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    查爾森合并癥指數(shù)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

    2015-02-21 08:44:08邊士淇壽松濤趙靜靜
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2015年14期
    關(guān)鍵詞:合并癥病死率膿毒癥

    邊士淇,壽松濤,李 望,趙靜靜

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    查爾森合并癥指數(shù)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

    邊士淇,壽松濤,李 望,趙靜靜

    膿毒癥;查爾森合并癥指數(shù);急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ;預(yù)后;死亡

    邊士淇,壽松濤,李望,等.查爾森合并癥指數(shù)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(14):1637-1640.[www.chinagp.net]

    Bian SQ,Shou ST,Li W,et al.Appraisal value of charlson comorbidities index in the prognosis of septic patients[J].Chinese General Practice,2015,18(14):1637-1640.

    膿毒癥癥狀復(fù)雜,主要受遺傳、感染類型、治療時(shí)機(jī)、治療方法以及其他不確定因素的影響[1]。感染高發(fā)于酗酒者、營(yíng)養(yǎng)不良者、慢性肝腎或心血管疾病者,以及癌癥或糖尿病患者[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),癌癥患者中約有9%死于膿毒癥,而1/6的膿毒癥患者患有癌癥[4]。因此,有學(xué)者指出,膿毒癥合并癥增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    Charlson等[5]提出的查爾森合并癥指數(shù)(CCI)已被證明對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICUs)住院患者的1年生存率具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于住院危重患者病死率也有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[6-9]。與其他評(píng)分量表,如急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)及膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(Sepsis-related Organ Failure Assessment,SOFA)相比,CCI基本上可以單獨(dú)依靠病歷資料進(jìn)行評(píng)估,且計(jì)算快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉。然而CCI相較于其他疾病評(píng)分對(duì)危重患者結(jié)局預(yù)測(cè)的有效性和實(shí)用性目前僅得到了有限的數(shù)據(jù)支持[6-7,10],在膿毒癥患者中的研究也較少[11-12]。本研究分析了CCI對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值,并與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行比較。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2012年12月—2014年7月入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科病房,出院診斷為膿毒癥患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者出院診斷為膿毒癥;(2)年齡≥18歲;(3)患者病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)后的患者;(2)入院時(shí)間不滿24 h者。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[13]?;颊叩墓芾砑爸委熅凑障嚓P(guān)的指南標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[13-14]。

    1.3 觀察指標(biāo)及分組 收集患者的一般資料,包括性別、年齡、既往基礎(chǔ)疾病、28 d預(yù)后、出院時(shí)轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間等。按照患者28 d預(yù)后情況分為死亡組和存活組。根據(jù)APACHEⅡ量表收集患者入院24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值,計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分[15]。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況計(jì)算CCI評(píng)分[5],評(píng)分量表見(jiàn)表1。

    表1 CCI評(píng)分量表

    2 結(jié)果

    2.1 基本資料及臨床指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響 共204例患者納入研究:其中男125例(61.3%),女79例(38.7%);膿毒癥121例(59.3%),嚴(yán)重膿毒癥66例(32.4%),膿毒癥休克17例(8.3%);存活組132例(64.7%),死亡組72例(35.3%)。年齡(66.5±17.4)歲,APACHEⅡ評(píng)分(13.2±7.2)分,CCI評(píng)分(2.9±2.3)分。

    單因素分析結(jié)果顯示,年齡、APACHEⅡ評(píng)分、CCI評(píng)分、感染情況、充血性的心力衰竭、中/重度腎臟疾病及中/重度肝臟疾病對(duì)膿毒癥患者28 d預(yù)后有影響(P<0.05,見(jiàn)表2)。

    表2 膿毒癥患者28 d預(yù)后的單因素分析

    注:APACHEⅡ=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ,CCI=查爾森合并癥指數(shù);*為t值

    2.3 Logistic回歸分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,以預(yù)后(死亡/存活)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:APACHEⅡ評(píng)分和CCI評(píng)分是預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.01,見(jiàn)表4)。

    2.4 CCI評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線 繪制兩種評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者28 d預(yù)后的ROC曲線,CCI評(píng)分ROC曲線下面積為0.708〔95%CI(0.635,0.782),P<0.01〕,APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線下面積為0.816〔95%CI(0.758,0.874),P<0.01,見(jiàn)圖1〕,兩評(píng)分ROC曲線下面積間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.269,P<0.05)。

    表3 不同CCI評(píng)分膿毒癥患者28 d病死率〔n(%)〕

    Table 3 Comparison of 28 days mortality rate of septic patients with different CCI scores

    CCI評(píng)分(分)例數(shù)病死率CCI評(píng)分(分)例數(shù)病死率0253(12.0)684(4/8)1376(16.2)785(5/8)23310(30.3)840 34419(43.2)941(1/4)42610(38.5)1010 5136(46.2)1110

    表4 影響膿毒癥患者28 d預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

    Table 4 Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors for 28 days prognosis of septic patients

    臨床指標(biāo)bSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)年齡0.0050.0140.14010.7091.005(0.979,1.032)APACHEⅡ評(píng)分0.1700.03227.5761<0.0011.185(1.112,1.263)CCI評(píng)分0.2480.0937.06410.0081.281(1.067,1.538)嚴(yán)重膿毒癥-0.9630.8512.07110.1870.387(0.113,1.447)膿毒癥休克-1.0530.7212.13010.1440.349(0.085,1.132)充血性心力衰竭-0.3220.4990.41710.5190.725(0.272,1.927)中/重度腎臟疾病-0.4140.5820.50610.4770.661(0.211,2.069)中/重度肝臟疾病-0.8660.7221.43610.2310.421(0.102,1.734)常數(shù)-2.7131.2804.49610.0340.066

    圖1 CCI評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d預(yù)后的ROC曲線

    Figure 1 ROC curves of CCI and APACHEⅡ score for predicting 28 d prognosis of septic patients

    3 討論

    3.1 CCI評(píng)分 多項(xiàng)研究分析了膿毒癥患者的致死因素,并指出除了急性器官損害的定量數(shù)據(jù),基礎(chǔ)疾病情況也與其病死率相關(guān)[2,17-20]。因此,惡性腫瘤、肝硬化、充血性心力衰竭及HIV感染等,被認(rèn)為與不良結(jié)局有關(guān)[21],而感染本身的特點(diǎn)對(duì)預(yù)后的影響似乎不是很大[19,22-23]。Charlson等[5]提出了CCI評(píng)分系統(tǒng),提供了一個(gè)可靠的分層方法,其包括19種基礎(chǔ)疾病,按疾病權(quán)重計(jì)分,累加之和即為患者的基礎(chǔ)疾病評(píng)分。

    一些研究認(rèn)為,CCI評(píng)分對(duì)于腹膜透析[24]、不同類型惡性腫瘤[25-26]、感染性心內(nèi)膜炎[27]及金黃色葡萄球菌血癥患者[12]能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病死率。在與膿毒癥相關(guān)的研究中,有學(xué)者指出,合并癥是影響膿毒癥患者病死率及醫(yī)療資源利用的重要因素之一,通過(guò)CCI評(píng)分可以較好地預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示,死亡組與存活組CCI評(píng)分間有顯著差異,提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與CCI評(píng)分相關(guān)。趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)顯示,隨CCI評(píng)分升高(0~7分),病死率相應(yīng)增加;CCI評(píng)分在8~10分時(shí),與病死率相關(guān)性不明顯。其原因可能為8~10分段患者例數(shù)較少,造成誤差較大。Logistic回歸分析顯示:CCI評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均是預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨(dú)立因素。

    3.2 CCI評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較 APACHEⅡ是Knaus等[15]在APACHEⅠ基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂,于1985年提出的評(píng)分系統(tǒng),包括年齡評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分3部分,是目前應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分量表之一。本研究通過(guò)與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)CCI評(píng)分的預(yù)測(cè)效能遜于APACHEⅡ評(píng)分,這與既往研究結(jié)果一致[7,26,28]。但APACHEⅡ評(píng)分需要根據(jù)量表收集患者入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值進(jìn)行計(jì)算[15],高度依賴于臨床情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,項(xiàng)目較多且計(jì)算較為繁瑣。而CCI評(píng)分僅依據(jù)病史資料,計(jì)算簡(jiǎn)便。相較而言,CCI評(píng)分更為便捷。在患者臨床情況難以判斷、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)尚不完善時(shí),CCI評(píng)分可以發(fā)揮更顯著的優(yōu)勢(shì),為患者危險(xiǎn)度分層、治療策略的制定爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

    3.3 不足與展望 本研究還存在一些不足之處:(1)作為回顧性研究,納入病例數(shù)相對(duì)較少;(2)沒(méi)有對(duì)患者入院28 d后的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行記錄與分析;(3)在收集患者臨床資料過(guò)程中可能存在潛在的偏倚。

    鑒于其簡(jiǎn)便、快捷、高性價(jià)比等特點(diǎn),CCI評(píng)分有較大的應(yīng)用價(jià)值,尤其對(duì)于急診及新入院患者的病情評(píng)估。希望今后有多中心大樣本量的前瞻性隊(duì)列研究,進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論,并使CCI評(píng)分得到推廣。

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    (本文編輯:趙躍翠)

    Appraisal Value of Charlson Comorbidities Index in the Prognosis of Septic Patients

    BIANShi-qi,SHOUSong-tao,LIWang,etal.

    GeneralHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300052,China

    Sepsis;CCI;APACHEⅡ;Prognosis;Death

    300052天津市,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

    R 631

    A

    10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.009

    2014-11-20;

    2015-03-10)

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