北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與思考

鄧宏艷，李一童

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與思考

鄧宏艷，李一童

目的 對(duì)海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，以期進(jìn)一步完善和優(yōu)化家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，并為其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供參考。方法 青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了10支新型全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，初步形成了以全科醫(yī)生為主導(dǎo)，以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為載體，以社區(qū)為單位，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站為工作平臺(tái)，以簽約居民健康管理為主要內(nèi)容的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。對(duì)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010—2014年家庭醫(yī)生式服務(wù)工作進(jìn)行回顧，并收集衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表、團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 截止到2014-12-31，建立并完善了家庭健康檔案11 782戶(hù)，居民個(gè)人健康檔案45 731份，并全部錄入醫(yī)生工作站系統(tǒng)；家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約8 254戶(hù)、31 942人。2011—2014年，高血壓和2型糖尿病患者的規(guī)范化管理人數(shù)、規(guī)范化管理率、血壓血糖控制人數(shù)及控制率呈提高趨勢(shì)。2010—2014年，中心診療人次、業(yè)務(wù)收入呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度較高。結(jié)論 青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式初見(jiàn)成效，是符合現(xiàn)有醫(yī)療資源的服務(wù)模式，但還存在著家庭醫(yī)生式服務(wù)沒(méi)有明確的規(guī)范、人力資源相對(duì)不足、信息化建設(shè)滯后等問(wèn)題亟待解決。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)；服務(wù)模式

鄧宏艷，李一童.北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1145-1149.[www.chinagp.net]

Deng HY,Li YT.Practice of and thought about family doctor service in Qinglongqiao community health center of Haidian District,Beijing[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1145-1149.

2006年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架[1]，2010年起北京、上海等城市提出了“家庭醫(yī)生服務(wù)”的概念。北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)是借鑒英國(guó)、澳大利亞、加拿大、古巴等國(guó)家較為成熟的家庭醫(yī)生服務(wù)模式結(jié)合我國(guó)實(shí)際而提出的一種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念[2]，它不同于國(guó)外的“家庭醫(yī)生”，而是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)[3]。海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年下半年開(kāi)始在轄區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳，2011年實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)，本文對(duì)該中心開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐情況進(jìn)行總結(jié)，并深入探索符合該社區(qū)特點(diǎn)的服務(wù)模式，以期進(jìn)一步完善和優(yōu)化家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，更好地完成轄區(qū)居民的健康管理。

1 中心的基本情況

青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2008年8月，中心業(yè)務(wù)用房2 500 m2，下設(shè)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。中心編制124人，現(xiàn)有職工121人，年齡20～52歲，平均36.7歲；男29人，女92人。其中衛(wèi)生技術(shù)人員99人，高級(jí)職稱(chēng)9人，中級(jí)職稱(chēng)35人，初級(jí)職稱(chēng)55人；本科以上學(xué)歷5人，本科學(xué)歷43人，專(zhuān)科學(xué)歷37人，中專(zhuān)學(xué)歷14人。青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一所成立時(shí)間短、以初、中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員為主體、人員年輕化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2 服務(wù)轄區(qū)的基本情況

青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著海淀區(qū)青龍橋、馬連洼兩個(gè)街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，共35個(gè)居委會(huì)，常住人口19.5萬(wàn)，戶(hù)籍人口10.4萬(wàn)，其中老年人口1.53萬(wàn)，轄區(qū)面積28.69平方公里，是海淀區(qū)惟一一所承擔(dān)兩個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的中心。青龍橋、馬連洼兩個(gè)街道均位于北五環(huán)外，為典型的北京城鄉(xiāng)結(jié)合部特點(diǎn)。流動(dòng)人口眾多，人戶(hù)分離現(xiàn)象嚴(yán)重；轄區(qū)內(nèi)有中央黨校、軍事科學(xué)院、國(guó)防大學(xué)、國(guó)際關(guān)系學(xué)院及國(guó)家安全部等涉密社區(qū)，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作難度較大。

3 家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的實(shí)踐

幾年來(lái)，為了能規(guī)范有序、因地制宜地推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)，我們不斷實(shí)踐、思考、調(diào)整，最終把家庭醫(yī)生式服務(wù)模式定位為以全科醫(yī)生為核心，以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為載體，依托中心內(nèi)部資源、社區(qū)資源和衛(wèi)生縱向資源的支撐，為簽約居民提供健康管理服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生有序結(jié)合，期望與簽約居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度，引導(dǎo)居民選擇在中心及下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)。

3.1 制定家庭醫(yī)生式服務(wù)方案 依據(jù)北京市衛(wèi)生局等八部門(mén)制定并下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見(jiàn)》(京衛(wèi)基層字[2010]25號(hào))和北京市衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)的《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》(京衛(wèi)基層字[2011]10號(hào))，青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2011年3月制定了工作方案，確定了以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)主動(dòng)服務(wù)為原則，明確了工作目標(biāo)、服務(wù)模式、工作內(nèi)容、崗位職責(zé)與分工、團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核內(nèi)容并全員培訓(xùn)。

3.2 組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì) 2011年青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面考慮人力資源現(xiàn)狀和轄區(qū)特點(diǎn)，將2009年組建的由醫(yī)護(hù)防三類(lèi)人員構(gòu)成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)改編為10支全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。中心全體衛(wèi)技人員在自愿報(bào)名的前提下編入團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)5～10人，服務(wù)2～4個(gè)社區(qū)，面向社區(qū)人群，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是具有探索意義的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[4]。由全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，每支團(tuán)隊(duì)配備1～2名全科醫(yī)生，1名中醫(yī)醫(yī)生，1～2名社區(qū)護(hù)士，1～2名防保人員，1名醫(yī)技人員，1名藥劑人員。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，醫(yī)護(hù)防三類(lèi)人員為骨干，其他專(zhuān)業(yè)人員承擔(dān)團(tuán)隊(duì)工作的支持和后勤保障任務(wù)。

3.3 營(yíng)造家庭醫(yī)生式服務(wù)的良好氛圍 在開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)之初，中心進(jìn)行了大量的宣傳工作，包括制作了全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示展板，將團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)成員姓名、崗位、團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式、家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)監(jiān)督電話(huà)等信息同時(shí)在中心門(mén)診大廳、下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及社區(qū)居委會(huì)宣傳欄公示；中心統(tǒng)一制作了家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳折頁(yè)、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系卡，向轄區(qū)居民發(fā)放；在社區(qū)懸掛家庭醫(yī)生式服務(wù)橫幅及利用各社區(qū)電子屏滾動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳內(nèi)容等，營(yíng)造家庭醫(yī)生式服務(wù)的良好氛圍，引導(dǎo)居民正確認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位[5]。

3.4 搭建“三站式”家庭醫(yī)生式服務(wù)工作平臺(tái) 基層醫(yī)療保健服務(wù)的落腳點(diǎn)是社區(qū)，以社區(qū)為范圍的衛(wèi)生服務(wù)能夠直接、方便、高效地解決多數(shù)人的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關(guān)鍵[6]?，F(xiàn)階段北京市醫(yī)療資源還不具備實(shí)施真正意義上的家庭醫(yī)生服務(wù)的條件，青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于服務(wù)轄區(qū)人口多、服務(wù)半徑大的特點(diǎn)，在中心及下設(shè)的5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輻射周邊居委會(huì)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的基礎(chǔ)上，在距離中心較遠(yuǎn)且未設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)與居委會(huì)共同建立了10個(gè)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站，團(tuán)隊(duì)成員每周一次在固定時(shí)間，在工作站以社區(qū)為單位“一對(duì)多”地主動(dòng)為簽約居民提供衛(wèi)生服務(wù)。開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、醫(yī)療咨詢(xún)、預(yù)約轉(zhuǎn)診、生活方式干預(yù)、慢性病管理、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)、計(jì)劃生育指導(dǎo)及心理咨詢(xún)等服務(wù)。設(shè)立的10個(gè)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站是中心為全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)搭建的工作平臺(tái)，經(jīng)過(guò)幾年的探索，通過(guò)中心、下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站三種平臺(tái)為轄區(qū)居民近距離地提供衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成了有特色的“三站式”家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。這種模式可以充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，是將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合的服務(wù)模式。

3.5 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作方式和內(nèi)容 在家庭醫(yī)生式服務(wù)的不斷推進(jìn)中，我們不斷調(diào)整團(tuán)隊(duì)的工作方式，打破了以往團(tuán)隊(duì)成員分散在科室工作、下社區(qū)服務(wù)時(shí)臨時(shí)抽調(diào)的模式。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作時(shí)間確定為3+1+1，全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士每周3 d在中心(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)開(kāi)展全科門(mén)診、臨床護(hù)理工作，1 d開(kāi)展慢性病管理工作，團(tuán)隊(duì)全體成員均需參加1 d的家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站工作，從制度上保障了深入社區(qū)開(kāi)展服務(wù)的時(shí)間。

3.5.1 1 d的慢性病管理工作時(shí)間，主要是社區(qū)護(hù)士和全科醫(yī)生配合完成轄區(qū)慢性病患者的規(guī)范化管理。納入慢性病管理的患者每年要接受4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)，對(duì)于定期在中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的患者，全科醫(yī)生在診療同時(shí)完成其慢性病隨訪(fǎng)并記錄，當(dāng)出現(xiàn)《國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定的需要兩周內(nèi)隨訪(fǎng)的情況時(shí)，全科醫(yī)生會(huì)為其預(yù)約在本團(tuán)隊(duì)慢性病管理時(shí)間再次隨訪(fǎng)。社區(qū)護(hù)士依據(jù)醫(yī)生工作站中慢性病管理模塊提示的近期需隨訪(fǎng)的患者名單，電話(huà)通知依從性差的患者在團(tuán)隊(duì)慢性病管理時(shí)間到中心全科門(mén)診或社區(qū)站接受隨訪(fǎng)，指導(dǎo)其在健康小屋完成自測(cè)并記錄，協(xié)助中醫(yī)醫(yī)生為慢性病患者完成中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容錄入，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。全科醫(yī)生在慢性病隨訪(fǎng)時(shí)給予患者個(gè)性化的健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素干預(yù)，為其制定飲食、運(yùn)動(dòng)方案，每年免費(fèi)為患者進(jìn)行1次健康體檢。

3.5.2 1 d的家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站工作，是將團(tuán)隊(duì)成員分成兩組，一組由公共衛(wèi)生人員和中醫(yī)醫(yī)生牽頭在工作站開(kāi)展以公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容為主的家庭醫(yī)生式服務(wù)；一組由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士為主體，主動(dòng)到社區(qū)中部分有上門(mén)服務(wù)需求的家庭中進(jìn)行訪(fǎng)視。在服務(wù)對(duì)象的選擇上借鑒長(zhǎng)寧模式強(qiáng)調(diào)“雪中送炭”和放大效應(yīng)[7]，優(yōu)先面向重病臥床的患者、高齡空巢老人、失獨(dú)老人、離休干部、殘疾老人等，為其上門(mén)進(jìn)行一對(duì)一的健康教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、防壓瘡指導(dǎo)、防跌倒教育及物理體檢、測(cè)量血糖等，并在告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)簽訂知情同意書(shū)的前提下謹(jǐn)慎開(kāi)展部分管路護(hù)理操作，如更換胃管、尿管等。

3.6 家庭醫(yī)生式服務(wù)的保障機(jī)制

3.6.1 實(shí)施全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核 為了保障家庭醫(yī)生式服務(wù)的穩(wěn)步推進(jìn)，中心自2012年推行全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核，與科室績(jī)效考核平行運(yùn)行，中心每名工作人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)由科室獎(jiǎng)金和團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)金兩部分構(gòu)成。團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)整體，將醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和社區(qū)居民滿(mǎn)意率納入團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案，團(tuán)隊(duì)實(shí)行二級(jí)考核模式[8]，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，調(diào)動(dòng)員工參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的積極性，不斷提升家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作質(zhì)量和服務(wù)效率。

3.6.2 返聘醫(yī)學(xué)專(zhuān)家并加入?yún)^(qū)域醫(yī)療共同體 中心自2011年加大返聘專(zhuān)家力度，共返聘中醫(yī)專(zhuān)家5名，內(nèi)分泌專(zhuān)家1名，老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家1名；與海淀醫(yī)院建立了對(duì)口支援關(guān)系，每周均有眼科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及心內(nèi)科專(zhuān)家在中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出診。返聘及對(duì)口支援專(zhuān)家與中心年輕醫(yī)生結(jié)對(duì)，一對(duì)一臨床帶教。于2012年先后加入了北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院的醫(yī)療共同體，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會(huì)診，并選派中級(jí)以上職稱(chēng)人員參加二、三級(jí)醫(yī)院的主任查房。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)特別是全科醫(yī)生的臨床技能得到了提升，為深入開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作提供了專(zhuān)業(yè)支撐。

4 家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作成效

4.1 建立完善健康檔案，簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)充分利用門(mén)診診療和下社區(qū)開(kāi)展工作的時(shí)間建立并完善居民健康檔案，并與有意愿的居民簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議，截止到2014-12-31建立并完善了家庭健康檔案11 782 戶(hù)，居民個(gè)人健康檔案45 731份，并全部錄入醫(yī)生工作站系統(tǒng)。家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約8 254戶(hù)、31 942人。

4.2 簽約居民慢性病規(guī)范化管理情況改善 隨著社會(huì)的發(fā)展，慢性病已成為社區(qū)居民的首要健康危害。自2011年起青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依據(jù)《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》《海淀區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)規(guī)范化服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作細(xì)則》的文件要求，以規(guī)范化慢性病管理為切入點(diǎn)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)。中心要求每支全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理高血壓患者不少于100名，2型糖尿病患者不少于50名，并逐月遞增。為納入管理的慢性病患者每年進(jìn)行1次全面健康檢查，4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)和血壓、血糖及生化指標(biāo)的檢測(cè)，及時(shí)了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進(jìn)行規(guī)范用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)和生活方式指導(dǎo)；同時(shí)積極開(kāi)展形式多樣的患者健康教育，組建患者俱樂(lè)部及自我管理小組，推廣同伴教育。2011—2014年，高血壓和2型糖尿病患者的規(guī)范化管理人數(shù)、規(guī)范化管理率、血壓血糖控制人數(shù)及控制率呈提高趨勢(shì)，見(jiàn)表1、2。

4.3 老年人健康管理情況改善 目前老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，老年人群是醫(yī)療保健服務(wù)需求量最高的群體[9]，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)把老年人健康管理作為重點(diǎn)工作，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》每年為符合條件的老年人進(jìn)行1次免費(fèi)體檢、健康評(píng)估，每半年隨訪(fǎng)1次。2013年中心在自愿的前提下為3 764名老年人進(jìn)行了免費(fèi)體檢、健康評(píng)估，通過(guò)免費(fèi)體檢新診斷高血壓患者43名，2型糖尿病患者21名，老年人健康隨訪(fǎng)8 328人次，并將隨訪(fǎng)結(jié)果記入健康檔案。2014年為1 860名老年人進(jìn)行了免費(fèi)體檢，新診斷高血壓患者32名，2型糖尿病患者36名，新診斷患者全部納入慢性病規(guī)范化管理。

4.4 基本醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升 隨著家庭醫(yī)生式服務(wù)工作深入開(kāi)展，效果逐步顯現(xiàn)，社區(qū)居民在有健康需求時(shí)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的意愿明顯加強(qiáng)。2010—2014年中心診療人次、業(yè)務(wù)收入呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

表1 2011—2014年高血壓患者管理情況

表2 2011—2014年2型糖尿病患者管理情況

Table 2 Management of patients with type 2 diabetes mellitus from 2011 to 2014

時(shí)間管理人數(shù)規(guī)范化管理人數(shù)規(guī)范化管理率(%)血糖控制人數(shù)血糖控制率(%)2011年1235 76962.26 46260.082012年1557113572.90 82472.602013年2573233490.71175575.192014年2815249788.70191276.57

表3 2010—2014年基本醫(yī)療服務(wù)情況

4.5 簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度較高 2013年10月，中心績(jī)效考核科隨機(jī)抽取了200名簽約并接受過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，其中接受調(diào)查的居民有196人。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度情況如下：全科診療74.0%(145/196)，中醫(yī)康復(fù)82.7%(162/196)，社區(qū)護(hù)理服務(wù)72.4%(142/196)，家庭醫(yī)生式服務(wù)88.3%(173/196)。

5 討論

家庭醫(yī)生式服務(wù)是發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措，也是提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力的重要方式。青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式已呈現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，但也存在著不足。

5.1 家庭醫(yī)生式服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

5.1.1 簽約居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度大幅度提升 通過(guò)簽約，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居民建立了相對(duì)穩(wěn)定的契約式服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康管理，提高了居民對(duì)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的信任度，簽約居民更多地選擇在中心及下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，次均診療費(fèi)用、單張?zhí)幏街?、藥占比等指?biāo)均控制較好。2014年中心診療人次提升至30萬(wàn)人次，簽約居民人均年接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)近10次，中心較好地承擔(dān)起“守門(mén)人”責(zé)任，為分級(jí)就診、社區(qū)首診做好準(zhǔn)備。

5.1.2 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)效能不斷提升 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)以老年人、慢性病患者健康管理為切入點(diǎn)，在全面落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的同時(shí)，不斷拓展基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率達(dá)到較好水平。新型的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)打破了傳統(tǒng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)中各專(zhuān)業(yè)科室的分界，在家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中醫(yī)、護(hù)、防、技不同專(zhuān)業(yè)、不同崗位人員分工合作，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)互補(bǔ)，形成團(tuán)隊(duì)合力，服務(wù)效能得到了大幅度提升。

5.1.3 簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度較高 居民對(duì)全科診療、中醫(yī)康復(fù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)、家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿(mǎn)意度分別達(dá)到74.0%、82.7%、72.4%、88.3%。自開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)以來(lái)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)收到來(lái)自居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和社區(qū)居民的表?yè)P(yáng)信45封、錦旗8面，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度較高，家庭醫(yī)生式服務(wù)的社會(huì)認(rèn)知度逐步提高。

5.2 家庭醫(yī)生式服務(wù)的不足

5.2.1 家庭醫(yī)生式服務(wù)沒(méi)有明確的規(guī)范 家庭醫(yī)生式服務(wù)是“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸，同時(shí)也是全面落實(shí)全科醫(yī)生制度的一個(gè)過(guò)渡模式，而個(gè)性化、以居民健康需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式將是發(fā)展的方向。青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然經(jīng)過(guò)幾年的艱苦探索，但因家庭醫(yī)生式服務(wù)特別是居民呼聲較高的上門(mén)醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有明確的規(guī)范可依，主管部門(mén)的指導(dǎo)性文件也相對(duì)滯后，制約了工作的開(kāi)展。

5.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源不足，團(tuán)隊(duì)成員專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)不平衡 按照北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)手冊(cè)規(guī)定的每個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)2～3個(gè)社區(qū)、800戶(hù)計(jì)算，人員缺口非常大，加之青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)模式對(duì)團(tuán)隊(duì)人員投入時(shí)間要求較高，更凸顯了人力資源不足。將全部衛(wèi)生專(zhuān)技人員納入團(tuán)隊(duì)，雖然增加了人員編制，但團(tuán)隊(duì)成員專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)不平衡，其他成員不能很好地分擔(dān)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、全科醫(yī)生的工作重?fù)?dān)。

5.2.3 信息化建設(shè)不到位，不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通 目前中心加入了北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院醫(yī)療共同體，實(shí)現(xiàn)了預(yù)約掛號(hào)和雙向轉(zhuǎn)診的功能，但沒(méi)有信息系統(tǒng)支撐，不能相互及時(shí)獲得患者的診療情況，制約了雙向轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展。中心和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站雖然均使用北京市統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，但并未實(shí)現(xiàn)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的互聯(lián)互通。另外全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)工作站及居民家中開(kāi)展的健康管理工作均需回到中心和站再補(bǔ)錄入信息系統(tǒng)，低效率的重復(fù)工作影響了團(tuán)隊(duì)下社區(qū)的積極性。

5.3 家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的建議和對(duì)策

5.3.1 建立健全相關(guān)配套政策和工作規(guī)范 在家庭醫(yī)生式服務(wù)不斷推進(jìn)過(guò)程中，各項(xiàng)配套政策和相關(guān)工作規(guī)范的滯后日益凸顯，呼吁衛(wèi)生主管部門(mén)盡快出臺(tái)相關(guān)服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、激勵(lì)機(jī)制、人才引進(jìn)與培養(yǎng)等配套政策和工作規(guī)范，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的深入開(kāi)展提供依據(jù)和保障。

5.3.2 全面提升全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的理論水平和專(zhuān)業(yè)技能 現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源特別是高水平的全科醫(yī)生缺口很大，加之簽約居民的衛(wèi)生需求日益增加，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)能力提出了前所未有的挑戰(zhàn)。在加強(qiáng)人才引進(jìn)的同時(shí)，更應(yīng)著力現(xiàn)有全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)全員理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)。積極利用區(qū)域醫(yī)療共同體的輻射和帶動(dòng)作用，通過(guò)專(zhuān)家下社區(qū)出診、臨床帶教、專(zhuān)題培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診及觀(guān)摩二三級(jí)醫(yī)院的主任查房等形式，全面提升全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力。

5.3.3 建立實(shí)用共享的衛(wèi)生信息系統(tǒng) 現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生信息化水平與家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)際工作需求差距較大，盡快建立北京市乃至全國(guó)范圍內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的衛(wèi)生信息系統(tǒng)已迫在眉睫。通過(guò)信息系統(tǒng)采集、儲(chǔ)存、整合、共享衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，將有助于提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診。在信息化平臺(tái)建設(shè)的同時(shí)為全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備移動(dòng)終端設(shè)備，支撐家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)踐中不斷探索的以全科醫(yī)生為主導(dǎo)，以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為載體，以社區(qū)為單位，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-家庭醫(yī)生式服務(wù)工作站為工作平臺(tái)，以簽約居民健康管理為主要內(nèi)容的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，充分利用了本社區(qū)有限的醫(yī)療資源，更好地服務(wù)于社區(qū)居民，展現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性[3]。

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(本文編輯：閆行敏)

Practice of and Thought About Family Doctor Service in Qinglongqiao Community Health Center of Haidian District,Beijing

DENGHong-yan,LIYi-tong.

QinglongqiaoCommunityHealthServiceCenter,HaidianDistrict,Beijing100091,China

Objective To summarize the practice of family doctor service in Qinglongqiao community health center of Haidian District in order to further improve and optimize the family doctor service model,and provide a reference for other community health service settings.Methods Qinglongqiao community health service center set up 10 new-type general practice service teams.It applied a model which takes general practitioners as the leading force,community as a unit,community health center - community health station - family doctor service station as the working platform and the health management of contracted residents as main service content.A review was made about the family doctor service of Qinglongqiao community health center from 2010 to 2014,and reports of health statistics and data of team performance evaluation were collected and analyzed.Results By December 31,2014,health records of 11 782 families and 45 731 people were set up and registered into the system of family doctor service station;the number of contracted families and people reached 8 254 and 31 942.From 2011 to 2014,the number of patients with hypertension and type-2 diabetes mellitus under standardized management,the rate of standardized management,the number of patients with effective BP control and the rate of effective BP control kept an increasing trend.From 2010 to 2014,the number of clinic visits and revenue showed a continual growth.Contracted residents hold high satisfaction degree about the community health service.Conclusion The family doctor service model of Qinglongqiao community health center has showed initial success,and it accords with current status of medical resources.However,issues like the lack of clear regulations,the inadequacy of human resource,and the lag of information construction are urgent to be solved.

Family doctor service;General practice service team;Service model

100091 北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

鄧宏艷，100091 北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：13693179319@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011

2014-11-10；

2015-02-27)