全麻下手法復(fù)位肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折

崔玉增

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折的常規(guī)方法。我科自2008年1月～2012年12月采用椎旁肌入路和傳統(tǒng)后正中入路治療不需減壓的胸腰椎骨折58例，對其療效進(jìn)行對照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組58例，分為肌間隙入路觀察組和傳統(tǒng)入路對照組。其中觀察組30例，男性18例，女性12例;年齡26～56歲，平均42．2歲。T12椎體骨折7例，L1椎體骨折14例，L2椎體骨折6例，L3椎體骨折3例。對照組28例，男性17例，女性11例;年齡24～58歲，平均41．3歲。T12椎體骨折6例，L1椎體骨折13例，L2椎體骨折7例，L3椎體骨折2例。

2 手術(shù)方法 本組患者選擇的適應(yīng)證為:胸腰段椎體壓縮骨折、椎體壓縮＞1/3、椎體后緣完整的病例。所有患者完善X線、CT及MRI檢查等術(shù)前準(zhǔn)備，觀察組:全麻成功后患者俯臥位，胸腹懸空，術(shù)者站于患者一側(cè)雙手置于胸腰椎骨折部位，一助手握住患者雙側(cè)腋下向頭側(cè)牽引，同時(shí)另一助手握住患者雙足做反方向?qū)範(fàn)恳?，并在牽引下逐漸抬高患肢，使腰背部處于過伸狀態(tài)，術(shù)者緩慢用力下壓持續(xù)5min后囑助手緩慢放下肢體，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后給予術(shù)前定位，雙下肢屈膝屈髖，常規(guī)消毒鋪無菌巾，沿中線切開皮膚至筋膜，正中兩側(cè)旁開約3cm找到多裂肌于最長肌間隙，在此切開深筋膜，從肌間隙分離進(jìn)入暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用人字嵴或橫突定位方法進(jìn)行椎弓根定位，置入傷椎相鄰的椎體椎弓根釘，C型臂X線機(jī)透視確定螺釘位置準(zhǔn)確，連接一側(cè)釘棒，先在傷椎隧道內(nèi)打壓植入人工骨顆?；蜃⑸湟后w骨水泥。再在透視下檢查植骨滿意后，行傷椎椎弓根釘內(nèi)固定，再次用復(fù)位鉗復(fù)位使傷椎體高度矯正至正常高度，調(diào)整連接另一側(cè)釘棒，清洗創(chuàng)口，兩側(cè)各放置一根引流管，關(guān)閉切口。對照組:手法復(fù)位后采用傳統(tǒng)后正中入路，雙側(cè)棘突旁剝離椎旁肌，經(jīng)椎板達(dá)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，安裝釘棒系統(tǒng)，橫突間植骨，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后24～48h拔出引流管，床上早期行腰背肌鍛煉，術(shù)后4～6周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，避免彎腰及重體力活動(dòng)。

3 結(jié)果 所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～26個(gè)月，平均17．2個(gè)月。本組患者未發(fā)生神經(jīng)、血管、腹腔臟器損傷及斷釘、斷棒情況，無切口感染情況。觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間［(72．24±6．43)min、(90．41±8．62)min］、術(shù) 中 出 血 量［(170．26±40．37)ml、(280．52±26．71)ml］、術(shù)后引流量［(90．74±16．84)ml、(134．42±42．43)ml］、拆除內(nèi)固定2個(gè)月后Beaujon-Lassale的功能評分［1］(18．50±1．34、17．44±1．22)，應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件對研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。

討 論

根據(jù)Denis三柱理論，后柱結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性中起重要作用。傳統(tǒng)后路手術(shù)緊貼棘突廣泛剝離椎旁肌和牽拉會(huì)造成術(shù)后瘢痕黏連，可引起椎旁肌失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮導(dǎo)致術(shù)后殘留腰背疼痛和無力，影響手術(shù)療效［2］。而椎旁肌間隙入路從最長肌與多裂肌之間自然分界面進(jìn)入深層暴露小關(guān)節(jié)突和橫突，可方便進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)墓潭?，對生理結(jié)構(gòu)的破壞較少，避免了神經(jīng)損傷。胡慶豐等［3］認(rèn)為椎旁肌間隙入路對控制椎弓根釘外展角有較好的幫助，縱向連接桿可以在牽開的肌間隙內(nèi)安裝，也可以通過肌纖維隧道插入安裝，利于術(shù)后早期腰背肌功能鍛煉。

全麻后全身肌肉處于松弛狀態(tài)，有利于手法復(fù)位獲得滿意復(fù)位效果。骨折復(fù)位后傷椎高度恢復(fù)，但不能恢復(fù)已經(jīng)破壞的骨小梁結(jié)構(gòu)，椎體內(nèi)存在裂隙或骨缺損，植入人工骨顆?；蜃⑸涔撬啵杀苊庑纬伞暗皻印弊刁w［4-5］，術(shù)中從傷椎椎弓根隧道內(nèi)打壓植骨，有利于植骨顆粒進(jìn)入椎體內(nèi)骨裂隙或缺損處，增加傷椎的穩(wěn)定性，避免術(shù)后傷椎高度的丟失或釘棒松動(dòng)斷裂。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn):(1)采用全麻下手法復(fù)位及術(shù)中椎弓根釘撐開矯正復(fù)位相結(jié)合，創(chuàng)傷小，術(shù)后可以早期功能鍛煉，防止腰背肌無力及慢性腰背痛的發(fā)生。(2)術(shù)中不需要?jiǎng)冸x椎旁肌，出血少，不影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，避免腰部肌肉失神經(jīng)退變，從而防止腰背痛的發(fā)生，符合微創(chuàng)原則。(3)手術(shù)入路安全，時(shí)間短，術(shù)后引流量少，并發(fā)癥較少，患者康復(fù)更快。(4)傷椎復(fù)位矯正并從傷椎椎弓根隧道內(nèi)打壓植骨，有利于植骨顆粒進(jìn)入椎體內(nèi)骨裂隙或缺損處，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，可防止發(fā)生脊柱后突畸形。肌間隙入路只能切開部分椎板，暴露椎管有限，對于椎體后緣破裂突入椎管，需行椎板減壓椎管探查的患者，不適合肌間隙入路。

［1］Bridwell KH，Dewald RL．The textbook of spinal surgery［M］．2nd ed．Philadelphia:Lippincost Raven，1997:111．

［2］范順武，胡志軍，方向前，等．小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對脊旁肌損傷的對比研究［J］．中華骨科雜志，2009，29(11):1000-1004．

［3］胡慶豐，范順武，潘浩，等．肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(1):5-9．

［4］孔維清，徐健廣，周蔚，等．胸腰椎骨折手術(shù)治療中椎體內(nèi)植骨與非植骨病例2年隨訪療效比較［J］．脊柱外科雜志，2010，8(1):7-10．

［5］黃旗凱，李明，胡文，等．后路椎弓根釘置入復(fù)合納米人工骨植骨治療胸腰椎骨折［J］．中國組織工程研究，2012，16(35):6550-6554．