極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率及其影響因素研究

李春杰，肖志輝

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·論著·

極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率及其影響因素研究

李春杰，肖志輝

目的 了解極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率，并探討其影響因素。方法 于2010年9月—2014年5月，在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科選取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒317例，記錄不同胎齡和不同出生體質(zhì)量患兒的BPD發(fā)生率和28 d內(nèi)死亡率。在存活時(shí)間≥28 d的患兒中，以并發(fā)BPD的46例患兒為BPD組；按1∶2的比例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，在未并發(fā)BPD的205例患兒中抽取92例患兒為對照組。比較并分析2組患兒的臨床資料，探討極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素。結(jié)果 (1)317例患兒的28 d內(nèi)死亡率為20.8%(66/317)。251例存活時(shí)間≥28 d患兒的BPD發(fā)生率為18.3%(46/251)；不同胎齡和出生體質(zhì)量患兒的BPD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)BPD組患兒小于胎齡兒、Apgar評分(5 min，<7分)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、產(chǎn)后肺表面活性物質(zhì)(PS)應(yīng)用、氣管插管、機(jī)械通氣(>7 d)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、新生兒貧血及輸血(>3次)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)多因素Logistic回歸分析顯示，機(jī)械通氣(>7 d)、VAP及輸血(>3次)對極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒并發(fā)BPD的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的BPD發(fā)生率較高，機(jī)械通氣(>7d)、VAP及輸血(>3次)是其影響因素。

支氣管肺發(fā)育不良；早產(chǎn)兒；極低體質(zhì)量兒；影響因素分析

李春杰，肖志輝.極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1165-1167,1171.[www.chinagp.net]

Li CJ,Xiao ZH.Incidence and risk factors of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight preterm infants[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1165-1167,1171.

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展，我國極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的存活率有所提高。產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用激素和產(chǎn)后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(PS)使新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的發(fā)生率明顯降低，但支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率卻隨存活率的升高而升高[1]。極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒生活能力較低，需要進(jìn)行復(fù)雜、冗長及昂貴的醫(yī)療管理，易并發(fā)NRDS、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血(IVH)及敗血癥等。BPD作為存活早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥之一[2]，確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，且臨床治療較難。目前，關(guān)于極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD影響因素的研究較少，本研究回顧性分析了317例極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的臨床資料，以了解極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生率，并探討其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科接受住院治療的317例極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒為研究對象。納入出生體質(zhì)量<1 500 g，且胎齡<37周的患兒；排除先天發(fā)育畸形的患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒：胎齡<37周，出生體質(zhì)量<1 500 g。(2)BPD：有呼吸道癥狀(慢性持續(xù)性或進(jìn)行性呼吸功能不全)、胸部X線片異常改變(兩肺廣泛顆粒狀影、肺野密度增加)、出生28 d仍需用氧(吸入氧濃度>21%，剔除因嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺疾病、原發(fā)性呼吸暫停導(dǎo)致者)[3]。(3)小于胎齡兒：出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10百分位以下。(4)NRDS：依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(毛玻璃樣改變，支氣管充氣征等)確診，采用動(dòng)脈血?dú)夥治龊兔}氧評估嚴(yán)重程度。(5)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)：機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，且超過48 h后出現(xiàn)新的持續(xù)性影像學(xué)征兆。以診斷當(dāng)日的痰培養(yǎng)檢測VAP相關(guān)微生物。(6)新生兒貧血：出生后4周內(nèi)血紅蛋白<145 g/L，出生后1～4個(gè)月血紅蛋白<90 g/L。(7)敗血癥：根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(血培養(yǎng)陽性、血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、C反應(yīng)蛋白升高)確診。

1.3 研究方法 于2010年9月—2014年5月，在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科收治入院的2 349例早產(chǎn)兒中，抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒317例，記錄其胎齡、出生體質(zhì)量、28 d內(nèi)死亡率及BPD發(fā)生率。在存活時(shí)間≥28 d的患兒中，以并發(fā)BPD的46例患兒為BPD組；按1∶2的比例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，在未并發(fā)BPD的205例患兒中抽取92例患兒為對照組。記錄2組患兒的一般資料，包括：(1)患兒出生前，產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及分娩期并發(fā)癥情況；(2)患兒的性別、Apgar評分、產(chǎn)前激素應(yīng)用、產(chǎn)后PS應(yīng)用、氣管插管、機(jī)械通氣、輸血及各種并發(fā)癥情況。

1.4 Apgar評分 是嬰兒出生后立即檢查身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)評估方法，包括：(1)皮膚顏色，評估新生兒肺部血氧交換的情況。全身皮膚呈粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分。(2)心搏速率，評估新生兒心臟跳動(dòng)強(qiáng)度和節(jié)律性。心搏有力且>100次/min為2分，心搏微弱且<100次/min為1分，聽不到心音為0分。(3)呼吸，評估新生兒神經(jīng)中樞和肺臟成熟度。呼吸規(guī)律為2分，呼吸節(jié)律不齊(如淺而不規(guī)則或急促費(fèi)力)為1分，沒有呼吸為0分。(4)肌張力及運(yùn)動(dòng)，評估新生兒中樞反射及肌肉強(qiáng)健度。肌張力正常為2分，肌張力異常為1分，肌張力松弛為0分。(5)反射，評估新生兒對外界刺激的反應(yīng)能力。對彈足底或其他刺激，大聲啼哭為2分，低聲抽泣或皺眉為1分，毫無反應(yīng)為0分。10分表示正常，<7分考慮為輕度窒息，<4分考慮為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素的探討采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的28 d內(nèi)死亡率和BPD發(fā)生率 (1)317例患兒的28 d內(nèi)死亡率為20.8%(66/317)，24 h內(nèi)、48 h內(nèi)、72 h內(nèi)及7 d內(nèi)死亡率分別為21.2%(14/66)、57.6%(38/66)、72.7%(48/66)及87.9%(58/66)。(2)患兒28 d內(nèi)死亡原因中極度早產(chǎn)、新生兒肺出血(NPH)、NRDS、重度窒息、IVH、敗血癥及NEC的比例分別為7.6%(5/66)、24.2%(16/66)、18.2%(12/66)、15.2%(10/66)、12.1%(8/66)、9.1%(6/66)及6.1%(4/66)。(3)251例存活時(shí)間≥28 d的患兒中，BPD的發(fā)生率為18.3%(46/251)。不同胎齡的患兒BPD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.20，P<0.05)；不同出生體質(zhì)量的患兒BPD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.68，P<0.05，見表1)。

2.2 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD影響因素的單因素分析 2組患兒小于胎齡兒、Apgar評分(5 min，<7分)、NRDS、產(chǎn)后應(yīng)用PS、氣管插管、機(jī)械通氣(>7 d)、VAP、新生兒貧血及輸血(>3次)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以發(fā)生BPD為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，機(jī)械通氣(>7 d)、VAP及輸血(>3次)對極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 不同胎齡、出生體質(zhì)量患兒的28 d內(nèi)死亡率和BDP發(fā)生率比較〔%(n/N)〕

Table 1 Mortality within 28 days and BPD incidence of infants with different gestational age and birth weight

因素例數(shù)28d內(nèi)死亡率BPD發(fā)生率胎齡(周) <283378.8(26/33)42.9(3/ 7) 28～3012919.4(25/129)33.7(35/104) 31～329810.2(10/98)6.8(6/88) 33～36578.8(5/57)3.8(2/52)出生體質(zhì)量(g) ≤10004070.0(28/40)58.3(7/12) 1001～12508221.9(18/82)37.5(24/64) 1251～149919510.3(20/195)8.6(15/175)

表2 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 2 Univariate analysis of risk factors for BPD incidence in very low birth weight infants

因素對照組(n=92)BPD組(n=46)χ2值P值男性53(57.6)26(56.5)0.020.90小于胎齡兒39(42.4)8(17.4)9.12<0.01Apgar評分(5min,<7分)41(44.5)34(73.9)11.01<0.01NRDS39(42.4)36(78.3)16.69<0.01產(chǎn)后應(yīng)用PS38(41.3)32(69.6)10.00<0.01氣管插管40(43.4)33(71.7)10.10<0.01機(jī)械通氣 >7d5(5.4)15(32.6)17.28<0.01 3～7d14(15.2)11(23.9)1.510.22 <3d13(14.1)8(17.4)0.250.62VAP7(7.6)27(58.7)42.21<0.01新生兒貧血61(66.3)40(87.0)7.260.01輸血(>3次)5(5.4)22(47.8)33.90<0.01剖宮產(chǎn)30(32.6)13(28.2)0.270.60胎膜早破25(27.2)14(30.4)0.160.69產(chǎn)前應(yīng)用激素26(28.2)12(26.1)0.070.79妊娠高血壓13(14.1)6(13.0)0.030.86敗血癥27(29.3)16(34.8)0.420.52

注：BPD=支氣管肺發(fā)育不良，NRDS=新生兒呼吸窘迫綜合征，PS=肺表面活性物質(zhì)，VAP=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

表3 極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic analysis of risk factors for BPD incidence in very low birth weight infants

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)機(jī)械通氣(>7d)1.060.2814.62<0.018.42(2.82,25.09)VAP1.420.2533.21<0.0117.26(6.55,45.46)輸血(>3次)1.380.2725.68<0.0115.95(5.46,46.55)

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展，發(fā)達(dá)國家極低體質(zhì)量兒的存活率從不到70%提高到了80%以上，超低體質(zhì)量兒的存活率從低于40%提高到了50%以上，極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒中約有20%在糾正胎齡36周時(shí)發(fā)生BPD[4]。更多近期研究表明，胎齡<28周的存活嬰兒在36周時(shí)的氧依賴性更高，為53.2%；出生體質(zhì)量<1 000 g的嬰兒在36周時(shí)的氧依賴程度為40%[5]。本研究結(jié)果顯示，317例極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的28 d內(nèi)死亡率為20.8%，存活患兒的BPD發(fā)生率為18.3%。BPD是胎齡<27周早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，出生體質(zhì)量>1 250 g或胎齡>30周的早產(chǎn)兒并發(fā)率較低[6]。本研究中，胎齡<28周的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為42.9%，胎齡為28～30周的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為33.7%，高于胎齡>30周早產(chǎn)兒的BPD發(fā)生率。有近期研究結(jié)果顯示，小于胎齡兒具有BPD高發(fā)性[7-8]，這與本研究結(jié)果不符?？赡茉?yàn)椋?1)本研究樣本量不足，容易產(chǎn)生誤差；(2)本研究中出生體質(zhì)量≤1 000 g的超低體質(zhì)量兒占28 d內(nèi)死亡患兒的大部分[9]。

早產(chǎn)是極早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的主要決定因素，與其肺發(fā)育不成熟有關(guān)。現(xiàn)在普遍認(rèn)為肺部炎性病變是BPD發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，肺部炎性病變干擾早產(chǎn)兒肺的正常發(fā)育，加重其肺組織損傷[10]。早產(chǎn)、宮內(nèi)或產(chǎn)后感染、VAP、肺部炎性病變、肺氧中毒及氧化損傷可能與BPD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[4]。產(chǎn)后因素，如機(jī)械通氣和氣道內(nèi)炎性因子水平升高，均是BPD發(fā)生的高危因素[11]。本研究結(jié)果表明，機(jī)械通氣(>7 d)、VAP及輸血(>3次)是極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素。機(jī)械通氣時(shí)間每增加1周，發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加11%，故減少氣管插管時(shí)間可能有助于預(yù)防VAP的發(fā)生，從而降低BPD的發(fā)生率[10]。以往研究表明，輸血次數(shù)也是發(fā)生BPD的危險(xiǎn)因素[12]，這與本研究結(jié)果相符。BPD 患兒大多為低胎齡兒和需要較長時(shí)間通氣支持的患兒，因較多的血液采樣而導(dǎo)致醫(yī)院性貧血。輸血可以使循環(huán)血量升高，肺血流量增加，自由鐵負(fù)荷增加，從而產(chǎn)生更多的有毒羥自由基，引發(fā)細(xì)胞和分子變化，肺組織永久性病變，最終導(dǎo)致BPD發(fā)生[12]。與以往研究結(jié)果不同，本研究中產(chǎn)前應(yīng)用激素和產(chǎn)后應(yīng)用PS對BPD的發(fā)生率無影響[12]?？赡茉?yàn)椋?1)本研究樣本量不足；(2)本研究為回顧性分析，有些臨床數(shù)據(jù)(如通氣參數(shù))未被完整記錄；(3)對BPD的定義不同，研究結(jié)果產(chǎn)生差異。

綜上所述，極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的BPD發(fā)生率較高，機(jī)械通氣(>7d)、VAP及輸血(>3次)是其影響因素。雖然本研究為回顧性分析，但仍能為極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的影響因素分析提出有意義的臨床依據(jù)，為關(guān)于BPD的進(jìn)一步研究提供有用信息。

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(本文編輯：王鳳微)

Incidence and Risk Factors of Bronchopulmonary Dysplasia in Very Low Birth Weight Preterm Infants

LIChun-jie,XIAOZhi-hui.

DepartmentofNeonatology,Children′sHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215000,China

Objective To investigate the incidence of bronchopulmonary dysplasia(BPD) in very low birth weight preterm infants and its risk factors.Methods We selected 317 very low birth weight preterm infants that accorded with inclusion and exclusion criteria from the Department of Neonatology of Children′s Hospital of Suzhou University between September,2010 and May,2014.We recorded BPD incidence and mortality within 28 days of included infants with different gestational age and birth weight.Among infants with survival time≥28 d,46 infants with BPD were assigned as BPD group;92 infants were randomly selected from the rest 205 infants without BPD as control group,with a ratio of 1∶2 between the two groups.Risk factors for BPD incidence in very low birth weight preterm infants were investigated.Results (1)For 317 included preterm infants,mortality within 28 days was 20.8%(66/317).The incidence of BPD in infants with survival time≥28 d was 18.3%(46/251).Difference in BPD incidence among infants of different gestational age and birth weight was significant(P<0.05).(2)Significant difference existed between BPD group and control group in number of infants with gestational age less than normal,Apgar score(5 min,<7),neonatal respiratory distress syndrome(NRDS),application of postnatal pulmonary surfactant(PS),endotracheal intubation,mechanical ventilation(>7 d),ventilator associated pneumonia(VAP) and neonatal anemia and blood transfusion(>3 times)(P<0.05).(3)Multivariable logistic regression analysis showed that mechanical ventilation(>7 d),VAP,neonatal anemia and blood transfusion(>3 times) had influence on BPD incidence of very low weight preterm infants(P<0.05).Conclusion Very low birth weight preterm infants have high incidence of BPD.Risk factors include mechanical ventilation(>7 d),VAP and blood transfusion(>3 times).

Bronchopulmonary dysplasia;Preterm infants;Very low birth weight;Root cause analysis

215000 江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科

肖志輝，215000 江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科；E-mail：xzh195678@sina.com

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.016

2015-01-01；

2015-03-01)