早期復(fù)極與心源性猝死關(guān)系研究進(jìn)展

權(quán)志佳，李 瑤，曾 佳， 胡 健

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，早期復(fù)極（early repolarization, ER）是一種正常心電圖變異。近年來(lái)不斷有案例報(bào)道和病例對(duì)照研究顯示，早期復(fù)極與心源性猝死相關(guān)，是心源性猝死的標(biāo)記之一[1]。早期復(fù)極是正常的心電圖變異，還是引起室顫甚至心源性猝死的潛在危險(xiǎn)因素？筆者通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道作一簡(jiǎn)述。

1 早期復(fù)極與早期復(fù)極綜合征

Shipley 和Hallaran 于1936 年 分 析 了200 名20-35 歲的正常人心電圖， 發(fā)現(xiàn)25%的男性和16%的女性Ⅱ?qū)?lián)上出現(xiàn)ST 段抬高，他們首次描述了這種現(xiàn)象[2]。Grant 等研究了這種ST-T 改變的臨床心電圖特征， 并首次將其命名為早期復(fù)極[3]。早期復(fù)極多見(jiàn)于健康的青年男性，與心肌電生理或者家族遺傳有關(guān)[4]，其心電圖特征有[5]：（1）J 點(diǎn)（QRS波群末端與ST 段起始處）抬高，至少連續(xù)2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段呈凹面向上抬高≤0.2 mV（很少超過(guò)0.5 mV），并且有高大直立的T 波； （2）ST 段弓背向下均勻抬高，注意與ST 段抬高的急性心肌梗死的心電圖形態(tài)相鑒別， ST 段抬高的急性心肌梗死的形態(tài)通常呈弓背向上；（3）ST 段抬高通常以V2～V5 導(dǎo)聯(lián)為主，肢體導(dǎo)聯(lián)少見(jiàn)。若出現(xiàn)下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高， 則要考慮可能引起ST 段抬高的其他心臟疾??；（4）J 波有兩種類型，一種為QRS 終末部有切跡，另一種為QRS 波逐漸過(guò)渡到ST 段時(shí)不明顯的凹面向上的圖形；（5）胸前導(dǎo)聯(lián)R 波升高，S 波變小或消失，伴有順鐘向轉(zhuǎn)位，V1 或V2 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類似完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖形，但不伴有電軸右偏；（6）在ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)上可以出現(xiàn)T 波的高聳，兩支不對(duì)稱，上升支緩慢，下降支陡直回到基線。 注意與急性心肌梗死超急性期的心電圖表現(xiàn)相鑒別，后者也稱為直立冠狀T 波，其表現(xiàn)為高振幅對(duì)稱性，基底部寬大的正向T 波，對(duì)診斷早期急性心肌梗死有很高的特異性。2013 年發(fā)表的遺傳性心律失常國(guó)際專家共識(shí)中，早期復(fù)極綜合征（early repolarization syndrome, ERS）被定義為[6]：當(dāng)患者存在早期復(fù)極的心電圖改變，并同時(shí)存在惡性室性心律失?；蜮篮笫瑱z結(jié)果陰性而既往心電圖存在早期復(fù)極波時(shí)，可診斷為早復(fù)極綜合征。

2 早期復(fù)極的心電圖鑒別

2.1 早期復(fù)極與急性ST 段抬高性心肌梗死 及時(shí)的心電圖檢查對(duì)胸痛患者的早期診斷至關(guān)重要。 心電圖是應(yīng)用最廣泛、最直接的臨床診斷工具。 心肌梗死發(fā)作12 h 內(nèi)進(jìn)行溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，可明顯降低ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者的死亡率。 心肌梗死超過(guò)12 h 的患者不適用溶栓治療，而只適用PCI[7]。 對(duì)于心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，越早治療，心肌存活的機(jī)會(huì)越大，盡早明確心肌梗死的診斷顯得尤為重要。

STEMI 和早期復(fù)極的心電圖形區(qū)別包括：（1） 急性心肌梗死的心電圖呈進(jìn)展性改變，如Q 波、ST-T 改變，通過(guò)各導(dǎo)聯(lián)不同時(shí)期的心電圖形特征，能夠反映心肌病變的區(qū)域及所累及的血管；（2）STEMI 中ST 段通常呈弓背向上抬高，而在早期復(fù)極，ST 段呈弓背向下的抬高；（3）心肌缺血的心電圖表現(xiàn)通常呈動(dòng)態(tài)改變，而早期復(fù)極的圖形通常變化不大。 大量研究表明，即使僅有ST 段抬高改變，對(duì)早期診斷急性心肌梗死的價(jià)值也非常大。

2.2 早期復(fù)極與心包炎 急性心包炎也是引起胸痛和心電圖表現(xiàn)異常的原因之一。 由于圖形特征相似，僅靠心電圖很難鑒別急性心包炎與早期復(fù)極[8]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，僅通過(guò)心電圖很難區(qū)分這兩種疾病，還需要通過(guò)其他的臨床證據(jù)，如發(fā)熱、與體位有關(guān)的胸痛癥狀來(lái)鑒別。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為， 可以通過(guò)進(jìn)行定量心電圖檢查來(lái)鑒別：V6 導(dǎo)聯(lián)ST/T≥0.25 診斷為急性心包炎的可能更大[9]。 還有觀點(diǎn)認(rèn)為，急性心包炎的心電圖在數(shù)天至數(shù)周有典型的進(jìn)展性改變，而早期復(fù)極圖形基本不會(huì)出現(xiàn)變化。

早期復(fù)極個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)時(shí)， 抬高的ST 段可降至等電位線。但運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)是急性心包炎的禁忌，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)會(huì)使心肌內(nèi)的病毒復(fù)制增加，加重心肌炎癥，引起心肌壞死[10]。

2.3 早期復(fù)極與J 波綜合征 我國(guó)學(xué)者嚴(yán)干新等[11]于2004年首先提出了“J 波綜合征”的概念，作為與J 波有關(guān)的多種臨床綜合征的總稱，包括生理性心電圖變異的早期復(fù)極綜合征以及病理性的Brugada 綜合征（Brugada syndromes,BrS）、預(yù)料不到的猝死綜合征和特發(fā)性心室顫動(dòng)等。

2.3.1 Brugada 綜合征 大量證據(jù)顯示，J 波綜合征的病因與心肌電生理異常或遺傳因素相關(guān)，這兩種病因分別導(dǎo)致早復(fù)極綜合征和Brugada 綜合征[12]。1992 年西班牙學(xué)者Brugada 兄弟[13]首先描述了這種心電圖：（1）竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，QT 間期正常；（2）V1～V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段持續(xù)抬高， 無(wú)電解質(zhì)紊亂、 心肌缺血和心臟器質(zhì)性疾病。Brugada 波伴有多形室性心動(dòng)過(guò)速、 室顫或發(fā)生猝死時(shí)稱Brugada 綜合征。 Brugada 綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，20%的患者與編碼鈉通道α 亞單位的SCN5A基因突變有關(guān)。 Hong 等[14]對(duì)4 個(gè)SCN5A 基因突變的家系中147 例患者進(jìn)行研究，其中104 例經(jīng)心電圖和基因評(píng)定被確定為有Brugada 綜合征風(fēng)險(xiǎn)；24 例有Brugada 心電圖表現(xiàn)；35 例SCN5A 基因突變者中，28 例在接受靜脈注射阿義馬林后試驗(yàn)陽(yáng)性。 阿義馬林可能是目前診斷Brugada最有效藥物， 其診斷Brugada 的敏感性、 特異性分別為80.0%和94.4%。 因此，有BrS 家族史的個(gè)體中，阿義馬林對(duì)SCN5A 基因突變者有很高的診斷價(jià)值。

2.3.2 特發(fā)性室顫 大量證據(jù)顯示，心電圖早復(fù)極圖形與特發(fā)性室顫（idiopathic ventricular fibrillation, IVF）的發(fā)生有關(guān)， 這取決于早復(fù)極圖形所在導(dǎo)聯(lián)位置、J 波幅度和ST 段抬高水平。先前被診斷過(guò)IVF 的患者，尤其是亞洲男性，心電圖可出現(xiàn)明顯的J 波，早復(fù)極圖形出現(xiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)或所有下壁、側(cè)壁和右胸導(dǎo)聯(lián)[15]。 有學(xué)者提出，將早期復(fù)極綜合征分為3 型[16]：（1）早復(fù)極圖形出現(xiàn)于側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，這種心電圖特征常出現(xiàn)于健康男性和運(yùn)動(dòng)員，極少會(huì)有IVF的風(fēng)險(xiǎn)；（2）早期復(fù)極圖形出現(xiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)和下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，有一定的IVF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3） 早期復(fù)極圖形出現(xiàn)于整個(gè)下壁、側(cè)壁和右胸導(dǎo)聯(lián)，有很高的發(fā)生IVF 的風(fēng)險(xiǎn)。

3 心源性猝死與早期復(fù)極

Haissaguerre 等[17]通過(guò)對(duì)206 例搶救成功的因特發(fā)性室顫所致心臟驟停患者心電圖進(jìn)行分析，將下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS-ST 段節(jié)點(diǎn)抬高≥0.1 mV 確定為早期復(fù)極，認(rèn)為早期復(fù)極患者（尤其當(dāng)QRS 末端呈弓背向下并出現(xiàn)切跡時(shí)）特發(fā)性室顫的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。 Kim 等[18]回顧性分析了83 例搶救成功的心臟驟停患者（sudden cardiac arrest, SCA）， 他們認(rèn)為J 點(diǎn)后水平ST 段的早期復(fù)極波發(fā)生心臟驟停的幾率高于對(duì)照，并且ST 段的形態(tài)對(duì)判斷早期復(fù)極的轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值。

另一項(xiàng)研究[2]對(duì)一個(gè)社區(qū)中10 864 名中年人進(jìn)行心電圖調(diào)查，并隨訪（30±11）年，以心源性死亡作為第一終點(diǎn)事件，以致死性心律失常作為第二終點(diǎn)事件，評(píng)估早期復(fù)極的發(fā)病率和預(yù)后，認(rèn)為中年患者下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期復(fù)極波將增加心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

4 運(yùn)動(dòng)員與早期復(fù)極

經(jīng)常接受高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員是心電圖出現(xiàn)早期復(fù)極的特殊人群， 與竇性心動(dòng)過(guò)緩及QRS/T 波高電壓一樣，屬于正常的生理改變，在停止訓(xùn)練數(shù)月后可恢復(fù)正常[19]。Bianco 等[20]將155 例男性運(yùn)動(dòng)員的心電圖與50 例久坐不動(dòng)對(duì)照組的心電圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有89%（139 例）的運(yùn)動(dòng)員心電圖有早期復(fù)極表現(xiàn)，30%出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)；而對(duì)照組有36%（18 例） 的心電圖有早期復(fù)極表現(xiàn)，72%出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)。 早期復(fù)極多出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)員和久坐不動(dòng)的人。 運(yùn)動(dòng)員的心電圖表現(xiàn)：ST 段抬高的幅度較大，常伴隨有QRS 和T 波高電壓。其機(jī)制尚不清楚，可能與右心交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

陳勁松等[21]對(duì)4763 名現(xiàn)役戰(zhàn)士體檢心電圖進(jìn)行研究并隨訪，發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極心電圖形發(fā)生率為8.9%，無(wú)一例發(fā)生惡性心律失常，認(rèn)為基層部隊(duì)?wèi)?zhàn)士早期復(fù)極心電圖表現(xiàn)可能是正常心電圖變異，對(duì)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力無(wú)明顯影響。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，早期復(fù)極僅僅是心電圖診斷，當(dāng)早期復(fù)極伴隨下列情況時(shí)，常與不良預(yù)后有關(guān)[7,22-24]：（1）除外其他原因的暈厥或有心源性猝死家族史；（2）下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；（3）J 波后跟隨一水平ST 段；（4）一過(guò)性的J 波高大或出現(xiàn)切跡；（5）早期復(fù)極伴短QT 間期；（6）成對(duì)出現(xiàn)的早搏。

當(dāng)患者有早期復(fù)極心電圖表現(xiàn)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合病史及早期復(fù)極圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)和形態(tài)進(jìn)行綜合判斷，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，識(shí)別這些心電圖特征不僅可以避免進(jìn)行不必要的侵入性檢查和治療，還能夠預(yù)測(cè)患者可能發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

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