社區(qū)參與式研究在人群癌癥篩查領(lǐng)域的應(yīng)用

丁 璐，王亞東，王貴齊，李 鵬，趙 君，劉 茉，楊文珍

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·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

社區(qū)參與式研究在人群癌癥篩查領(lǐng)域的應(yīng)用

丁 璐，王亞東，王貴齊，李 鵬，趙 君，劉 茉，楊文珍

癌癥是人類健康的頭號(hào)殺手，人群篩查是癌癥防控的基本手段。目前，癌癥篩查已被納入國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，政府會(huì)針對(duì)不同癌癥定期組織篩查。然而，在資金和技術(shù)得到保障的前提下，較低的人群篩查參與率逐漸成為影響癌癥篩查效能的主要因素。社區(qū)參與式研究(community-based participatory research，CBPR)以社區(qū)參與理論為基礎(chǔ)，可以有效地提高社區(qū)人群的癌癥篩查參與率。本研究總結(jié)了國內(nèi)外的人群癌癥篩查參與現(xiàn)狀和提高人群癌癥篩查參與率的研究現(xiàn)狀，詳細(xì)闡述了社區(qū)參與式研究及其在該領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為各類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)參與率的提高提供科學(xué)依據(jù)。

癌癥篩查；社區(qū)參與研究；應(yīng)用

丁璐，王亞東，王貴齊，等.社區(qū)參與式研究在人群癌癥篩查領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1225-1228.[www.chinagp.net]

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癌癥嚴(yán)重威脅著人類健康和社會(huì)發(fā)展。癌癥篩查是指采用適宜方法，從未表現(xiàn)出臨床癥狀的人群中發(fā)現(xiàn)早期癌和癌前病變患者，從而開展早診早治。癌癥篩查是癌癥防治的主要手段，已被世界各國廣泛應(yīng)用。我國政府也高度重視癌癥的防控工作，自2006年起，中央財(cái)政開始支持在部分省市開展以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的婦女“兩癌”篩查、城市“五癌”篩查等項(xiàng)目，覆蓋人群逐漸增加。同時(shí)，中國抗癌協(xié)會(huì)也制定了《中國癌癥篩查及早診早治指南》，以期為癌癥篩查提供技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。然而，在資金和技術(shù)得到保障的前提下，較低的人群篩查參與率逐漸成為影響癌癥篩查效能的主要因素[1-2]。

1 人群癌癥篩查的國內(nèi)外參與現(xiàn)狀

Hassan等[3]對(duì)美國、澳大利亞、英國及意大利等多個(gè)國家1999—2012年共14項(xiàng)大腸癌篩查參與率的研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)居民的參與率僅為33.3%。2000年，Linos等[4]總結(jié)了歐盟各國宮頸癌篩查情況，發(fā)現(xiàn)各國的篩查參與率差異性較大，在15個(gè)成員國中約有一半的國家篩查參與率<50%。2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)57個(gè)國家的宮頸癌篩查情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)居民的篩查總參與率為40%，發(fā)展中國家僅為19%[5]?？梢姡诎┌Y篩查相對(duì)較成熟的西方國家，其居民參與率并不高。綜合分析近年來我國各類癌癥篩查文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大規(guī)模人群篩查的參與率普遍較低：2007年，一項(xiàng)在杭州、上海及哈爾濱等地進(jìn)行的大規(guī)模大腸癌篩查，其居民參與率約為39.12%[6]；2007年，廣東省宮頸癌篩查的居民參與率僅為15.5%[7]；2008年，上海市宮頸癌篩查的居民參與率為38.0%[8]；2008年北京市宮頸癌和乳腺癌篩查的居民參與率分別為19.24%和26.74%[9]。腫瘤篩查的低依從性已嚴(yán)重影響到癌癥的防治效果，人群參與率亟待提高。

2 提高人群癌癥篩查參與率的研究現(xiàn)狀

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，居民癌癥篩查參與意愿和行為的影響因素主要包括兩方面：(1)需方(篩查人群)的因素，包括觀念、知識(shí)、恐懼及擔(dān)心篩查風(fēng)險(xiǎn)等主觀因素，以及缺乏保險(xiǎn)、沒時(shí)間等客觀因素，也有研究者將其定義為文化的、認(rèn)知的及財(cái)政的三方面因素。不同文化背景人群的癌癥篩查參與率存在差異，缺乏癌癥篩查參與意識(shí)是其主要原因[10-11]。(2)供方(篩查提供方)的因素，包括距離遠(yuǎn)、流程復(fù)雜及時(shí)間沖突等。提高癌癥篩查參與率需要從供、需兩方面來實(shí)施干預(yù)[12]。

為提高人群的癌癥篩查參與率，國內(nèi)外學(xué)者做了很多研究。包括：調(diào)查并分析各類癌癥篩查的參與率及其影響因素；發(fā)展知信行、健康信念模型等健康行為改變理論，探索提高人群癌癥篩查參與率的機(jī)制；開發(fā)以提高人群癌癥篩查參與率為目標(biāo)的干預(yù)措施(如媒體宣傳、醫(yī)生建議、電話服務(wù)、上門動(dòng)員及制定個(gè)性化干預(yù)方案)和技術(shù)方法(如宣傳品的編制、動(dòng)員技巧及信件提示)等。其中，知信行理論和健康信念模型被廣泛應(yīng)用于居民癌癥篩查參與意愿和行為的研究中，信念是影響居民癌癥篩查參與行為的最主要、最難改變的因素。獲取相關(guān)癌癥知識(shí)可以促進(jìn)居民癌癥篩查參與信念的轉(zhuǎn)變，社區(qū)文化背景可以影響居民的癌癥篩查參與信念和知識(shí)獲取，進(jìn)而影響其癌癥篩查參與率[13-14]。多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)生建議、定制式干預(yù)(如定制宣傳材料、一對(duì)一電話服務(wù)、會(huì)談及上門宣傳服務(wù))對(duì)提高人群癌癥篩查參與率有積極效果[15-16]。

3 社區(qū)參與式研究(community-based participatory research，CBPR)在人群癌癥篩查中的應(yīng)用

以往的研究全面分析了影響人群癌癥篩查參與意愿和行為的因素及其作用機(jī)制，開發(fā)出了多種提高人群癌癥篩查參與率的干預(yù)方法，為癌癥篩查干預(yù)方案的建立提供了理論依據(jù)和技術(shù)支撐。但這些研究的出發(fā)點(diǎn)基本上都是篩查對(duì)象的個(gè)體特征，忽略了居民間、居民與群體間的相互影響，因此很難適用于各種不同類型的社區(qū)，可重復(fù)性較差。1998年，Israel等[17]提出社區(qū)參與式研究及其應(yīng)用原則，它以社區(qū)參與理論為基礎(chǔ)，目標(biāo)是克服社區(qū)文化背景差異對(duì)干預(yù)效果的影響。在此后的十幾年間，該方法在一些西方發(fā)達(dá)國家中被廣泛應(yīng)用，但在發(fā)展中國家應(yīng)用較少[18]。公共衛(wèi)生是社區(qū)參與式研究的主要應(yīng)用領(lǐng)域，許多研究者將其應(yīng)用于提高人群癌癥篩查參與率方面[19]。

3.1 社區(qū)參與理論 社區(qū)參與理論認(rèn)為，一個(gè)群體所具有的共同特征越多、內(nèi)部聯(lián)系越大，該群體參與集體活動(dòng)的能力就越強(qiáng)[20]。社區(qū)居民在生活、心理及文化上有一定的相互關(guān)聯(lián)性，不同類型社區(qū)(城鄉(xiāng)、社會(huì)階層、民族、地域等)有不同的文化背景(風(fēng)俗習(xí)慣、社會(huì)關(guān)系、人群特征等)，而文化背景可以影響居民的參與行為。因此，干預(yù)措施難以在脫離社區(qū)文化背景的情況下充分發(fā)揮其作用。社區(qū)參與理論從不同方面對(duì)社區(qū)參與行為的決定因素和動(dòng)力機(jī)制進(jìn)行了解釋：結(jié)構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)居民間的社會(huì)關(guān)系；功利主義強(qiáng)調(diào)居民間的利益關(guān)系；建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)居民對(duì)客觀事實(shí)的反映；社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論針對(duì)居民個(gè)人間關(guān)系進(jìn)行分析；社會(huì)資本理論強(qiáng)調(diào)居民在社會(huì)關(guān)系中的存在價(jià)值；社會(huì)認(rèn)同理論認(rèn)為居民參與社區(qū)行動(dòng)是由于群體認(rèn)同，居民可能因?yàn)閷?duì)社區(qū)的認(rèn)同而參與更多的社區(qū)行動(dòng)[21]。多項(xiàng)針對(duì)社區(qū)服務(wù)、文化建設(shè)、政治民主及社區(qū)維權(quán)等問題的社區(qū)參與研究表明，個(gè)人因素(職業(yè)、教育、收入、年齡、性別、居住時(shí)間等)、社區(qū)認(rèn)同(追求共同利益、傳統(tǒng)文化、社區(qū)歸屬感等)、社會(huì)資本(鄰里關(guān)系、相互信任)、居民利益(經(jīng)濟(jì)利益、健康利益、情感滿足等)、社區(qū)管理體制及居民參與渠道等，是影響社區(qū)參與行為的主要因素[22]。因此，應(yīng)將“社區(qū)的決策角色”“社區(qū)行動(dòng)中公平受益”“社區(qū)對(duì)決策的貢獻(xiàn)”“社區(qū)不單有自愿貢獻(xiàn)，同時(shí)也要有控制權(quán)”等觀點(diǎn)引入社區(qū)行動(dòng)[23]?；谏鐓^(qū)參與理論的研究成果較豐富，但國內(nèi)少有將其應(yīng)用于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的報(bào)道。

3.2 社區(qū)參與式研究 社區(qū)參與式研究是一種合作式的研究方法[17]，要求研究者、社區(qū)管理者及社區(qū)代表等組成研究小組，共同參與社區(qū)行動(dòng)的目標(biāo)確定、方案設(shè)計(jì)、計(jì)劃實(shí)施、效果評(píng)價(jià)、成果共享及可持續(xù)機(jī)制建立等。該方法強(qiáng)調(diào)共同利益：(1)造福于社區(qū)，樹立參與者的主人翁意識(shí)；(2)強(qiáng)調(diào)合作，彼此經(jīng)驗(yàn)知識(shí)共享；(3)充分利用社區(qū)資源，包括社區(qū)物質(zhì)資源和社會(huì)資本；(4)強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)文化背景的理解，注重環(huán)境、文化、生態(tài)、風(fēng)俗、宗教、歷史及政治因素對(duì)人群健康行為的影響；(5)提出社區(qū)認(rèn)同觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮社區(qū)代表的示范和動(dòng)員能力。社區(qū)參與式研究是一個(gè)循環(huán)、重復(fù)、循序漸進(jìn)的過程，是一個(gè)相互學(xué)習(xí)、形成共識(shí)的過程，強(qiáng)調(diào)因地制宜，各社區(qū)應(yīng)制定符合自身文化背景的具體措施。社區(qū)參與式研究的基本運(yùn)作形式見圖1。

圖1 社區(qū)參與式研究(CBPR)的運(yùn)作形式圖

3.3 社區(qū)參與式研究在癌癥篩查領(lǐng)域的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀 自1998年起，社區(qū)參與式研究在美國環(huán)境保護(hù)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。美國疾病控制與預(yù)防中心和醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局均制定了專門的計(jì)劃支持社區(qū)參與式研究的方案。2002年，美國北卡羅來那大學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)實(shí)踐中心對(duì)美國和加拿大等國家的社區(qū)參與式研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)60項(xiàng)研究中有12項(xiàng)完成了項(xiàng)目評(píng)估。該12項(xiàng)研究中有4項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，5項(xiàng)為類試驗(yàn)研究，3項(xiàng)針對(duì)提高癌癥篩查參與率[24]。2013年，Weiner等[25]在研究了大量案例的基礎(chǔ)上，總結(jié)出社區(qū)參與式研究的3種模式：(1)單一主題合作模式，即大學(xué)與各類社區(qū)組織就某一課題進(jìn)行合作；(2)以目標(biāo)為基礎(chǔ)的社區(qū)組織合作模式，即大學(xué)與某一社區(qū)組織就具體研究目標(biāo)的合作；(3)廣泛的基層組織聯(lián)盟，即建立大學(xué)與社區(qū)的長期合作聯(lián)盟，可開展多課題合作。另外，部分大學(xué)制訂出了社區(qū)參與式研究培訓(xùn)大綱，并開設(shè)了相關(guān)培訓(xùn)課程。也有學(xué)者針對(duì)社區(qū)參與式研究論文發(fā)表中存在的問題，提出了社區(qū)參與式研究論文的撰寫指南[26]。

近年來，多項(xiàng)提高社區(qū)人群宮頸癌[27]、乳腺癌[28]及大腸癌[29]等篩查率的研究均證實(shí)了社區(qū)參與式研究的有效性。社區(qū)參與式研究強(qiáng)調(diào)社區(qū)成員對(duì)研究過程的參與，但除社區(qū)界定存在差異外，不同干預(yù)研究中的組織構(gòu)成和參與形式也不相同。美國大平原研究網(wǎng)絡(luò)(high plains research network，HPRN)組織定期采用社區(qū)參與式研究進(jìn)行社區(qū)相關(guān)課題研究：(1)2003年選取當(dāng)?shù)剞r(nóng)民、牧場(chǎng)主及小學(xué)教師等不同領(lǐng)域成員，成立了社區(qū)咨詢委員會(huì)(CAC)；(2)2006年在美國科羅拉多州農(nóng)村地區(qū)主導(dǎo)提高人群結(jié)腸癌篩查參與率的試驗(yàn)。CAC成員先進(jìn)行“大腸癌強(qiáng)化訓(xùn)練”，然后共同研討和設(shè)計(jì)干預(yù)通知、宣傳材料、實(shí)施策略及措施等。宣傳之后的調(diào)查結(jié)果顯示，宣傳的暴露率高達(dá)68%，且大大增加了居民的篩查參與意向[30]。2011年，美國一項(xiàng)提高婦女宮頸癌和乳腺癌篩查參與率的社區(qū)參與式研究，通過分階段對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查來了解婦女認(rèn)知，從而擬定干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)宣傳教育后居民的篩查參與意向得到很大提高[31]。2012年，Salimi等[32]對(duì)近10年的70項(xiàng)社區(qū)參與式研究結(jié)果進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其中56項(xiàng)干預(yù)性研究雖采用了不同的研究設(shè)計(jì)，但結(jié)果均顯示社區(qū)參與在改善社區(qū)居民健康的同時(shí)縮小了醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域性差異，表明了社區(qū)參與式研究在不同文化背景社區(qū)中的適宜性和有效性。

2004年，美國賓夕法尼亞大學(xué)聯(lián)合香港中文大學(xué)采用社區(qū)參與式研究方法在中國江蘇省金壇市開展了一項(xiàng)關(guān)于兒童健康促進(jìn)的研究，以探索社區(qū)參與式研究在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的適用性。該項(xiàng)目是我國首個(gè)實(shí)施社區(qū)參與式研究的研究[18]。2009年后，我國環(huán)境保護(hù)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的多位學(xué)者開始關(guān)注社區(qū)參與式研究及其適宜性，指出社區(qū)參與式研究可以消除文化隔閡、提高研究效率和效果，并提出了我國開展社區(qū)參與式研究的原則、策略、方法、程序及具體研究設(shè)想，但實(shí)際應(yīng)用研究報(bào)告還未給出。

4 討論

提高社區(qū)居民對(duì)公共衛(wèi)生活動(dòng)的參與率，是公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的持續(xù)性挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)均需要社區(qū)居民的理解和參與，單純依靠技術(shù)手段和行政方式往往效果不佳。中國幅員遼闊，城鄉(xiāng)、不同地域、不同民族間的文化背景和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，建立一種適合于各類社區(qū)的有效干預(yù)方式是不現(xiàn)實(shí)的。選擇適合社區(qū)自身特點(diǎn)的干預(yù)方法和措施，有利于動(dòng)員研究者和社區(qū)的人力資源、物力資源及社會(huì)資本。社區(qū)參與式研究以社區(qū)參與理論為基礎(chǔ)，可以消除文化隔閡、克服各種社會(huì)因素對(duì)居民參與意愿產(chǎn)生的影響。社區(qū)參與式研究在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，對(duì)其作用機(jī)制、應(yīng)用領(lǐng)域、遵循原則、適用條件及應(yīng)用效果等也進(jìn)行了較充分的研究，但其在我國社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中的適宜性和有效性如何，仍需進(jìn)一步研究。

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修回日期：2015-02-25)

(本文編輯：王鳳微)

Application of Community-based Participation Research in Population-based Cancer Screening

DINGLu,WANGYa-dong,WANGGui-qi,etal.

SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Cancer is the leading killer of human beings.Population-based screening is the basic means for cancer prevention and control.Cancer screening has been listed as a major public health project in China at present and relevant government departments regularly organizes screening for different cancers.However,under the premise of guaranteed fund and technology,the low participation rate of population-based screening has become the main factor influencing the efficiency of cancer screening.Based on the community participation theory,community-based participation research can effectively improve the participation rate of the community population-based cancer screening.In this study,we summarized the participation status of population-based cancer screening and its research status to improve the participation rate at home and abroad.We also elaborated the community-based participation research and its application status in this field,thus providing a scientific basis for improving the community participation of various kinds of public health service.

Cancer screening;Community-based participatory research;Application

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)——結(jié)腸癌早期預(yù)警及篩查規(guī)范研究(D121100004712001)

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(丁璐，王亞東，趙君，劉茉，楊文珍)；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科(王貴齊)；北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李鵬)

王亞東，100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院；

E-mail：yadong61@ccmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.031

2015-01-01；