239例頜面部骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)的護(hù)理體會(huì)*

高玉霞，李 華，肖 瑩

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔頜面外科，重慶 400037)

·臨床護(hù)理·

239例頜面部骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)的護(hù)理體會(huì)*

高玉霞，李 華，肖 瑩

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔頜面外科，重慶 400037)

近年隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和交通事故的增加，頜面部外傷的發(fā)病率逐漸增加。頜面部創(chuàng)傷約占全身性創(chuàng)傷的10%～34%，頜面部創(chuàng)傷雖然直接致死率低，但對面容的影響較大，極易造成頜面部功能障礙和畸形，并可能對患者造成永久的心理創(chuàng)傷[1]。采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)仍是目前治療頜面部骨折的主流手術(shù)方法，可以解決大部分骨折的解剖復(fù)位，并能夠精確恢復(fù)患者面部外形及咬合功能，生活質(zhì)量得到大大提高[2]。但患者和家屬對手術(shù)的接受度及相關(guān)治療和護(hù)理特點(diǎn)并沒有廣泛理解與接受，現(xiàn)將239例頜面部骨折患者的臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔頜面外科2006年5月至2013年5月年行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療的239例患者，術(shù)前影像學(xué)資料及病史信息等臨床資料齊全，患者的信息包括年齡、性別、致傷原因、骨折的解剖部位及治療等。其中男178例，女61例，年齡15～68歲，平均36.2歲；其中上頜骨骨折72例，下頜骨骨折108例，上、下頜骨聯(lián)合骨折38例，全面部骨折21例。骨折均經(jīng)口腔全景片和CT檢查明確診斷。

1.2 治療方法 在完善的術(shù)前護(hù)理后，常規(guī)全麻術(shù)前準(zhǔn)備，在鼻腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻下，牙弓夾板頜間結(jié)扎固定或頜間牽引釘植入后，口腔前庭溝切口入路，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，其中17例術(shù)后咬合關(guān)系欠佳，給予牙弓夾板和牽引釘上橡皮圈行頜間牽引，牽引時(shí)間為2周[3]。

2 結(jié)果

239例患者均在術(shù)后7～8 d傷口拆線，術(shù)后切口均一期愈合，所有患者拆線后準(zhǔn)予出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，上、下頜咬合關(guān)系恢復(fù)至術(shù)前咬合關(guān)系，患者面型恢復(fù)滿意，口腔全景片檢查骨折斷端對位良好。

3 討論

3.1 術(shù)前心理護(hù)理 根據(jù)頜面部外傷患者的病情，充分掌握患者的心理狀態(tài)，分析其心理變化，制訂心理干預(yù)方案[4]。對于頜骨骨折等面部手術(shù)，患者及家屬除擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn)外，還擔(dān)心手術(shù)是否會(huì)恢復(fù)到術(shù)前的面型、骨折斷端固定的鈦板的安全性問題，以及是否會(huì)有排斥反應(yīng)等，尤其是年輕女性患者[5]。本組病例中有13例年輕女性患者對面部美觀要求表現(xiàn)了強(qiáng)烈的擔(dān)憂。針對存在心理問題，作者利用科室自制的PPT幻燈，介紹頜面部外傷需要的微型鈦板的生物學(xué)特點(diǎn)和生物組織相容性的優(yōu)點(diǎn)，以及其他患者術(shù)前和術(shù)后的面部照片，最大限度減少負(fù)面情緒對患者的影響，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理[6]。

3.2 術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo) 大部分患者因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致牙齒的缺失或者牙齒的缺損，最主要是咬合錯(cuò)亂，引起患者進(jìn)食困難以及咀嚼困難，術(shù)前有意識給予患者及家屬指導(dǎo)：術(shù)前給予高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)飲食，以提高機(jī)體對手術(shù)的耐受力。食譜包括純牛奶、新鮮豆?jié){、蛋花湯、果蔬汁；有經(jīng)濟(jì)條件的患者推薦進(jìn)食本院營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液[7]。

3.3 術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d為患者進(jìn)行全口牙齦潔治，并使用替硝唑漱口水含漱，每天飯后1次，其余時(shí)間3次，全天共6次，以減少感染概率[8]。

3.4 術(shù)后病情觀察 由于切口在口腔內(nèi)，術(shù)后必然有血性分泌物流出，因此術(shù)后患者應(yīng)平臥，在監(jiān)護(hù)室要隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，防止分泌物堵塞氣道導(dǎo)致窒息。給予心電監(jiān)護(hù)。尤其是觀察患者是否能自行吐出口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。一旦發(fā)現(xiàn)有血凝塊阻塞呼吸道及氣管移位等情況，需第一時(shí)間通知醫(yī)生，并及時(shí)清理，以免發(fā)生窒息。本組患者出現(xiàn)1例老年患者因麻醉醫(yī)生對全麻后清醒指征把握不嚴(yán)，術(shù)后患者血性分泌物無法自行吐出，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予鼻腔重新氣管插管方轉(zhuǎn)危為安[9]。

3.5 術(shù)后口腔護(hù)理 頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，尤其對咬合不良的患者要加行頜間牽引固定，因而患者不能張口。口內(nèi)傷口自潔作用差，易造成感染。作者采用替硝唑含漱液及口腔沖洗器進(jìn)行口腔護(hù)理。對口腔內(nèi)切口上附著的假膜用無菌棉球擦拭，注意動(dòng)作輕柔。再以含漱液適量含漱3 min，鼓腮數(shù)次，使含漱液能到達(dá)口腔各個(gè)部位。含漱后不必再用清水漱口。告知患者在每次餐后均以含漱液漱口。

3.6 術(shù)后疼痛護(hù)理 口腔頜面部術(shù)后患者傷口疼痛不明顯，本組病例中術(shù)后因疼痛要求給予止痛治療的患者僅25例。通過向患者解釋手術(shù)情況，給予心理輔導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，所有患者都沒有使用止痛藥物[10]。

3.7 術(shù)后飲食護(hù)理 口內(nèi)傷口對飲食提出了更高的要求。在全麻清醒后，采取的是先嘗試服用溫開水，患者服用溫開水沒有惡心和嘔吐反應(yīng)后，再逐漸給予牛奶、果汁、米湯、肉湯等流質(zhì)飲食。進(jìn)食時(shí)應(yīng)少量多餐，進(jìn)食緩慢，并注意飲食的溫度不能過高。如果患者因?yàn)樾g(shù)后行牽引固定，無法通過口腔進(jìn)食，要胃管輔助進(jìn)食，護(hù)理人員要先示范家屬怎樣將流質(zhì)飲食從胃管輸入，再由家屬操作。切忌進(jìn)食過快，以免引起患者嗆咳等不適。3 d后改為半流食，7 d時(shí)可根據(jù)患者情況進(jìn)行普食。術(shù)后要保證高蛋白飲食的攝入[11]。

3.8 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo) 由于附著在骨膜上的肌肉因?yàn)楣钦奂笆中g(shù)的二次創(chuàng)傷而損傷，頜面部骨折大多數(shù)術(shù)后需及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉一般于術(shù)后2周開始，要循序漸進(jìn)，面頰肌肉運(yùn)動(dòng)的幅度宜由小到大，次數(shù)由少到多。張口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目標(biāo)以張口度達(dá)到3橫指為宜，以便早日恢復(fù)咬合功能。

3.9 出院健康宣教 對于出院患者，有專門關(guān)于頜面部骨折患者出院須知的手冊，每個(gè)患者發(fā)送一份，并逐條講解。要求患者出院后3個(gè)月內(nèi)禁止食用過硬的食物，要具體指出什么是過硬食物，如排骨、干胡豆、袋裝牛肉干等，以減輕骨折區(qū)受力；對于頜間牽引的患者每日進(jìn)行張口訓(xùn)練，向患者及家屬講明功能鍛煉的重要性[12]。

隨著現(xiàn)代生物材料學(xué)的進(jìn)展和骨折內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，頜面部骨折治療技術(shù)有了長足的進(jìn)步。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定已經(jīng)是治療頜面部骨折的常用方法，能夠進(jìn)行早期的開口訓(xùn)練，有利于患者早期康復(fù)[13]。護(hù)理本組患者的體會(huì)有：醫(yī)護(hù)人員要很好的配合，尤其是護(hù)理人員要在術(shù)前了解醫(yī)生的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)后要向醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)情況，這樣在與患者溝通時(shí)才心中有數(shù)。本組患者經(jīng)過作者積極的臨床護(hù)理，所有患者基本都恢復(fù)了術(shù)前面部外形，并獲得了良好的咬合關(guān)系和咀嚼功能，達(dá)到了預(yù)期的治療效果。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.051

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院護(hù)理臨床課題(2013025)。 作者簡介：高玉霞(1984-)，護(hù)師，本科，主要從事口腔科相關(guān)疾病的臨床護(hù)理。

R473.78

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1671-8348(2015)04-0569-01

2014-09-10

2014-10-15)