嚴(yán)重骨盆骨折的早期救治

董謝平

嚴(yán)重骨盆骨折是指骨盆環(huán)失穩(wěn)定的骨折，常伴有失血性休克、嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并傷，主要由交通事故、高處墜落和重物砸壓等高能量創(chuàng)傷所致，以青壯年患者居多，早期死亡率較高。在地震、礦難等自然和人為災(zāi)害事件中，嚴(yán)重骨盆骨折患者往往成批出現(xiàn)，且傷情嚴(yán)重，常常危及生命。因此降低骨盆骨折的死亡率一直是創(chuàng)傷骨科界面臨的挑戰(zhàn)性課題，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，新理念、新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，對嚴(yán)重骨盆骨折治療決策的探討也在不斷取得突破。

1 傷情評估與急救處理

骨盆骨折常會發(fā)生休克，休克率可高達(dá)30%～60%，嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率可達(dá)25%～39%。嚴(yán)重骨盆骨折患者的早期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，爭取創(chuàng)傷后1h的黃金時間是救治成功的關(guān)鍵，這也就是所謂的“黃金1h”。因此，及時準(zhǔn)確的診斷和早期有效的處理顯得十分重要［1］。骨盆骨折往往是多發(fā)傷的組成部分，及時了解損傷機制和進行初期簡捷的全身體格檢查，既是診斷多發(fā)傷的必要程序，也是早期發(fā)現(xiàn)骨盆骨折的措施。文獻(xiàn)報道中12．1%～37．3%的多發(fā)傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以致遺漏骨盆骨折的情況仍時有發(fā)生，為此，F(xiàn)reeland在檢查多發(fā)傷傷員的“CRASH PLAN”方案(即循環(huán)、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈、神經(jīng))中將P(骨盆)列入，以提醒醫(yī)師關(guān)注骨盆損傷［2］。

對骨盆骨折傷員的早期救治應(yīng)注意是否存在并發(fā)和伴發(fā)損傷。嚴(yán)重骨盆骨折患者既要爭分奪秒地?fù)尵?，盡量減少不必要的檢查和搬動，又不能因滿足于對某一部位或臟器的診斷和處理而漏診。應(yīng)進行全面有序的體格檢查，對癥狀及體征的變化加以分析判斷，常規(guī)作診斷性導(dǎo)尿、直腸指診等，充分利用X線、B超、血尿常規(guī)及簡單的胸腹腔穿刺，避免遺漏合并傷的診斷和治療。

80年代初Mcmurtry等［3］針對有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案。

A(airway氣道):通暢呼吸道，注意胸部損傷、氣管插管、閉式引流等。

B(bleeding出血):擴充血容量，在上肢建立2條以上靜脈通道，重癥患者深靜脈置管，快速輸血輸液。重者輸O型血，輸注5 000ml液體和血液后給予新鮮凍干血漿2～3個單位(1個單位=200ml)和血小板7～8個單位(1個單位由400ml全血制備)，使用抗休克褲，監(jiān)測凝血功能。

C(CNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)):過度通氣，保持PaCO2在30～35mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

D(digestive消化):疑似腹內(nèi)臟器損傷時，行腹腔穿刺或臍上診斷性腹腔灌洗。

E(excretory排泄):檢查尿道、膀胱有無損傷，常規(guī)留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿失敗時行恥骨上膀胱造瘺。

F(fracture骨折):檢查骨盆及其他部位骨與關(guān)節(jié)有無損傷，并進行快速有效的固定，以防繼發(fā)損傷的發(fā)生。

由美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會提出的高級創(chuàng)傷生命支持原則(advanced traumatic life supporting protocol，ATLS)強調(diào)一個經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的高素質(zhì)急救團隊是實施創(chuàng)傷急救的必要條件。最新版的ATLS手冊指出，對骨盆骨折患者應(yīng)先進行血流動力學(xué)狀態(tài)復(fù)蘇，然后采用簡單實用的方法暫時機械穩(wěn)定骨盆，待全身狀態(tài)穩(wěn)定后采取進一步治療。ATLS急救原則的應(yīng)用和推廣，大大有利于傷后院前急救治療。其優(yōu)先處理的順序依次是:氣道、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和骨折;臨床路徑主要由4大步驟組成:(1)初期評估——依次圍繞氣道是否通暢及呼吸動度，循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)、失血量和失血原因分析，包括瞳孔對光反射和Glasgow評分等中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價等進行初步評估。初期評估應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師在3～5min內(nèi)完成。(2)初期復(fù)蘇——通暢氣道和改善血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正失血性休克等。(3)二期評估——借助各種必要的輔助檢查進一步評估氣道通暢性、有無肋骨骨折或氣胸存在，評價心血管功能及血流動力學(xué)狀態(tài)，評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、是否存在顱骨骨折、脊髓損傷等。(4)最終處理方案的決定。

2 骨盆固定與止血

嚴(yán)重骨盆骨折所致的死亡大都是由直接或間接出血引起的，因此，有效地控制出血是降低死亡率的首要環(huán)節(jié)。

Garbuglia等［4］研究表明，早期外固定對骨盆骨折引起的失血性休克的搶救具有十分重要的意義。對不穩(wěn)定性骨盆骨折及時進行骨盆固定，恢復(fù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)對控制骨盆出血作用明顯。骨盆外固定架的早期應(yīng)用，可以快速復(fù)位骨折，穩(wěn)定骨盆，減少盆腔的容量，緩解出血，為病人復(fù)蘇創(chuàng)造條件。AO急診骨盆鉗急診外固定后可使55%的循環(huán)不穩(wěn)定病人轉(zhuǎn)為穩(wěn)定。由于骨盆外固定架安裝相對簡便，可以達(dá)到良好的固定和止血效果，因此，應(yīng)該作為一種急救措施加以應(yīng)用［5］。

充氣抗休克褲可使腹內(nèi)壓升高，降低血管壁內(nèi)外的壓力梯度，從而使出血減少或停止;同時對不穩(wěn)定骨盆骨折也有固定作用，可防止損傷進一步加重。雖然抗休克褲的作用是肯定的，但應(yīng)該慎重應(yīng)用，因為長時間充氣易引起下肢的筋膜間隙綜合征，在松氣后也可引起嚴(yán)重的低血壓，同時還妨礙多發(fā)傷中腹部和下肢情況的檢查及血管的處理，救治成功后還易繼發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)。

馬里蘭急診醫(yī)學(xué)院介紹了用一個大床單外壓固定骨盆的簡易固定方法，即將一條折疊成與傷員臍恥聯(lián)線長度等寬的大床單自其臀后穿過并展平，再將兩端拉緊分別跨過雙側(cè)髂前上棘后交叉固定于腹部。用床單擠壓骨盆和腹部有類似抗休克褲的作用，而且可使外旋的前后擠壓型的骨盆骨折復(fù)位。根據(jù)對骨盆的擠壓原理設(shè)計制作的各種類型骨盆固定帶甚至腰帶也能達(dá)到固定止血作用。近年出現(xiàn)的負(fù)氣壓式骨折固定氣墊采用真空成型原理，將氣墊內(nèi)空氣抽出，形成硬性固定成型體，可以對不同體型患者提供固定支撐作用，固定效果更為確切。

抗休克褲和骨盆外固定架難以控制的疑似骨盆內(nèi)動脈損傷造成的大出血，應(yīng)行經(jīng)股動脈插管髂動脈造影術(shù)，若發(fā)現(xiàn)動脈出血，應(yīng)立即對出血血管行栓塞術(shù)，該方法簡便、安全、有效，可以明顯降低其死亡率和并發(fā)癥。若采取上述措施10～15min后患者仍存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的征象，則必須立即進行切開手術(shù)探查止血。

3 多科會診與?？凭戎?/h2>

嚴(yán)重骨盆骨折的治療是一個多學(xué)科協(xié)同診療的過程。多學(xué)科協(xié)同，正確判斷傷情，快速、及時、有效的治療是嚴(yán)重骨盆骨折早期急救治療的原則，也是降低嚴(yán)重骨盆骨折死亡率的關(guān)鍵。嚴(yán)重骨盆骨折在早期處理中首先必須以保證生命體征穩(wěn)定為前提，在急診外科以接診、復(fù)蘇和轉(zhuǎn)送為主要職能的大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)里，要避免過分強調(diào)?？浦委煻诱`或加重病情，失去搶救生命的時機。有合并傷和伴發(fā)傷的嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)傷員的急救、復(fù)蘇，并進行必要的檢查作出初步診斷，再酌情邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，進行特殊檢查，進一步明確診斷并作相應(yīng)的緊急處理。最后由急診科負(fù)責(zé)醫(yī)師牽頭，有關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師共同討論確定傷員全身傷情和部位傷的嚴(yán)重程度、總體治療方案、需優(yōu)先治療的部位傷、各?？茀f(xié)作治療的程序等事宜。

在設(shè)有能獨立承擔(dān)創(chuàng)傷手術(shù)的創(chuàng)傷外科醫(yī)療機構(gòu)中進行救治時，兼?zhèn)浼痹\與大外科綜合知識與技能的創(chuàng)傷外科醫(yī)師可以獨立作出全面的病情判斷和手術(shù)，較之上述急診接診多科會診的急診外科模式具有明顯的優(yōu)勢，能大大減少請求多科會診、進一步輔助檢查、集體討論所增加的時間，極大提高救治效率。

4 損害控制與確定手術(shù)

嚴(yán)重骨盆骨折患者傷情嚴(yán)重，臨床上很難一步完成其全部治療，只宜先行簡單的外固定及牽引，以防止繼發(fā)出血及保護骨折端附近的血管神經(jīng)免遭繼發(fā)損傷。因為嚴(yán)重骨盆骨折患者在失血過多情況下機體處于應(yīng)激狀態(tài)，防御機制削弱，凝血功能不足，抗感染能力降低，如在危重期間行內(nèi)固定術(shù)，將易招致嚴(yán)重感染，并加重患者的創(chuàng)傷及繼發(fā)出血，對患者造成致命的打擊。

1993年美國腹部外科醫(yī)師Rotondo等［6］首先提出損害控制理念，即在病情不可逆階段發(fā)生前簡化復(fù)蘇手術(shù)，停止復(fù)雜手術(shù)，進入重癥監(jiān)護病房恢復(fù)至生理狀況允許后才做最終手術(shù)，其目的是打破失血性休克導(dǎo)致的“三聯(lián)征”(代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙)。根據(jù)損害控制理念，骨科醫(yī)師提出了“骨科損害控制”的觀點，即全面評價其外傷程度，危重患者僅予止血、臨時固定、控制進一步污染，監(jiān)測各項生理指標(biāo)，限期在各項生理指標(biāo)穩(wěn)定時施行骨折內(nèi)固定術(shù)。

骨盆外固定架一般作為臨時措施，其復(fù)位和固定作用有一定限度，對有明顯移位的Tile B型和C型骨盆環(huán)骨折，最好在傷情穩(wěn)定后，實行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以有效固定骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)期。若骨盆骨折為穩(wěn)定性骨折，同時合并需要手術(shù)干預(yù)的髖臼骨折，應(yīng)根據(jù)髖臼骨折的嚴(yán)重程度及是否合并股骨頭脫位等情況，具體分析，先予股骨牽引，待全身情況穩(wěn)定后，爭取2周內(nèi)處理髖臼骨折，以恢復(fù)患髖功能，降低病殘率［7］。

5 合并傷與并發(fā)癥處理

嚴(yán)重骨盆骨折多有合并傷，如血管、神經(jīng)、腸道、尿道、陰道等損傷，應(yīng)在治療骨折的同時妥善治療合并傷?；颊哂捎谑軇?chuàng)傷及手術(shù)雙重打擊，身體抵抗力嚴(yán)重下降，加上合并傷存在，全身炎癥反應(yīng)及感染概率大大增加;同時因長期臥床、活動受限和昏迷等，易發(fā)生呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥。因此對這類病人應(yīng)常規(guī)使用抗生素，及時引流，但應(yīng)避免長期使用大劑量廣譜抗生素，以免出現(xiàn)二重感染或重要臟器受損。同時通過機械方式(早期活動、穿彈力襪、空氣波按摩等)和藥物方式(阿司匹林、低分子肝素、利伐沙班等)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。值得注意的是，嚴(yán)重骨盆骨折及多發(fā)傷病人尚可發(fā)生致命性的擠壓綜合征和脂肪栓塞綜合征等，臨床上若出現(xiàn)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血等表現(xiàn)，應(yīng)迅速采取相應(yīng)的處置措施。

綜上可知，嚴(yán)重骨盆骨折危害嚴(yán)重，整個救治鏈中相關(guān)救治人員的專業(yè)知識及其對傷情的認(rèn)識和及時處理是早期救治成功關(guān)鍵。只有將其作為系統(tǒng)工程研究對待，把握好每一個救治環(huán)節(jié)，正確進行傷情評估與止血固定等院前院內(nèi)急救處理，靈活運用損傷控制性技術(shù)，方能最大限度挽救生命、降低殘障。

［1］梁偉之，黃志．10例腹腔臟器損傷合并骨盆骨折救治的回顧性分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(7):663-664．

［2］劉沂．骨盆與髖臼骨折［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:42-43．

［3］Mcmurtry R，Walton D，Dickson D，et al．Pelvic disruption in the polytraumatized patient:a management protocol［J］．Clin Orthop，1980，(151):22-30．

［4］Garbuglia A，Bossi E，Ronzani C，et al．Severe pelvic in juries:indications and techniques of skeletal fixation［J］．Chir Ital，1998，50(5-6):61-71．

［5］王凱夫，唐樹堯，楊林，等．43例重度骨盆骨折合并多發(fā)傷的救治分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(6):547-549．

［6］Rotondo MF，Shwab CW，McGonigal MD，et al．‘Damage control’:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］．Trauma，1993，35(3):375-382．

［7］Lardinois D，Krueger T，Dusmet M，et al．Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3):496-501．