì)，于囊袋內(nèi)植入一片折疊式后房丙烯酸人工晶狀體，吸除前房及囊袋內(nèi)殘余黏彈劑，密閉切口。術(shù)眼涂用妥布霉素地塞米松眼膏，并眼墊遮蓋，術(shù)畢。手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的眼科手術(shù)醫(yī)生操作，均順利完成。

1.2.2 觀察指標 術(shù)前，術(shù)后1、4周測視力和行黃斑區(qū)OCT檢查（儀器為德國Zeiss公司生產(chǎn)CirrusTM HD-OCT 4000，檢查參數(shù)為掃描模式512×128，掃描區(qū)域6.0 mm× 6.0 mm，探測深度2 mm）。OCT采用軟件自帶的功能模塊對黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度進行測量；同時觀察并記錄黃斑中心凹形態(tài)、視網(wǎng)膜各層面的變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床情況比較 術(shù)后第1天觀察組出現(xiàn)角膜水腫15眼，房水閃輝12眼；對照組出現(xiàn)角膜水腫5眼，房水閃輝3眼，均于術(shù)后1周時基本消失，無其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1個月所有術(shù)眼角膜均透明，無炎性反應(yīng)，人工晶狀體位置良好。

2.2 兩組患者術(shù)后BCVA比較 觀察組和對照組患者術(shù)后視力均有不同程度提升，術(shù)后1、4周對照組術(shù)后BCVA優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.340、3.226，P＜0.05）。觀察組術(shù)后4周的BCVA優(yōu)于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.964，P＜0.05）。而對照組術(shù)后1周與術(shù)后4周的BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.167，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后BCVA比較（±s）

注：與對照組比較，t=2.340、3.226，aP＜0.05；與同組術(shù)后1周比較，t= 2.964，bP＜0.05。

組別 眼數(shù)（n） 術(shù)后1周 術(shù)后4周觀察組對照組40 43 0.33±0.15a0.80±0.21 0.40±0.22ab0.81±0.13

2.3 兩組患者OCT檢查結(jié)果比較 術(shù)前兩組83眼黃斑區(qū)形態(tài)未見明顯異常。術(shù)后發(fā)現(xiàn)觀察組40眼中有4眼術(shù)后發(fā)生黃斑區(qū)形態(tài)改變，其中1眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂，1眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層脫離，2眼黃斑水腫。對照組43眼黃斑區(qū)形態(tài)術(shù)后無明顯變化。

2.4 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化比較 觀察組患者術(shù)后1周的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.827，P＜0.05）；而術(shù)后4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)后1周變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.679，P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.510，P＞0.05）。對照組術(shù)前，術(shù)后1、4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度分別兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.264、0.189、4.700，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心視網(wǎng)膜凹厚度變化比較（±s，μm）

注：與同組術(shù)前比較，t=2.827，aP＜0.05；與同組術(shù)后 1周比較，t= 2.679，bP＜0.05。

155.20±16.01b241.30±13.75組別觀察組對照組眼數(shù)（n） 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周40 43 152.20±17.08 239.40±14.04 192.90±22.46a236.90±12.13

3 討 論

OCT作為一種目前比較先進有效的影像成像技術(shù)，已廣泛運用于眼科中各種疾病的診斷與觀察分析。常規(guī)的直接或間接檢影鏡、眼部B超只能簡單地觀察視網(wǎng)膜有無變化,而且眼底熒光造影檢查也只能了解視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管有無滲漏，評估視網(wǎng)膜循環(huán)問題，對黃斑功能及每層視網(wǎng)膜的評估相對比較局限。OCT能夠清楚、直觀地顯示視網(wǎng)膜每個層次的結(jié)構(gòu)，闡明視網(wǎng)膜與玻璃體有無牽拉關(guān)系，并能定時定量分析每一層視網(wǎng)膜厚度的變化情況，尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜功能的早期損害。

隨著醫(yī)療的進步，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和人工晶體植入術(shù)技術(shù)的日趨成熟，越來越多的白內(nèi)障患者通過手術(shù)能夠恢復(fù)比較理想的視力，改善其生活質(zhì)量[5]。在超聲乳化吸除術(shù)中存在許多影響視力恢復(fù)的因素，其中黃斑水腫是影響其術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵因素[6]。據(jù)早期Sorr等[7]研究表明，超聲乳化吸除術(shù)后發(fā)生黃斑囊樣水腫一般發(fā)生在術(shù)后6周左右達到高峰。故本研究中，對照組即單純性老年性白內(nèi)障患者術(shù)后1、4周行OCT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯黃斑水腫，表明目前先進的超聲乳化技術(shù)和眼科醫(yī)生豐富的手術(shù)經(jīng)驗，使發(fā)生術(shù)后黃斑囊樣水腫的概率大大降低，進而使視力恢復(fù)得也相對良好。

由于高度近視易出現(xiàn)病理性視網(wǎng)膜病變，其組織病理學(xué)機制為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、色素上皮層、感光細胞層及脈絡(luò)膜層發(fā)生萎縮及變薄，光感受器細胞出現(xiàn)凋亡，在黃斑區(qū)最為明顯，其將導(dǎo)致中央視功能損害而出現(xiàn)不可逆的變化[8-9]。因此，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化吸除術(shù)更易發(fā)生影響視力的許多并發(fā)癥。本研究中觀察組即高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后1周的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前有所增加，考慮與高度近視本身眼部基礎(chǔ)較差，抵抗力下降有關(guān)。而觀察組術(shù)后4周黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前比較無明顯差異，說明隨著時間的推進，眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度也恢復(fù)正常。通過OCT檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組40眼中少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)的微小變化，其中1只術(shù)眼出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂,考慮可能與術(shù)中眼壓改變、前房涌動對眼后段的牽拉有關(guān)；2只術(shù)眼黃斑區(qū)出現(xiàn)水腫，視網(wǎng)膜厚度增加，考慮可能與血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障對視網(wǎng)膜的影響及術(shù)中超聲能量的損傷、眼內(nèi)灌注量的增加等情況導(dǎo)致術(shù)后眼底的改變有關(guān)；1只術(shù)眼黃斑區(qū)出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層脫離，可能與術(shù)中前房涌動欠穩(wěn)定、超聲能量致使液化的玻璃體牽拉后界膜，使其脫離有關(guān)。

鑒于高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者有眼軸長、眼球壁薄、前房較深、晶狀體懸韌帶松弛等原因，故相對于單純老年性白內(nèi)障而言，對高度近視白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的技術(shù)要求更加嚴格。通過本研究結(jié)果作者認為：（1）對于眼軸過長的患者，術(shù)中需靈活處理灌注瓶高度，控制前房的灌注液流量，以維持前房穩(wěn)定，減輕晶狀體懸韌帶的張力，避免玻璃體的劇烈震動；（2）術(shù)中應(yīng)選擇恰當?shù)某暷芰?，縮短手術(shù)時間，減少角膜內(nèi)皮細胞的損傷及丟失，避免血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障的進一步破壞；（3）考慮到高度近視患者近距離視物的習(xí)慣，為發(fā)揮其最佳的有用視力，需謹慎選擇人工晶狀體的度數(shù)，避免出現(xiàn)遠近距離視物均不佳的狀態(tài)[10-12]。

綜上所述，雖然目前擁有先進的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者仍然是目前白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中一類比較復(fù)雜的病例，而視力的提高也可能與黃斑區(qū)微小結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.031

B

1009-5519（2015）18-2808-02

2015-05-31）

論文寫作時參考文獻的書寫要求

本刊編輯部

袁學(xué)雙（1989-），女，湖南常德人，在讀碩士研究生，主要從事白內(nèi)障相關(guān)疾病臨床研究；E-mail：511315994@qq.com。

費志剛（E-mail：232402278@qq.com）。

參考文獻不僅增加論文的學(xué)術(shù)性，而且表明論文的科學(xué)依據(jù)，也是對他人勞動成果的尊重。因此，作者在寫論文時，凡在文中引用他人數(shù)據(jù)或觀點時，應(yīng)使用參考文獻。作者使用參考文獻時應(yīng)參照本刊稿約要求書寫完整，其依論文中引用出現(xiàn)的先后順序進行參考文獻排序并在論文中做相應(yīng)標注。參考文獻宜選用新近2～3年內(nèi)的權(quán)威性國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊，網(wǎng)上非文獻數(shù)據(jù)庫資料不宜引用。