支修益：亞肺葉切除或?qū)⒊蔀榉伟┗颊摺皹?biāo)準術(shù)式”

文/圖 《中國醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

支修益教授是傳遞“健康能量”的使者，更是當(dāng)之無愧地被稱為影響了中國控?zé)熯M程的、最具影響力的著名專家之一。

作為全國最知名的胸外科和肺癌防治專家，支修益教授擔(dān)任專家組組長，主持了2015 年版國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》的編寫和修訂;他是最熱心公益的專家，頻頻出現(xiàn)在各大媒體上，用老百姓“聽得懂”的語言做科普宣傳，為推進我國的肺癌防治和控?zé)熓聵I(yè)付出了極大的努力;他和國際胸外科和肺癌防治領(lǐng)域建立了深入交流和合作，讓我國的肺癌診治水平與世界基本保持同步。

支修益教授是首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任、北京宣武醫(yī)院胸外科主任、首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)系副主任兼肺癌學(xué)組組長和胸心血管外科學(xué)系胸外科學(xué)組組長；兼任中國胸外科醫(yī)師協(xié)會常務(wù)副會長兼總干事、中華胸心血管外科學(xué)會常委兼副秘書長、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公眾健康與臨床控?zé)煂＜椅瘑T會副主席、中國控?zé)焻f(xié)會常務(wù)理事兼吸煙與疾病控制專業(yè)委員會副主任委員、中國癌癥基金會控?zé)熍c肺癌防治工作部主任、中國抗癌協(xié)會科普宣傳部部長、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理分會副主任委員、中國老年腫瘤學(xué)會常務(wù)理事。

□支修益：醫(yī)生、教師等群體也應(yīng)成為“控?zé)煴砺省?/p>

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肺癌高發(fā)，追本溯源查“推手”→

吸煙和“6 化”：人口老齡化、城市現(xiàn)代化、農(nóng)村城市化、環(huán)境污染化、生活方式不良化、醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化。

在過去30 年中，國內(nèi)肺癌死亡率上升了465%，取代肝癌成首位惡性腫瘤死亡原因，肺癌手術(shù)占全國三甲醫(yī)院胸外科手術(shù)首位。

為何肺癌如此高發(fā)？支修益教授介紹，吸煙和“6化”導(dǎo)致肺癌高發(fā)。我國有3 億以上煙民，7.4 億人遭受二手煙危害。人口老齡化進程加劇，城市現(xiàn)代化、農(nóng)村城市化、工業(yè)化進程加速，空氣、水、食品環(huán)境污染化，生活方式不良化，醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化提高了癌癥檢出率。

國家統(tǒng)計局公布我國目前60 歲以上人口超2 億，占全部人口比例的14%以上。隨著平均壽命的延長，我國癌癥的發(fā)病率與死亡率明顯上升。60%的腫瘤發(fā)生和70%的癌癥死亡發(fā)生在65 歲以上人群。

長期大氣污染導(dǎo)致肺癌高發(fā)，建筑和道路揚塵占污染等源的20%左右；燃煤等污染占15%~20%；機動車尾氣排放占22%；餐廳廚房油煙占12%。環(huán)保部公布的《2013 年中國環(huán)境狀況公報》顯示，2013 年開始首次監(jiān)測PM2.5 的74 個重點城市中，只有3 個城市空氣質(zhì)量達標(biāo)，京津冀地區(qū)2013 年有半年以上時間空氣質(zhì)量不達標(biāo)，北京2013 年48%的天數(shù)空氣質(zhì)量達標(biāo)，重污染天比例達到16.2%。首要污染物全部是PM2.5。

“大氣污染防治是北京發(fā)展面臨的一個最突出問題，改善北京市空氣質(zhì)量的首要任務(wù)是控制PM2.5。霧霾天氣給肺癌的發(fā)生埋下了隱患，胸外科、呼吸科、腫瘤科醫(yī)生只有去了解這些信息，并把這些信息傳遞給政府，轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策之時，患者才能因此而獲益?！敝抟娼淌诤粲?。

支修益教授透露，鑒于北京的重度污染狀況短時間內(nèi)很難解決，現(xiàn)在國家和北京市計劃投入億元以上的資金，支持研究霧霾天氣與健康的關(guān)系的課題研究。公共衛(wèi)生、呼吸科、肺癌防治人員，若有志于集中研究PM2.5 的物理特征和化學(xué)成分、PM2.5 在空間上的差異、我國PM2.5 濃度標(biāo)準與國際標(biāo)準的差別等課題，申報上百萬元的科研基金，獲批的可能性較大。他提醒說：“我們從事每一種疾病研究的臨床醫(yī)生，應(yīng)該重視這些公共衛(wèi)生信息，了解臨床發(fā)展、學(xué)科定位，疾病的發(fā)病情況和目前世界衛(wèi)生組織針對慢性病的防治策略，為自己的研究找到好的方向?！?/p>

支修益教授還憂心地表示，除了空氣污染，室內(nèi)小環(huán)境污染也應(yīng)引起重視?！岸譄煯a(chǎn)生的懸浮微粒比霧霾的PM2.5 更小，危害更大，且很容易擴散，在密閉空間空氣中可存留很久?！蔽鼰熆蓪?dǎo)致多系統(tǒng)多種疾病，癌癥（肺、口、鼻、咽、喉、食管、胃、肝、腎、膀胱、胰腺和子宮頸）、心血管系統(tǒng)（高血壓、CHD、中風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎）、呼吸系統(tǒng)（COPD、哮喘、肺炎）、生殖系統(tǒng)（勃起功能障礙）、消化系統(tǒng)（消化性潰瘍、克隆病）、造血系統(tǒng)疾病。

眼下我國有7.4 億人暴露在二手煙煙霧中。暴露者中82%的人在家中遭受暴露，35%的人在工作場所遭受暴露，67%的人在公共場所遭受暴露，53%的兒童在家庭被動吸煙。2014 年12 月,由國家衛(wèi)生計生委起草的我國首部《公共場所控制吸煙條例(送審稿)》已報送國務(wù)院，并向社會公開征求意見。該條例明確規(guī)定,所有室內(nèi)公共場所一律禁止吸煙，煙民在公共場所吸煙是不道德的行為。2015 年6 月《北京市控制吸煙條例》將正式實施，室內(nèi)將全面禁煙。

30 年如一日，支修益教授從未停下宣傳控?zé)煹哪_步，不遺余力地向公眾傳播吸煙對健康的危害。2012年，為表彰醫(yī)師們在控?zé)熜麄鞯谋砺首饔茫抟娴?9名醫(yī)師獲得中國醫(yī)師協(xié)會頒發(fā)“醫(yī)師控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)力”獎。醫(yī)師協(xié)會同時倡議全國醫(yī)師憑借醫(yī)學(xué)知識和社會影響力，更積極地投入控?zé)煷筌?。在城市大醫(yī)院工作的醫(yī)生任務(wù)繁重，難以參與社會控?zé)熁顒?，卻可以做到在日常診療時“多問一句、多提醒一句”，醫(yī)生的勸告對吸煙者而言“一句頂萬句”。2014 年，《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭在公共場所禁煙有關(guān)事項的通知》出臺，對領(lǐng)導(dǎo)干部不在公共場所吸煙提出了明確要求，被網(wǎng)友稱為“史上最嚴禁煙令”。支修益教授指出，除了領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭控?zé)熗?，教師、醫(yī)生、影視明星等群體也應(yīng)該成為“控?zé)煴砺省薄?/p>

他說，1950 年已有3 項關(guān)鍵的對照研究證實了吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)性，得出了戒煙可以降低肺癌發(fā)病率的結(jié)論?！睹绹t(yī)學(xué)協(xié)會雜志》（JAMA）發(fā)表了Morton Levin 的一項有關(guān)吸煙和肺癌之間關(guān)聯(lián)性的研究；同樣發(fā)表于JAMA 雜志的Ernst L.Wynder 和Evarts A.Graham 的論文中指出，96.5%的受訪肺癌患者是吸煙者。1954 年，Richard Doll 和Bradford Hill在《英國醫(yī)學(xué)期刊》（BMJ）中發(fā)表論文指出，重度吸煙者患肺癌的可能性超出不吸煙者50 倍。

從吸煙引起死亡的前3 位疾病看，國外資料顯示，慢性阻塞性肺疾病（COPD）＞冠心?。痉伟?；國內(nèi)資料顯示，COPD ＞肺癌＞冠心病。持續(xù)吸煙者的肺癌發(fā)病率為16%；50 歲戒煙，肺癌發(fā)病率為6%；30 歲戒煙，肺癌發(fā)病率為2%；從不吸煙者，肺癌發(fā)病率＜1%。支教授還指出，心理污染也容易導(dǎo)致肺癌。有的肺癌患者是因“癌前期性格”而致病，表現(xiàn)為內(nèi)向性格、過分謹慎、過度合作；忍讓、服從、克制、無攻擊性；追求完美；情緒不穩(wěn)定、孤獨、抑郁；不善于疏泄負性情緒等。

亞肺葉切除治療早期肺癌，將成標(biāo)準術(shù)式？

現(xiàn)有證據(jù)顯示→

亞肺葉切除術(shù)（包括解剖性肺段切除和肺楔形切除），可以讓心肺功能不佳、不能耐受肺葉切除的老年肺癌患者獲得與肺葉切除相近的治療效果。

支修益教授回顧了早期肺癌外科手術(shù)從全肺切除到亞肺葉切除的歷史，自1933 年Graham EA 行世界第一例肺癌手術(shù)——全肺切除后，之后很長一段時間內(nèi)，全肺切除成為肺癌外科治療標(biāo)準術(shù)式。20 世紀80 年代末期以來，CT 檢查的普及使新發(fā)現(xiàn)的早期肺癌增多，胸外科領(lǐng)域的熱點研究逐漸聚集于——對于腫瘤直徑＜2cm、無法耐受肺葉切除的周圍型非小細胞肺癌（NSCLC）患者，亞肺葉切除（肺楔形切除或肺段切除）能否成為適合的治療選擇？

肺段切除最初是應(yīng)用于支氣管擴張癥，1939 年，全球首例肺段切除治療支氣管擴張癥被報道，Jensik RL 于1973 年報道了其歷時15 年采用肺段切除治療早期肺癌的病例總結(jié)，認為肺段切除的術(shù)后遠期生存率類似于肺葉切除，肺段切除應(yīng)用于腫瘤直徑＜2cm的患者，預(yù)后更佳。而近期日本多項回顧性臨床研究報道，對于直徑≤2cm 的早期NSCLC，亞肺葉切除可以取得類似于肺葉切除的治療結(jié)果。

1995 年，針對比較亞肺葉切除與肺葉切除治療早期NSCLC，美國肺癌研究組（LCSG）的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究結(jié)果提示，從術(shù)后遠期生存率看，亞肺葉切除與肺葉切除效果相近，但局部復(fù)發(fā)率高于后者，研究者據(jù)此推論亞肺葉切除僅適用于肺功能不全患者，為妥協(xié)性術(shù)式，但該研究的病例選擇和研究方法，可能影響了其研究結(jié)果的準確性。

支修益教授介紹，他本人主持的一項北京市科委重大攻關(guān)課題《早期肺癌切除范圍臨床研究》——前瞻性、多中心、開放式、配對的早期肺癌切除范圍臨床研究，比較了亞肺葉切除與肺葉切除治療T ≤2cm N0M0 NSCLC 的 療 效。計 劃 入 組630 例T ≤2cmN0M0 NSCLC，按肺葉切除和亞肺葉切除組2 ∶1 的比例分配，比較兩組局部復(fù)發(fā)率、遠期生存率和肺功能的差別。這一大樣本、多中心的臨床研究，旨在解答亞肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC 的爭議。

目前的證據(jù)顯示，對于心肺功能不佳、不能耐受肺葉切除的老年肺癌患者，亞肺葉切除取得了與肺葉切除相似的治療效果。以往臨床研究指出，包括肺段切除和肺楔形切除的亞肺葉切除治療早期NSCLC 會增加局部復(fù)發(fā)率。近年研究則發(fā)現(xiàn)，對于有適應(yīng)證的部分早期NSCLC 患者行亞肺葉切除，與肺葉切除一樣安全有效。

我國臨床試驗聯(lián)盟（CCTC）課題——一項前瞻性、多中心、開放、隨機、平行對照臨床研究原位腺癌或微浸潤腺癌全胸腔鏡（VATS）肺段切除對比肺葉切除，通過多中心、隨機對照研究VATS 亞肺葉切除（肺段切除），對比肺葉切除治療原位腺癌或微浸潤腺癌的有效性及安全性數(shù)據(jù)，證明了肺段切除的療效不劣于肺葉切除術(shù)。

美國匹茲堡實驗研究中心研究顯示，兩組ⅠA 期肺癌患者行肺葉切除和肺段切除，在術(shù)后復(fù)發(fā)率及5年生存率方面無明顯差異。2004 年，Keenan 等開展的研究結(jié)果提示，低肺功能患者分2 組進行隨訪比較，肺段切除組的患者術(shù)后1 年僅一氧化碳彌散量（DLCO）有所下降，證實其切除病灶時，盡量保留患者正常的肺組織，能有效減少肺功能的損失，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量；而肺葉切除組患者的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1)、用力肺活量（FVC）、DLCO 明顯降低。VATS 肺段切除的并發(fā)癥和肺葉切除類似，主要包括肺膨脹不全、出血、咯血、持續(xù)漏氣、心律失常等。

支修益教授指出，亞肺葉切除治療早期肺癌還缺乏大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照研究結(jié)果，尚無遠期生存隨訪，主要證據(jù)多為多為手術(shù)近期結(jié)果對比或回顧性研究。因此，學(xué)術(shù)界對亞肺葉切除能否成為早期肺癌的標(biāo)準術(shù)式還存在爭議。美國外科醫(yī)生協(xié)會腫瘤協(xié)作組及日本臨床腫瘤學(xué)組正在開展對亞肺葉切除治療早期肺癌的3 個大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗療效研究，結(jié)果尚未公布。

他表示，掌握好亞肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證，對于手術(shù)成功至關(guān)重要。亞肺葉切除目前主要應(yīng)用于心肺功能差、不耐受肺葉切除的ⅠA 期肺癌患者，或特殊組織學(xué)類型（AIS 和MIA）的NSCLC 患者。

“先分期，后治療”，次序不能顛倒

僅肺癌Ⅰ期到ⅢA 期以前的患者才能通過外科手術(shù)獲益。術(shù)前不做顱腦核磁、腹部CT、骨掃描，就會讓已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移的患者“白挨一刀”。

支修益教授表示，胸部CT 篩查能發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌，早期肺癌首選外科手術(shù)治療主要是微創(chuàng)手術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)；對于Ⅰ期肺癌，在手術(shù)治療方面，肺葉切除與亞肺葉切除對照研究正在進行；PETCT 精確定位放療技術(shù)（SBRT）療效研究，以及物理靶向治療——CT 引導(dǎo)下射頻消融、氬氦刀、微波、粒子刀的療效觀察也在推進。

目前早期肺癌的微創(chuàng)外科技術(shù)包括有保留胸肌小切口手術(shù)（muscle-sparing minithoracotomy）、電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）、Hybrid 胸腔鏡輔助小切口、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)。在手術(shù)方式方面，從傳統(tǒng)的3 孔或4 孔操作VATS，到如今的單孔（單操作孔）VATS、硬膜外麻醉VATS，從單純ⅠA 期間、ⅠB 期到Ⅱ~ⅢA 期NSCLC 患者都在應(yīng)用。

談到肺癌的臨床分期，支教授指出，臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生一定要重視肺癌的臨床分期，掌握好“先分期后治療”的規(guī)范。肺癌最新分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，而從Ⅰ到Ⅲ期又細分為ⅠA 期、ⅠB 期，ⅡA 期、ⅡB 期，ⅢA 期、ⅢB 期，僅Ⅰ期到ⅢA 期以前的患者才能通過外科手術(shù)獲益。如果術(shù)前不做顱腦核磁、腹部CT、骨掃描，就會讓已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移的患者“白挨一刀”；而同樣也要注意的是，一個有外傷史的患者，如果不做胸椎核磁，只通過骨掃描提示有骨骼的多代謝就診斷為Ⅳ期肺癌，將使患者失去手術(shù)根治的機會。

對于區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期，肺癌手術(shù)常規(guī)清掃胸腔淋巴結(jié)、鎖骨上區(qū)域、1 下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)?？v隔淋巴結(jié)上區(qū) 2R 上氣管旁（右）、2L 上氣管旁（左）、3a 血管前、3p 氣管后、4R 下氣管旁（右）、4L 下氣管旁（左）。

肺癌手術(shù)常規(guī)清掃胸腔淋巴結(jié)范圍主要包括——主動脈淋巴結(jié)：AP 區(qū) 5 主動脈下、6 主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）；縱隔淋巴結(jié)：隆突下區(qū) 7 隆突下、8 食管周圍（隆突下）、9 下肺韌帶。應(yīng)特別重視第11~14 組淋巴結(jié)送檢，包括N1 淋巴結(jié)、肺門/葉間區(qū)、10 肺門、11 葉間、周圍區(qū)、 12 葉內(nèi)13 段內(nèi)、14 亞段內(nèi)。