病理性賭博治療綜述

苗 冰，謝建福

病理性賭博(gambling disorder，GD)是一種以持續(xù)、不能控制賭博沖動(dòng)為特征的漸進(jìn)性慢性精神障礙[1]。 往往引起諸多不良后果，如經(jīng)濟(jì)問題、心理問題（焦慮、內(nèi)疚、抑郁、自殺傾向等）、工作家庭關(guān)系障礙等。

1 概述

賭博根據(jù)其程度可分為普通賭博和病理性賭博，前者指以社交娛樂為目的的一般賭博，后者則伴隨著難以控制的強(qiáng)烈渴望，表現(xiàn)為沉溺于賭博相關(guān)的事和想法，影響個(gè)人生活和社會(huì)功能[2]，在美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版中，由第4 版中“他處未分類的沖動(dòng)控制障礙”類別[3]更改為“物質(zhì)相關(guān)和成癮性障礙”類別[4]。 國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，國(guó)（境）外不同地區(qū)該問題發(fā)生率為0.2%～5.3%[5]。

有些人認(rèn)為病理性賭博無法治療[1]，僅有不到10%的患者會(huì)尋求正規(guī)治療[6]。而國(guó)外大量實(shí)證研究顯示，病理性賭博是可以被成功治療的[7-9]。鑒于國(guó)內(nèi)對(duì)病理性賭博的研究文章較少，治療性實(shí)證研究尚無，本文對(duì)病理性賭博的治療做一綜述。

2 篩查和評(píng)估（screening and assessment）

篩查作為重要的二級(jí)預(yù)防手段，可識(shí)別存在病理性賭博問題的個(gè)體。 目前使用最多的篩查工具為South Oaks Gambling Screen(SOGS)[10]、Problem Gambling Severity Index（PGSI）[11]、Brief Biosocial Gambling Screen(BBGS)等。 這些量表靈敏度（≥0.83）和特異性（≥0.75）均較高[3]，具有較好的篩查能力和準(zhǔn)確性。 以PGSI 為例， 該量表包含9 個(gè)條目，如“你有沒有借錢或者賣東西去賭博？”，每個(gè)條目根據(jù)頻率評(píng)為0（從沒）、1（有時(shí)）、2（大多數(shù)時(shí)候）、3（總是）分，量表總分≥8 則GD 可能性大，需進(jìn)一步評(píng)估確診。 研究顯示該量表靈敏度0.83，特異性1.0[11]。

評(píng)估是貫穿治療的要素，也是治療開始的關(guān)鍵步驟。其目的是提供明確的診斷、評(píng)價(jià)目前的治療需求[12]。 以Gambling Treatment Outcome Monitoring System(GAMTOMS)為例，它評(píng)估了與治療計(jì)劃和預(yù)后相關(guān)的各個(gè)方面，包括賭博頻率、精神健康、經(jīng)濟(jì)狀況、法律問題與治療動(dòng)機(jī)等，它還包含DSM-IV 的診斷條目，其靈敏度達(dá)到0.96，特異性0.95[13]。 通過篩查和評(píng)估能夠?yàn)橹委熼_展提供信息，并指導(dǎo)治療方案的確立。

3 治療

病理性賭博癥一般被看做綜合征（syndrome），單一的治療方法很難起到很好的效果，往往需要心理治療、藥物治療、財(cái)政、教育及自助措施等同時(shí)應(yīng)用，才能取得比較有效的治療效果[1]。

3.1 簡(jiǎn)要治療 （brief treatment） 簡(jiǎn)要治療可能并不被看做治療。 研究者對(duì)于那些符合GD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不愿意參加正規(guī)治療的患者進(jìn)行了簡(jiǎn)要治療，治療方式包括通過電話進(jìn)行簡(jiǎn)要的動(dòng)機(jī)訪談（一種通過鼓勵(lì)來訪者探索并解決其內(nèi)心矛盾而增強(qiáng)其行為動(dòng)機(jī)、誘發(fā)其行為改變的會(huì)談技術(shù))，通過電子郵件給予的認(rèn)知行為治療自助手冊(cè)等，并在1 年、2 年后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)起到了一定的效果[14]。目前，通過電話和網(wǎng)站給予個(gè)體相應(yīng)咨詢和指導(dǎo)是比較普遍的方式（如美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞），因此，應(yīng)該進(jìn)一步開展相應(yīng)的實(shí)證研究[3]。

3.2 心理治療 目前研究中最為支持、被認(rèn)為最有效的心理治療是認(rèn)知行為治療（CBT）[15-16]，CBT 也是目前GD 治療最普遍、最保險(xiǎn)的治療方案[17]。 認(rèn)知行為治療包含多種方式（短程/長(zhǎng)程、個(gè)體/團(tuán)體）、多種技術(shù)，無固定程序[12]。研究者對(duì)25 項(xiàng)使用CBT 或CBT 其中的治療要素開展的實(shí)證研究進(jìn)行了Meta 分析， 結(jié)果表明，GD 患者在接受了無論是行為治療，還是認(rèn)知治療；無論是個(gè)人、團(tuán)體，還是自我指導(dǎo)治療之后，癥狀均有較明顯改善[7]。 行為治療認(rèn)為GD 的形成原因在于形成了相關(guān)行為的功能性強(qiáng)化（引起生理喚醒、回避現(xiàn)實(shí)、帶來收益），其目的在于調(diào)整行為與強(qiáng)化之間的關(guān)系。具體策略包括：減少現(xiàn)實(shí)回避、高風(fēng)險(xiǎn)情境暴露、挑戰(zhàn)病理性思維的行為實(shí)驗(yàn)、不同領(lǐng)域技能培養(yǎng)（如自信建立、問題解決技能、放松技術(shù)）。 通過綜述，研究者認(rèn)為行為治療中想象脫敏療法對(duì)于GD 的治療較為有效[7]。認(rèn)知治療聚焦于修正與GD 相關(guān)的歪曲認(rèn)知，如高估獲勝可能性、認(rèn)為能夠控制賭博結(jié)果的錯(cuò)覺、相信輸幾次之后以后能贏（賭博者謬論）以及對(duì)獲勝記憶的選擇偏倚等等[18]。 認(rèn)知行為療法的目標(biāo)在于通過改變他們的這種錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而調(diào)整行為，且性價(jià)比較高，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)收益，可針對(duì)性強(qiáng)化治療[16]。 CBT 還能夠增強(qiáng)其他治療方法的效果，研究顯示，藥物治療合并心理治療效果優(yōu)于單獨(dú)治療方法[1]，同時(shí)還能夠通過提高治療依從性，進(jìn)而使治療更好完成、賭博支出更低、病理性賭博癥狀更少[19]。

家庭治療的效果也得到驗(yàn)證。 以薩提亞家庭治療為例， 薩提亞家庭治療旨在通過一系列方法實(shí)現(xiàn)個(gè)人內(nèi)在、人際、代際、精神領(lǐng)域之間的和諧。 通過對(duì)24 個(gè)家庭進(jìn)行薩提亞家庭治療，不僅改善了GD 的行為，而且對(duì)伴侶關(guān)系也有所改善[20]。 但目前研究較少，尚不能定論。

研究顯示，單獨(dú)再發(fā)預(yù)防（relapse prevention）也有一定效果[21]。 再發(fā)預(yù)防指與患者討論再發(fā)賭博行為的高危影響因素和原因，一旦發(fā)現(xiàn)再發(fā)賭博行為危險(xiǎn)性較高，則立即與來訪者共同制定充分的治療計(jì)劃，以解決這些危險(xiǎn)因素。 精神分析治療、 厭惡療法、12 步匿名賭博治療（gamblers anonymous, GA）、自我驅(qū)逐（self-exclusion，通過賭場(chǎng)自我驅(qū)逐申請(qǐng)） 等方法也被應(yīng)用在GD 的治療中，但研究較少、樣本小，研究支持較弱[21]。GA 由12 步匿名戒酒法演化而來， 其核心信念認(rèn)為這種賭博成癮是終生的，要求個(gè)體承認(rèn)控制賭博沖動(dòng)的無力，樹立共同目標(biāo)，日復(fù)一日的相互理解和支持， 并在有所改善時(shí)進(jìn)行慶祝和鼓勵(lì)。GA 經(jīng)常被作為其他治療方式的輔助手段，經(jīng)常與再發(fā)預(yù)防合用[22]。

3.3 藥物治療 目前針對(duì)病理性賭博有一系列治療藥物， 如阿片受體拮抗劑、 選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林）、心境穩(wěn)定劑和安非他酮[23]。 一項(xiàng)病理性賭博藥物治療的Meta 分析綜述了18 項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)藥物治療相比安慰劑治療顯示出更好的效果。 但文章同時(shí)指出，安慰劑效應(yīng)亦較明顯[24]。 由于能夠調(diào)節(jié)中腦-邊緣系統(tǒng)的多巴胺傳導(dǎo)，阿片受體拮抗劑（納曲酮和納美芬）的治療效應(yīng)研究較多，目前多項(xiàng)雙盲、對(duì)照研究表明，其在降低賭博渴望、減少賭博思維和行為上有較好療效[25-26]。 在一項(xiàng)開放性研究中，43 個(gè)GD 患者經(jīng)過托吡酯、安非他酮、納曲酮治療后，停藥后隨訪6 個(gè)月未產(chǎn)生復(fù)發(fā)[27]。 而另一項(xiàng)對(duì)于非典型抗精神病藥奧氮平和安非他酮的研究顯示，其治療效果與安慰劑并無顯著差異[28]。對(duì)于哪種藥物治療效果最好尚沒有共識(shí)，目前往往針對(duì)患者合并的相關(guān)精神癥狀進(jìn)行治療[29]，因此SSRIs 藥物也較為常用。 目前尚無心理治療和藥物治療效果對(duì)比的研究，但普遍認(rèn)為藥物治療合并心理治療與家庭治療時(shí)效果最好[1]。

3.4 教育宣傳 病理性賭博涉及群體廣泛， 在很多國(guó)家， 都是通過信息宣傳達(dá)到提高相關(guān)知識(shí)和防范意識(shí)，但并沒有直接證據(jù)顯示，宣傳教育能作為預(yù)防或治療病理性賭博的有效措施。 Wohl 等[30]通過一個(gè)短片對(duì)教育宣傳的有效性進(jìn)行研究，短片包含老虎機(jī)如何運(yùn)作、設(shè)置賭金限制的意義及避免賭博問題的策略等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)體在觀看影片后1 d 表現(xiàn)出更能夠堅(jiān)守賭金限制、 更少的歪曲認(rèn)知、更傾向健康的賭博方式。

3.5 負(fù)責(zé)任賭博組織 （responsible gambling programs）負(fù)責(zé)任賭博指?jìng)€(gè)人根據(jù)自身情況及所處環(huán)境明智而理性的決定參與賭博的方式。 一些人群比較容易產(chǎn)生病理性賭博行為，而且一旦產(chǎn)生，對(duì)他們來說危害也較大，如青少年、老人、男子、少數(shù)民族和窮人。 國(guó)外有大量的負(fù)責(zé)任賭博組織， 如NCRG （National Center for Responsible Gaming）、RGC (Responsible Gambling Council)等，這些組織可以評(píng)估和描述病理性賭博預(yù)防、治療、家庭信息提供的需求，同時(shí)為存在賭博問題的人提供病理性賭博相關(guān)知識(shí)信息、救助機(jī)構(gòu)、咨詢支持等。目前我國(guó)尚無這樣的機(jī)構(gòu)存在，相關(guān)的知識(shí)宣教、救助支持基本空白。

4 小結(jié)

病理性賭博可帶來諸多不良結(jié)果，有必要為此類患者提供有效的治療。過去15 年，國(guó)外對(duì)于病理性賭博的研究有所增加，病理性賭博者的求醫(yī)行為也有所增加。 國(guó)內(nèi)的研究則相對(duì)空白。 今后的研究應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：明確心理治療起效的關(guān)鍵因素；合并治療（心理治療合并藥物治療）的有效程度有待進(jìn)一步驗(yàn)證；藥物對(duì)于病理性賭博者的病理渴望、 冗思及負(fù)性感受的治療作用究竟如何；患者整體改變意愿、 改變的具體階段如何影響治療結(jié)果；發(fā)病機(jī)制的模型以及如何根據(jù)其選擇治療干預(yù)措施等。

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