胎盤早剝50例臨床分析與護(hù)理

胎盤早剝50例臨床分析與護(hù)理

[引著格式]蔣曉蓉.胎盤早剝50例臨床分析與護(hù)理[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2015，12(30)： 44~46.

蔣曉蓉(永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，湖南 永州 425100)

[摘要]目的：探討分析胎盤早剝的高危因素、診斷、治療和護(hù)理手段及臨床效果。方法：回顧性分析永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年6月至2014年4月發(fā)生胎盤早剝患者50例臨床資料，總結(jié)其主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病的危險(xiǎn)因素、治療方法及護(hù)理措施。結(jié)果：經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)高血壓、高齡產(chǎn)婦、羊水量異常、胎膜早破是產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的高危因素(P<0.05)。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、陰道出血、血性羊水等。產(chǎn)前診斷率為64.0%，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均采取快速終止妊娠的方式，剖宮產(chǎn)40例，陰道分娩10例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：應(yīng)針對(duì)胎膜早剝發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危產(chǎn)婦重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象，早期診斷，早治療，積極護(hù)理，可有效改善母嬰結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]胎盤早剝；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；臨床觀察；護(hù)理

胎盤早剝是妊娠晚期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，指正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]。胎盤早剝的發(fā)病率不高，國(guó)內(nèi)報(bào)告的發(fā)生率0.46%～2.1%，但起病急，發(fā)病快，是造成妊娠后期陰道出血、孕婦及胎兒圍生期死亡的主要原因[2]，嚴(yán)重危及母嬰的健康。本研究旨在探討胎盤早剝的主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病的危險(xiǎn)因素、治療方法及護(hù)理措施，以期提高對(duì)胎盤早剝的認(rèn)識(shí)，為改善母嬰結(jié)局提供參考。

1臨床資料

1.1　一般資料

選取永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院發(fā)生胎盤早患者剝50例，所有病例均符合樂杰第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡21～38歲，平均(27.4±3.5)歲；孕周為28～41周；經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦42例；單胎。所有入組對(duì)象均無(wú)嚴(yán)重的心肝腎等器官器質(zhì)性病變。

1.2　分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)胎盤剝離面積，將胎盤早剝分為三度[3]：Ⅰ度胎盤小面積剝離，主要癥狀為陰道流血，患者伴有輕微腹痛或腹痛不明顯，貧血體癥不明顯；Ⅱ度胎盤剝離面積約1/3左右，以內(nèi)出血為主，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰痛，疼痛的程度與胎盤后積血量成正相關(guān)；Ⅲ度胎盤剝離面積≥1/2，主要癥狀為明顯腹痛伴陰道流血，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗，四肢濕冷、脈弱和血壓下降等休克癥狀，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡。

1.3　胎盤早剝的主要臨床表現(xiàn)

胎盤早剝的產(chǎn)婦腹痛、腹脹41例，占82.0%；陰道流血45例，占90.0%；血性羊水5例，占10.0%，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)14例，占28.0%；胎心異常37例，占74.0%；休克7例，占14.0%；子宮卒中10例，占20.0%。每例胎盤早剝的癥狀和體征可以單一出現(xiàn)，也可多項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)。

1.4　治療方法

胎盤早剝一經(jīng)確診應(yīng)該立即終止妊娠，對(duì)處于休克狀態(tài)的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液以糾正休克，對(duì)重型患者及短時(shí)間內(nèi)無(wú)法陰道分娩者采取剖宮產(chǎn)，對(duì)病情較輕者給予人工破膜，并靜滴催產(chǎn)素，進(jìn)行陰道試產(chǎn)[4]。胎兒娩出后靜注縮宮素20u加5%葡萄糖溶液500mL，同時(shí)按摩子宮，子宮肌內(nèi)直接注射縮宮素20u，伴并發(fā)癥患者給予對(duì)癥治療。

2護(hù)理

2.1　加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

在產(chǎn)前檢查時(shí)，積極進(jìn)行產(chǎn)前宣教，告知孕婦胎盤早剝的先兆和危險(xiǎn)因素，使孕產(chǎn)婦及其家屬認(rèn)識(shí)到胎盤早剖的危害性，進(jìn)而能夠積極配合醫(yī)護(hù)工作，做好系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。預(yù)防孕期并發(fā)癥，對(duì)有合并癥的孕婦進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)和治療。

2.2　生命體征監(jiān)測(cè)

定期定時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦血壓，心率及胎兒胎心搏動(dòng)是否正常，檢查血尿常規(guī)，臨床注意觀察孕婦臉色是否紅潤(rùn)、牙齦、皮膚、粘膜等部位有無(wú)出血現(xiàn)象，是否有惡心嘔吐、脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克情況來(lái)判斷是否有出血及出血的程度[5]。密切觀察全身性出血傾向，觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心情況。腹壁張力較高的或(和)陰道出血較多時(shí)，注意監(jiān)測(cè)胎兒胎心搏動(dòng)，避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。

2.3　監(jiān)測(cè)宮縮情況

腰痛是胎盤早剖的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)。當(dāng)孕婦主訴有持續(xù)性腰腹疼痛時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察宮底高度變化，如觸不到宮縮間隙伴有腹肌緊張者，要懷疑有胎盤早剖的可能，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師，以便孕婦得到正確及時(shí)的對(duì)癥治療。

2.4　預(yù)防產(chǎn)后出血及并發(fā)癥

胎盤娩出后，肌注催產(chǎn)素10u，以積極預(yù)防產(chǎn)后出血，并按摩子宮，密切觀察宮底高度，子宮收縮情況，有無(wú)活動(dòng)性陰道出血[6]。因?yàn)榻M織灌流量發(fā)生改變，患者極易發(fā)生失血性休克，護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者保暖，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，并做好一旦休克的輸血準(zhǔn)備工作以及必要時(shí)的子宮切除術(shù)前準(zhǔn)備工作。同時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好導(dǎo)管、口腔、皮膚護(hù)理，及時(shí)更換消毒會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔，防止感染。

2.5　心理護(hù)理

在患者入院時(shí)熱情接待，細(xì)心照顧患者，加強(qiáng)與患者的交流，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，向患者解釋病情，傾聽患者疾病主訴及面對(duì)胎盤早剖的擔(dān)心害怕。護(hù)理人員在安慰孕婦的同時(shí)，也應(yīng)向患者家屬普及治療和護(hù)理方案，這樣既能減輕患者的焦慮情緒，也能促進(jìn)患者積極配合醫(yī)療工作的開展。重型胎盤早剝多數(shù)起病急，發(fā)展快，對(duì)母嬰危害大，一旦確診胎盤早剝，搶救時(shí)需沉著鎮(zhèn)定，與家屬做好溝通，緩解家屬及患者的焦慮恐懼情緒。對(duì)于產(chǎn)后喪子或需切除子宮的患者，應(yīng)避免安排在有嬰兒的病房，以免患者觸景生情，同時(shí)應(yīng)動(dòng)員患者家屬耐心安撫，使其盡快調(diào)整心理狀態(tài)，配合治療。

3結(jié)果

3.1　一般情況分析

表1　胎盤早剝的Logistic回歸危險(xiǎn)因素分析

入組患者胎盤早剝的發(fā)生率為0.63%(50/7936)，其中Ⅰ度胎盤早剝28例，占56.0%；Ⅱ度胎盤早剝10例，占20.0%；Ⅲ度胎盤早剝12例，占24.0%。

3.2　胎盤早剝的危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓、高齡產(chǎn)婦、羊水量異常、胎膜早破是胎盤早剝的高危因素，P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。結(jié)果見表1。

3.3　胎盤早剝的診斷率及治療結(jié)果

經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、胎心監(jiān)護(hù)、B超檢查產(chǎn)前診斷為胎盤早剝經(jīng)產(chǎn)后確診者有32例，占64.0%，其中Ⅰ度胎盤早剝5例，占15.6%；Ⅱ度胎盤早剝20例，占62.5%；Ⅲ度胎盤早剝7例，占21.9%。此外有15例行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，3例經(jīng)陰道分娩后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。50例胎盤早剝產(chǎn)婦中，無(wú)死亡病例，其中剖宮產(chǎn)40例，占80.0%；陰道分娩10例，占20.0%，50例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血18例，占36.0%，出血量500～2000mL，平均(865±87)mL，經(jīng)靜注或肌注縮宮素、按摩子宮等處理后好轉(zhuǎn)。剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中10例，占20.0%，其中有4例并發(fā)DIC，經(jīng)抗休克、熱敷、使用縮宮素及按摩子宮等措施無(wú)效而進(jìn)行子宮切除。

3.4　產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局

50例產(chǎn)婦經(jīng)過及時(shí)救治，均順利通過危險(xiǎn)期，無(wú)死亡病例發(fā)生。50例圍生兒中圍生兒死亡13例，死胎11例，死亡率48.0%，另發(fā)生新生兒窒息10例，經(jīng)及時(shí)搶救后脫離生命危險(xiǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限6例。

4討論

胎盤早剝的發(fā)病原因較為復(fù)雜，可能與妊娠高血壓疾病及血管病變、宮腔內(nèi)壓力驟減、機(jī)械性因素、靜脈壓突然升高等因素有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示高血壓、高齡產(chǎn)婦、羊水量異常、胎膜早破是產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的高危因素(P<0.05)。其中高血壓是目前公認(rèn)的胎盤早剝最重要的致病因素，過高的血壓容易導(dǎo)致胎盤小動(dòng)脈痙攣，致使遠(yuǎn)端供血不足甚至缺血壞死最終發(fā)生胎盤早剝。羊水量過高會(huì)導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力增大，破膜時(shí)容易導(dǎo)致宮腔壓力突然降低而引發(fā)胎膜早剝。隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮動(dòng)脈血管硬化范圍增加，因而限制了胎盤血流，容易導(dǎo)致局部缺血壞死，而導(dǎo)致胎盤早剝[8]；另一方面，高齡也是妊娠高血壓的發(fā)病因素之一，胎膜早破也是胎盤早剝的危險(xiǎn)因素，原因可能是與破膜后宮腔壓力迅速下降或引起絨毛膜羊膜炎有關(guān)[9]。有數(shù)據(jù)顯示，胎盤早剝?nèi)绲貌坏郊皶r(shí)救治死亡率高達(dá)15%～20%[10]，而本次回顧性研究的入組產(chǎn)婦無(wú)1例死亡，說明及時(shí)發(fā)現(xiàn)和對(duì)癥救治能夠有效地避免產(chǎn)婦因胎盤早剝死亡的發(fā)生。圍生兒死亡率48.0%，與相關(guān)報(bào)道的胎盤早剝圍生兒死亡率45%～60%基本一致[11]，如何有效降低該病發(fā)生后圍生兒死亡率仍是臨床工作者需要解決的難題之一。

胎膜早剝的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、陰道出血、血性羊水等。目前，胎盤早剝的診斷主要依靠癥狀、體征及輔助檢查。當(dāng)體征不明顯時(shí)，除了重視高危病因和了解病史外，還有賴于臨床癥狀及B超檢查，但出現(xiàn)胎心異?；蛱壕狡?、子宮高張力、陰道持續(xù)少量流血時(shí)應(yīng)高度懷疑本病。胎膜早剝的程度可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、新生兒窒息、圍生兒死亡。胎盤早剝一旦確診即須終止妊娠，臨床上胎盤早剝處理關(guān)鍵在于分娩方式的決定。分娩方式直接影響母嬰的預(yù)后，應(yīng)根據(jù)孕婦病情輕重、產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒宮內(nèi)狀況等決定終止妊娠方式[12]。發(fā)生胎兒窘迫或母嬰病情惡化及Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。綜上所述，胎盤早剝是妊娠晚期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，針對(duì)其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，要加強(qiáng)孕期宣教，對(duì)高危產(chǎn)婦重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，盡量做到早期診斷、治療，以期改善母嬰結(jié)局。

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[中圖分類號(hào)]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)30-0044-03

[作者簡(jiǎn)介]蔣曉蓉(1975-)，女，碩士，副教授，主要研究方向?yàn)樯鐓^(qū)護(hù)理和護(hù)理教育，zwbgzs@126.com。 李泉瑛(1966-)，女，副主任護(hù)師，主要從事外科護(hù)理、心理疾病預(yù)防工作， lqy3809@163.com。

[收稿日期]2015-04-22 2015-04-06