應(yīng)用腦室鏡治療腦室出血與單純腦室穿刺外引流術(shù)的療效比較

李炳森

廣東省開平市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東開平 529300

腦室出血是臨床常見的危重癥，起病急、進展快，容易發(fā)生顱內(nèi)高壓、腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥，一旦治療不及時可能危及生命安全[1-2]。腦室出血以繼發(fā)性腦室出血占大多數(shù)，約占近90%左右，死亡率達到60%~90%[3-4]。手術(shù)治療是常用的治療措施，選擇合適的治療方式是我科室研究的熱點問題。本研究通過對我院腦室出血患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年12 月~2014 年12 月收治的60 例腦室出血患者的臨床資料進行分析，依據(jù)治療措施不同進行分組，對照組30 例，男16 例，女14例，年齡30~76 歲，平均（56.9±10.4）歲，單側(cè)腦室出血鑄型19 例，雙側(cè)腦室出血鑄型11 例。平均出血量為（30.2±9.4）mL。實驗組30 例，男17 例，女13 例，年齡32~77 歲，平均（57.8±10.3）歲，單側(cè)腦室出血鑄型21 例，雙側(cè)腦室出血鑄型9 例。平均出血量為（31.3±9.8）mL。兩組腦室出血患者年齡、性別、平均出血量和出血特點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對照組：采用單純腦室穿刺外引流術(shù)治療，根據(jù)顱腦CT 對健側(cè)或者腦室擴大一側(cè)進行腦室額角穿刺，一般在發(fā)際線后方2~3cm，穿刺針的方向要對準雙耳假想連線，和矢狀面相平行，深度調(diào)整為5.0~5.5cm，將針芯拔出，可見血性的腦脊液流出，通過注射器對血凝塊和腦脊液輕輕的吸出，采用生理鹽水進行沖洗，注意保持引流管的暢通，連接三通開關(guān)，然后再接外引流設(shè)備，懸掛在床邊，引流管的高度為腦室水平上10~15cm 之間，緩慢引流，保持引流量為200~300mL。

表2 兩組腦室出血患者的臨床療效情況[n（%）]

實驗組：在前額中線旁邊開2~3cm，發(fā)際線后方2~3cm 進行定點確認，將頭皮切開長度為3cm，鉆孔的直徑為2cm 的骨窗，對硬腦膜進行十字形切開，向出血側(cè)腦室放置腦室鏡，腦室鏡進入腦室血腫腔時，將沖洗通道打開，保持沖洗的壓力在10~15cmH2O，確保腦室不會出現(xiàn)塌陷，對于靠近血腫壁的血塊盡量不要牽拉，防止血管誤傷，血腫腔內(nèi)的小血管如果出血點較多，可以通過雙極電凝進行止血。在不損傷血腫壁和造成新出血點的前提下，盡可能對血腫進行清除，不需要一次性徹底清除血腫，逐步的清除，從而達到減壓的效果即可。手術(shù)過程中經(jīng)過腦室孔向第三腦室探入對血腫進行清除。對于原發(fā)腦實質(zhì)出血量較大患者，根據(jù)CT 現(xiàn)實，選擇血腫面積較大距離腦皮質(zhì)最近的層面進行手術(shù)入路，從而對腦內(nèi)的血腫進行清除。手術(shù)結(jié)束后放置引流管，術(shù)后24h 內(nèi)進行頭顱CT 復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果選擇相應(yīng)的處理措施，血腫量大于10mL，并且沒有明顯出血給予血腫腔內(nèi)注射尿激酶，2~4 萬單位/次，3 次/d，注射后夾管60 ～120min 后開放，定期復(fù)查頭顱CT，爭取早期拔除引流管（引流管放置時間盡量＜1 周）。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組腦室出血患者意識轉(zhuǎn)清、血腫基本清除率和平均引流時間情況。

1.3.2 觀察兩組腦室出血患者的臨床療效情況 效果評價標準參照1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中通過的對于腦室出血患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準[5-6]，基本痊愈：腦室出血患者功能缺損評分減少91%~100%，病理性殘疾程度為0 級；顯效：腦室出血患者神經(jīng)功能缺損評分減少了46%~90%，病理性殘疾程度為1 級~ 3 級；有效：腦室出血患者神經(jīng)功能缺損評分減少18%~45%；無效：腦室出血患者神經(jīng)功能評分減少17%以下；惡化：腦室出血患者患者的神經(jīng)功能評分增多大于18%。腦室出血患者總有效率=基本痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0 建立數(shù)據(jù)庫，計量資料應(yīng)用t 檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦室出血患者意識轉(zhuǎn)清、血腫基本清除率和平均引流時間情況（表1）

表1 兩組腦室出血患者意識轉(zhuǎn)清、血腫基本清除率和平均引流時間情況

2.2 兩組腦室出血患者的臨床療效情況（表2）

3 討論

腦室出血是臨床常見的出血性腦血管疾病，其出血原因多是由于側(cè)腦室旁腦組織出血進入腦室系統(tǒng)和腦室側(cè)壁血管破裂發(fā)生出血[7-8]。其具有高致殘率和高致死率的特點，患者往往突發(fā)性的劇烈頭痛、頭暈，惡心嘔吐，短時間內(nèi)可見大量出血，意識障礙、癲癇及雙側(cè)的病理反射陽性等，在晚期可能出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭和植物神經(jīng)功能紊亂等[9-10]。單純腦室穿刺外引流術(shù)是腦室出血常用的方法之一，其穿刺后進行引流管的放置，對于可清除血腫塊的清除效率相對較低，積血可能釋放某些化學(xué)物，進一步誘發(fā)腦組織的不良刺激和損傷，影響了患者術(shù)后功能的恢復(fù)[11-12]。腦室出血鑄型是腦出血較為嚴重的類型，出血量大、病情危急、位置深在，其形成的原因主要是積血引起腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急劇升高，對于腦組織的壓迫較為明顯，從而造成腦細胞死亡較快。另外腦脊液中的紅細胞會釋放一些誘發(fā)腦血管痙攣的毒性物質(zhì)。手術(shù)治療的原則是緩解腦組織壓迫，迅速的將腦室內(nèi)的血凝塊清除，降低腦積水和血腫造成的繼發(fā)性腦組織損傷。腦室鏡下治療腦出血是我院目前常用的治療方式，腦室鏡創(chuàng)傷小，腦損傷較輕，穿刺的部位一般選擇在非重要神經(jīng)功能區(qū)域，沒有粗大的腦血管經(jīng)過，手術(shù)風(fēng)險低，通過腦室鏡觀察可以在直視條件下進行操作，其術(shù)野清晰可以有效的對血腫腔內(nèi)血塊進行清除，避免了腦室壁、血管和脈絡(luò)叢的損傷，在血腫清除過程中通過溫度適宜的生理鹽水進行持續(xù)壓力的沖洗，不僅可以減少細微毛細血管滲血，起到止血的效果，同時還可以減少因血腫被清除腦室發(fā)生塌陷的可能。吸引器負壓調(diào)節(jié)保持在0.5 個大氣壓力以下，一旦發(fā)現(xiàn)止血困難立即噴灑凝血酶，作用更加直接，避免了繼發(fā)性的損傷。手術(shù)操作過程中要注意對腦室壁、室間孔后緣靜脈的保護，避免吸引器對于腦室管膜的損傷，在進入第三腦室和第四腦室的時候，注意保護好下丘腦。流出道要保持通暢，從而避免顱內(nèi)壓人為性的增高。腦室鏡下手術(shù)后通過引導(dǎo)進行引流管的放置，提高了置管的準確性，降低了脈絡(luò)叢對于引流管的阻塞，對腦室內(nèi)大部分血腫進行有效的清除，縮短了引流時間，避免了引流管放置過久造成的顱內(nèi)感染的發(fā)生，降低了梗阻性腦積水的發(fā)生。腦室鏡下沖洗血腫，沖洗效率較高，降低了積血釋放凝血酶、高鐵離子的可能性。

本研究通過分析我院2012 年12 月~2014 年12 月收治的腦室出血患者60 例臨床資料，依據(jù)治療措施不同進行分組，對照組30 例和實驗組30 例。其中對照組采用單純腦室穿刺外引流術(shù)進行治療，其對于腦脊液引流量相對有限，大塊的積血的清除難度較大，實驗組采用腦室鏡治療腦室出血，通過比較結(jié)果表明，實驗組腦室出血患者意識轉(zhuǎn)清、血腫基本清除率和平均引流時間明顯優(yōu)于對照組，實驗組腦室出血患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，提示腦室鏡下觀察腦室出血，其具有良好的照明系統(tǒng)，可以準確的清除腦室內(nèi)的積血，如果血腫清除量較大，腦室鏡下進行手術(shù)操作可以降低腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的不良刺激和壓迫的發(fā)生。綜上所述，應(yīng)用腦室鏡治療腦室出血血腫清除率高，臨床療效明顯，預(yù)后恢復(fù)較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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