負壓封閉引流技術在肢體和腹部創(chuàng)傷中的應用

桑錫光，秦 濤

吸引創(chuàng)面封閉治療(suction wound closure therapy，SWCT)或者負壓創(chuàng)面治療(negative-pressure wound therapy，NPWT)，是指以一種組織相容性良好的人工材料(聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫)填塞在由于創(chuàng)傷引起的皮膚或軟組織缺損、感染及壞死后形成的創(chuàng)面，用特定的引流管置于泡沫中或吸盤吸附在泡沫表面，用生物半透膜將填塞的人工材料與正常皮膚緊密貼附封閉起來，引流管或吸盤與負壓源連接，在半透膜的保護下通過持續(xù)或間斷的負壓系統(tǒng)將創(chuàng)面與外界隔開，消除環(huán)境對創(chuàng)面的污染、吸除感染壞死創(chuàng)面的滲出物質(zhì)，促進傷口愈合的方法。20世紀80年代中期，美國的2位腹部外科醫(yī)生Chariker和Jeter用紗布包裹1根扁的引流管，將其放到傷口內(nèi)，然后用目前的類似貼膜的辦法封閉起來并與負壓泵連接而產(chǎn)生負壓，他們進行了一組患者的臨床觀察，得出的結(jié)論令人振奮“負壓封閉引流技術(vacuum drainage technique)是對腹部外傷后合并腸瘺治療的革命［1］”。1986年，俄羅斯科學文獻發(fā)表了一篇文章證實，負壓吸引與外科清創(chuàng)相結(jié)合，能顯著降低感染創(chuàng)面的細菌負荷，提高創(chuàng)面愈合速度［2］;1992年，德國馬爾姆大學Fleischmann博士在德國成功研制負壓封閉引流技術，在治療創(chuàng)面感染方面取得了成功，后被引入中國［3］。目前負壓封閉引流技術已被廣泛應用于各種創(chuàng)面的治療。

1 負壓封閉引流技術介紹與作用原理

1.1 概述 盡管負壓封閉引流技術已在國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)應用，但仍有不少地區(qū)的二甲或三乙醫(yī)院沒有這種產(chǎn)品或意識將該系統(tǒng)用于四肢創(chuàng)面或腹腔感染的預防與治療上，給臨床工作帶來相當大的被動局面，因此有必要介紹一下有關負壓封閉引流技術產(chǎn)品的相關信息，以供查閱或參考。

目前，國內(nèi)的負壓封閉引流技術基本上可以劃分為進口與國產(chǎn)兩大類產(chǎn)品:代表了美國市場上主打產(chǎn)品、以黑色聚氨酯泡沫材料和吸盤式負壓傳導的引流系統(tǒng)如KCI公司的負壓輔助愈合治療系統(tǒng)(vacuum assistance closure，VAC)和施樂輝公司的Renasys負壓治療系統(tǒng);以及以白色聚乙烯醇泡沫輔料為主的帶有吸管(改良后的還帶有沖洗管)的德國引進或仿制產(chǎn)品，如武漢的維斯第負壓引流護創(chuàng)材料(VSD)和威高的潔瑞負壓封閉引流套裝為代表的產(chǎn)品。

1.2 負壓封閉引流技術的作用原理 通過大量的動物實驗與臨床研究［4-6］，闡明了負壓封閉引流技術的主要作用機制:(1)負壓條件下可以給予局部組織以5%～20%牽張力，在這種牽張力下可以刺激細胞分裂，誘導細胞生長因子和新生血管的產(chǎn)生，因此有利于肉芽組織生長，類似于在Ilizarov外固定架牽引下的骨生長一樣;(2)這種引流技術可以吸除組織滲液，減輕組織水腫和創(chuàng)傷或炎癥誘導的炎性介質(zhì)，減緩過度炎癥反應，避免或減輕嚴重創(chuàng)傷導致的繼發(fā)壞死，這樣的反應在沒有負壓應用的情況下采用紗布敷料包扎在二次清創(chuàng)時會經(jīng)常見到［4］;(3)通過貼膜與正常皮膚緊密黏合產(chǎn)生封閉的環(huán)境，這種貼膜是一種半透膜，允許由內(nèi)向外的氣體交換，而不允許由外到內(nèi)的氣體交換，這就相當于將創(chuàng)面組織與外界污染的環(huán)境隔開，從而保證了創(chuàng)面組織與在手術室清創(chuàng)完后一樣的清潔程度，配合持續(xù)或間斷的負壓傳遞，非常有利于控制感染并隔絕在ICU環(huán)境下經(jīng)常產(chǎn)生的耐藥細菌傳播或植入引發(fā)的感染［7］。

2 負壓封閉引流技術在肢體創(chuàng)傷中的應用

2.1 下肢開放骨折中的應用 在21世紀的今天，開放骨折仍然是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，特別是對于開放的脛腓骨骨折在如何控制感染、修復創(chuàng)面方面仍需繼續(xù)努力，不斷提高治療效果。既往的研究表明，所有Gustilo-AndersonⅢ型開放骨折的感染率接近30%，而ⅢB型開放骨折感染率可達50%，這其中只有18%的感染是與受傷時的創(chuàng)面污染有關［8-9］，因此如何控制創(chuàng)面感染、給骨折固定創(chuàng)造良好的條件是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。幾十年來包括清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或合并使用抗生素骨水泥鏈珠等技術在不斷完善，嚴重開放骨折的感染率并未顯著降低，直到最近十年在負壓引力系統(tǒng)的幫助下，有作者合并使用骨水泥鏈珠才使得感染率顯著降低［8-11］。研究表明，嚴重的下肢開放骨折特別是脛骨骨折得益于負壓封閉引流技術(以VAC為代表)創(chuàng)面感染率和骨髓炎的發(fā)生率顯著降低，一項對照研究了69例包括嚴重污染的GustiloⅡ型和ⅢA型以及所有ⅢB/C的開放骨折清創(chuàng)后一期骨折固定的患者，使用VAC組只有5．4%(2/35)的延遲感染而無急性感染，而使用濕性輔料包扎組的有8%(2/25)的急性感染和20%(5/25)的延遲感染，有顯著的差異。因此負壓封閉引流技術在開放骨折中應用能顯著減少感染，特別是在目前中國的醫(yī)療環(huán)境下是一種歷史性的進步［12-13］。

對于開放骨折的創(chuàng)面修復或關閉時間，不同的作者觀點不一。最近的研究認為從傷后到創(chuàng)面覆蓋如游離皮瓣等，最好在3d左右進行，比7d以后修復的深部感染率、骨髓炎等顯著降低［11］。該作者得出的結(jié)論是VAC可以降低皮瓣移植前的創(chuàng)面感染，但并不允許將皮瓣轉(zhuǎn)移時間推遲到7d以后。該作者的做法是在復蘇和清創(chuàng)之后即行鋼板固定，隨機選用VAC或濕性輔料覆蓋傷口，因此他們的感染率較高，為18．1%(19/105)［11］。我們的做法是第1次清創(chuàng)時使用外固定架臨時固定骨折，4～5d后進行第2次清創(chuàng)，同時根據(jù)情況改用內(nèi)固定，創(chuàng)面在負壓保護下等待5～7d，然后再進行植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移(局部或游離)，雖然例數(shù)較少(＜40例，Gustilo-AndersonⅢB型或ⅢC型)，但是只有1例感染，經(jīng)2次清創(chuàng)愈合，未發(fā)生骨髓炎，效果滿意。

2.2 負壓封閉引流技術在環(huán)骨盆皮膚撕脫及會陰損傷中的應用 一些高能量暴力損傷，經(jīng)常導致嚴重的開放骨盆骨折，部分病人合并皮膚撕脫傷(Morel-Lavallee Lesion，MLL)，常伴發(fā)會陰撕裂和膀胱破裂，處理非常困難，相當棘手，特別是當骨盆骨折不穩(wěn)定翻身相當疼痛的情況下，背部有皮膚撕裂或剝脫甚至感染，需要翻身護理或換藥的時候更是如此。負壓封閉引流技術的應用部分解決了每天翻身護理的問題，更是給骨盆后環(huán)內(nèi)固定提供了良好的保護，對防止感染有極大的作用［14］。此種情況下應用負壓封閉引流技術最大的好處可歸結(jié)為:(1)環(huán)骨盆周圍的皮膚脫套傷無論是開放性還是閉合性，都是大面積的，往往涉及Faringer 3個區(qū)域［15］，不能一期做植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術，因此創(chuàng)面滲出是急需解決的難題。負壓封閉引流技術能為此提供良好的引流渠道，防止積液堆積及由此引發(fā)的感染。(2)此種損傷后感染率極高，傷后創(chuàng)面初次細菌培養(yǎng)陽性率可達46%［16］，在骶骨垂直移位骨折的一組19例報告中，5例合并MLL，其中2例感染，而負壓吸引正是解決此種難題的幫手［17］。(3)因為此部位的皮膚肌肉損傷面積大，一般的皮瓣不能覆蓋，而且此部位也沒有知名血管提供帶蒂移植的游離皮瓣的血管吻合，因此創(chuàng)面覆蓋往往是通過植皮來完成，因為骨盆傷后是平臥位，而傷口往往在腰骶部受壓部位，創(chuàng)面植皮后也需要經(jīng)常翻身，植皮皮片隨翻身而移動，成活率極低。通過負壓系統(tǒng)與創(chuàng)面緊密貼合，可保護植皮片免于移動而與創(chuàng)面緊密貼合，促進愈合，另一方面也免去了創(chuàng)面植皮后打包加壓帶來的更加不適。(4)對于此種嚴重骨盆骨折并伴有廣泛皮膚撕裂的患者，因為皮膚撕脫、尿外滲等各種原因前環(huán)固定不能實施，只能依靠后環(huán)固定骨盆或者后環(huán)嚴重的骨折脫位需要固定，但皮膚肌肉條件或合并感染(潛在感染)的風險不允許有內(nèi)固定的存在，負壓封閉引流技術可以起到抗感染和保護內(nèi)固定臨時覆蓋的作用。后兩點是我們的重要發(fā)現(xiàn)，是在臨床工作中摸索出來的成熟經(jīng)驗。

2.3 負壓封閉引流技術在肢體毀損傷中的應用肢體毀損傷是常見的損傷，其最佳處理方式還存在爭議，決策過程中需要多學科協(xié)作及系統(tǒng)考慮全身和肢體局部的因素，是創(chuàng)傷救治中的重大挑戰(zhàn)。保肢與截肢是控制大出血后首先面臨的問題，此時負壓封閉引流技術系統(tǒng)無論是在保肢后的創(chuàng)面覆蓋還是截肢后的殘端處理，都起到非常重要的作用。一般而言，創(chuàng)傷性截肢創(chuàng)面需要反復清創(chuàng)和臨時覆蓋，不應一期關閉。研究表明負壓系統(tǒng)有助于降低截肢平面、控制感染和減少壞死［8］。

3 負壓封閉引流技術在腹部創(chuàng)傷中的應用

腹部創(chuàng)傷合并骨折經(jīng)常是多發(fā)性的如骨盆骨折、下肢骨折或上肢骨折。腹部創(chuàng)傷是導致新鮮骨折變成陳舊骨折的元兇，相較于顱腦損傷合并骨折而言，腹部創(chuàng)傷更容易使骨折的處理時間一再延后，導致新鮮骨折變成陳舊骨折或畸形愈合或關節(jié)僵硬。因此在合并腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷中，需要腹部創(chuàng)科和創(chuàng)傷骨科協(xié)同作戰(zhàn)，共同討論，使腹部創(chuàng)傷的處理為骨折處理創(chuàng)造條件，而不應只關心腹部創(chuàng)傷的處理結(jié)果。腹部創(chuàng)傷中影響骨折處理最主要的問題是腹腔感染，感染是腸瘺的前提，因此如何處理胃腸破裂和腹腔感染就成了主要問題。自從1994年國內(nèi)引進VSD以后，主要應用于腹部損傷［3］，可惜的是這一技術沒有得到廣大腹部外科醫(yī)生的廣泛認同，一方面與在各地區(qū)龍頭作用的三甲醫(yī)院普外科醫(yī)生主要以腫瘤治療為主，沒有精力做創(chuàng)傷而使得教育推廣不夠;另一方面基層醫(yī)院對于這種多發(fā)傷沒有能力處理而不得不轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的ICU，因而失去了多學科協(xié)同有序的診療機會，因此負壓封閉引流技術技術在腹部創(chuàng)傷中的應用并不如意。從這個層面看，將多發(fā)傷納入到創(chuàng)傷外科或急診外科這兩個科室管理是可行的，至少對病人是有利的。從2006年開始的以威高潔瑞和武漢VSD為主的負壓封閉引流技術逐漸放大規(guī)模的應用過程中，創(chuàng)傷骨折醫(yī)生成為了主力軍。從對開放骨折減少感染效果顯著的方面來看，腹部損傷后，特別是空腔臟器破裂后的腹腔污染后再感染同樣也有顯著減少。感染是因腸瘺引起的，而腸瘺又使得感染遷延不愈，延誤了骨折的治療，使得病人失去了早期康復的機會，被腸瘺和感染耗盡了錢財甚或生命，而肢體成了殘疾。

處理方法可根據(jù)腹部傷情來決策，如合并腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可通過徹底清創(chuàng)后一期縫合或切除壞死腸段后再吻合腸管，在低位腔隙和隱窩如結(jié)腸旁溝和盆腔放置引流管;或用大網(wǎng)眼油紗包裹的帶吸管和薄層海綿的負壓管，腹膜腔暫不關閉，用大網(wǎng)膜或油紗覆蓋腸管表面后放置VSD或VAC臨時保護腹腔，這樣腹腔容積變大，對呼吸的影響變小，結(jié)合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜技術使患者在低創(chuàng)傷反應的狀態(tài)下度過危險期，5～7d后如果還不能關閉腹腔可以再清創(chuàng)一次，將腹部開放的傷口也同時縮小，等到三期關閉腹腔的同時骨折手術也可以一期或分期完成，20d左右進行骨折手術，這樣骨折處理的影響最小;沒有合并腹腔高壓或腹腔高壓不嚴重的，可以一期間斷縫合腹膜和肌肉層，放置負壓吸引于皮下，可有效吸除腹腔滲出液防止感染，5d左右二期閉合傷口。

以上列舉了負壓封閉引流技術的優(yōu)勢以及在諸多領域中的應用，還有一些如頭皮缺損、骨髓炎、糖尿病足等領域，負壓封閉引流技術也有良好的效果。國內(nèi)有關負壓封閉引流技術的報道還只是停留在臨床應用方面，仍有一些方面如不同性質(zhì)的感染、撕脫、面積不同的創(chuàng)面該用多大的負壓值以及不同負壓值對創(chuàng)面的時間依賴性影響等，有待于實驗和臨床的進一步研究與完善。

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