社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本研究

鄭 重，夏挺松，侯萬里，程錦泉，姚克勤，陳皞璘，趙志廣，盧祖洵

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本研究

鄭 重，夏挺松，侯萬里，程錦泉，姚克勤，陳皞璘，趙志廣，盧祖洵

目的 測(cè)算獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本。方法 通過文獻(xiàn)研究和專題討論建立備選指標(biāo)庫(kù)，再通過兩輪德爾菲法專家咨詢，確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；然后隨機(jī)抽取60家社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定基本公共衛(wèi)生每一項(xiàng)具體服務(wù)內(nèi)容的工作時(shí)間、工作強(qiáng)度和2013年服務(wù)量等。結(jié)果 60家社康中心2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間為854 202.9 h，使用工作強(qiáng)度調(diào)整后為856 141.9 h。按照調(diào)查社康中心、全市社康中心、基層專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員收入標(biāo)準(zhǔn)和專家建議人力成本價(jià)格，換算得到人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本分別為67.5元/(人·年)、68.3元/(人·年)、76.4元/(人·年)和87.5元/(人·年)。結(jié)論 完成2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均成本至少67.5元/(人·年)，遠(yuǎn)高于當(dāng)前投入的40元/(人·年)。服務(wù)對(duì)象單位成本可作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核依據(jù)。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；成本及成本分析

鄭重，夏挺松，侯萬里，等.社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1129-1131.[www.chinagp.net]

Zheng Z,Xia TS,Hou WL,et al.Cost of basic public health service in community[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1129-1131.

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是新醫(yī)改的核心目標(biāo)之一。各級(jí)政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入機(jī)制和與此相關(guān)的績(jī)效管理機(jī)制成為制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵問題[1]。2013年深圳市出臺(tái)方案提出“以事定費(fèi)”“購(gòu)買服務(wù)”，即政府明確服務(wù)事項(xiàng)，并通過購(gòu)買服務(wù)的方式投入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、任務(wù)目標(biāo)及相關(guān)規(guī)范在快速變化和完善中，早期的研究結(jié)果無法充分和科學(xué)地體現(xiàn)當(dāng)前社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本。全國(guó)各地根據(jù)其成本測(cè)算的結(jié)果出臺(tái)了很多補(bǔ)償或購(gòu)買服務(wù)的政策，但存在各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入數(shù)額存在較大差別，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)費(fèi)投入測(cè)算思路不一，缺乏科學(xué)方法；經(jīng)費(fèi)分配與績(jī)效管理缺乏具體量化考核依據(jù)等不足[2]。本研究試圖結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，研究基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人均成本和單位成本，為政府投入經(jīng)費(fèi)和社區(qū)績(jī)效考核提供參考和依據(jù)。

1 研究方法

首先通過文獻(xiàn)研究和專題討論提出能夠反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際工作情況的客觀指標(biāo)，然后進(jìn)行兩輪德爾菲法專家咨詢，確定了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。采取分層隨機(jī)抽樣方法，在全市609家社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)中抽取60家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，測(cè)算每一項(xiàng)服務(wù)工作時(shí)間及工作強(qiáng)度[3]，計(jì)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作量及各類成本。具體研究原理及方法見本期程錦泉等的《社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本研究概述》。

2 結(jié)果

2.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)間 60家社康中心2013年度社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)間為854 202.9 h。為體現(xiàn)項(xiàng)目人力成本中不同項(xiàng)目工作強(qiáng)度的差別，需要用工作強(qiáng)度調(diào)整系數(shù)對(duì)各項(xiàng)目的實(shí)際工作時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整時(shí)間=工作時(shí)間×(工作強(qiáng)度得分/工作強(qiáng)度平均分)。調(diào)整后技術(shù)性較強(qiáng)、壓力或風(fēng)險(xiǎn)較大的項(xiàng)目工作時(shí)間增多，但調(diào)整前后總的工作時(shí)間變化不大，調(diào)整后工作時(shí)間為856 141.9 h。見表1。

表1 2013年深圳市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整前后的工作時(shí)間

Table 1 Comparison of work time of basic public health service in community of Shenzhen in 2013 before and after adjustment

服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容工作步驟工作時(shí)間(h)實(shí)測(cè)時(shí)間 調(diào)整時(shí)間1建立居民健康檔案26130262.9110041.02健康教育154342057.439049.13預(yù)防接種1449210396.8221663.24兒童健康管理155883918.278646.95孕產(chǎn)婦健康管理134382194.294286.96老年人健康管理62080397.582519.67慢性病患者健康管理1854170444.3174664.78重性精神疾病患者管理103016187.917945.89傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理144429356.128031.010社區(qū)康復(fù)服務(wù)5188987.69293.7合計(jì)112365854202.9856141.9

2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本 基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本包括人力成本、試劑耗材成本和運(yùn)營(yíng)管理成本。

2.2.1 人力成本 人力成本是最關(guān)鍵并可變的指標(biāo)，是確定購(gòu)買單位工作時(shí)間的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員一年法定工作時(shí)間為2 004 h，按不同年收入標(biāo)準(zhǔn)可計(jì)算出每個(gè)小時(shí)的人力成本價(jià)格。本研究提出4種人力成本價(jià)格，供決策部門參考：(1)調(diào)查的60家社康中心在編人員的平均收入：60家社康中心2013年在編人員的平均收入為15.1萬元/年，人力成本價(jià)格為75.3元/h。(2)全市所有社康中心在編人員的平均收入：2013年深圳市609家社康中心在編人員的平均收入為15.3萬元/年，人力成本價(jià)格為76.3元/h。(3)基層公益一類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員的平均收入：公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬公益一類事業(yè)單位，其經(jīng)費(fèi)由財(cái)政予以全額保障。社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)同樣具有公益性質(zhì)，故可作為參考。2013年深圳市基層公益一類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員的平均收入為17.3萬元，人力成本價(jià)格為86.3元/h。(4)專家建議“以事定費(fèi)”購(gòu)買服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：綜合考慮深圳市當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)含量、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均收入水平等因素，并參照香港大學(xué)深圳醫(yī)院。專家建議當(dāng)前人力成本價(jià)格定為100元/h較為適宜(20.0萬元/年)。

本研究按照人力成本價(jià)格為75.3元/h，計(jì)算得出60家社康中心2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力成本為6 446.7萬元。

2.2.2 試劑耗材成本 按照各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際消耗情況計(jì)算試劑耗材成本，計(jì)算得出調(diào)查的60家社康中心2013年提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)需由政府財(cái)政撥款的試劑耗材成本共計(jì)37.2萬元(試劑耗材成本總額為1 852.4萬元，其中1 815.2萬元為居民自費(fèi))。

2.2.3 運(yùn)營(yíng)管理成本 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集60家社康中心2013年的財(cái)務(wù)收支數(shù)據(jù)，核算得出2013年的運(yùn)營(yíng)管理成本共計(jì)2 889.3萬元。按照60家社康中心2013年基本醫(yī)療時(shí)間(77.6%)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間(22.4%)對(duì)運(yùn)營(yíng)管理成本進(jìn)行分?jǐn)?，?jì)算得出60家樣本社康中心2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)營(yíng)成本為648.3萬元。

以上三項(xiàng)成本合計(jì)總成本7 132.2萬元。60家社康中心服務(wù)人口為105.7萬人，計(jì)算人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本為67.5元/(人·年)。按照其他收入標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算步驟，結(jié)果見表2。

2.3 不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象的單位成本 基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象單位成本指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向某類服務(wù)對(duì)象提供一單位的基本公共衛(wèi)生服務(wù)(如接種疫苗1人次，或是規(guī)范管理1名兒童1年)所耗費(fèi)的總成本，包括人力成本、試劑耗材成本和運(yùn)營(yíng)管理成本，計(jì)算公式為“某服務(wù)項(xiàng)目1年中耗費(fèi)的成本/對(duì)應(yīng)的服務(wù)對(duì)象人數(shù)”。不同服務(wù)對(duì)象的單位成本見表3。

3 討論

2009年衛(wèi)生部頒布《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》提出“現(xiàn)階段，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健等”，要求免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供。社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，政府應(yīng)當(dāng)按一定人口費(fèi)用比例予以全額補(bǔ)償。

表3 深圳市2013年不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象不同人力成本價(jià)格的單位成本

表2 深圳市2013年社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不同人力成本價(jià)格的服務(wù)成本構(gòu)成

Table 2 Cost composition of basic public health service in community of Shenzhen in 2013 under different human resource price

參考標(biāo)準(zhǔn)人力成本價(jià)格(元/h)人力成本(萬元)試劑耗材成本(萬元)運(yùn)營(yíng)管理成本(萬元)總成本(萬元)人均成本〔元/(人·年)〕調(diào)查社康中心 75.3 6446.737.2648.37132.267.5全市社康中心 76.3 6532.437.2648.37217.968.3基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 86.3 7388.537.2648.38074.076.4專家建議100.08561.437.2648.39246.987.5

社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不到位的原因之一是經(jīng)費(fèi)保障不足[4]。本研究測(cè)算得出落實(shí)2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需的人均成本至少應(yīng)達(dá)到67.5元/(人·年)，遠(yuǎn)高于當(dāng)前深圳市40元/(人·年)的實(shí)際投入。經(jīng)費(fèi)投入不足是制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的根本問題，政府對(duì)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入尚有待加大。當(dāng)前的主要問題是對(duì)完成各項(xiàng)服務(wù)所需的人力成本補(bǔ)貼不足?；竟残l(wèi)生服務(wù)的人力成本占90%以上，導(dǎo)致各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)難以落實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，勞務(wù)報(bào)酬低、工作壓力大是導(dǎo)致社區(qū)公共衛(wèi)生人員“留不住，招不進(jìn)”和流動(dòng)性大的重要因素，直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展[5]。

本研究與許多學(xué)者研究得出的人均基本公衛(wèi)生服務(wù)成本有較大差異[6]。本研究得出的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)偏高，主要原因是深圳經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人力成本高，社康正式在編人員年均收入超過15萬元，合同聘用人員年均收入約8萬元。內(nèi)地省份研究結(jié)果與當(dāng)?shù)厝司杖氡容^吻合。

本研究同時(shí)得到不同人力成本價(jià)格下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)單位成本，此研究結(jié)果一方面可作為社康工作人員績(jī)效考核依據(jù)，可根據(jù)服務(wù)對(duì)象數(shù)量、單位人力成本以及服務(wù)質(zhì)量計(jì)算績(jī)效工資；另一方面可作為政府投入和經(jīng)費(fèi)預(yù)測(cè)的依據(jù)。

[1]Chen X,Tao HB,Luo LX,et al.Systems for fund allocation and performance assessment for community health services:experiences in China and abroad[J].Chinese General Practice,2011，14(16):1763-1768.(in Chinese) 陳蝦，陶紅兵，羅樂宣，等.國(guó)內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配與績(jī)效管理體系的情況和分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(16):1763-1768.

[2]王虎善，羅樂宣，張英姬，等.基于項(xiàng)目成本核算的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的財(cái)政預(yù)算方法探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(10)：780-782.

[3]Hsiao WC,Braun P,Dunn DL,et al.An overview of the development and refinement of the Resource-Based Relative Value[J].Med Care,1992,30(11 Suppl):NS1-12.

[4]Cai YY,Wu HZ.Impact of equalization of basic public health services on compensation mechanism[J].Chinese Health Economics,2012,31(7)：47-49.(in Chinese) 蔡源益，吳華章.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)補(bǔ)償機(jī)制的影響研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(7)：47-49.

[5]Ding H,Sun X,Chang WW,et al.A comparison of job satisfaction of community health workers before and after local comprehensive medical care reform:a typical field investigation in Central China [J].PLoS One,2013,8(9):e73438.

[6]王巒.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政府公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2009.

(本文編輯：閆行敏)

Cost of Basic Public Health Service in Community

ZHENGZhong,XIATing-song,HOUWan-li,etal.

CollegeofPublicHealth,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450001,China

Objective To investigate the cost of basic public health service.Methods An index database was set up by literature review and panel discussion,and standards of basic public health service were then established using a two-round Delphi method.Field investigation was conducted on 60 community health centers that were randomly sampled;work time,work strength and service volume in 2013 of each specific item of basic public health service were determined according to service standards.Results The total work time of basic public health service of the 60 community health centers was 854 202.9,and increased to 856 141.9 hours after being adjusted by work strength.According to different income standards of the 60 community health centers we investigated,all community health centers in Shenzhen and public health settings at basic level and the human resource price which was recommended by experts,the average annual cost of basic public health service per person was calculated as 67.5 Yuan,68.3 Yuan,76.4 Yuan and 87.5 Yuan respectively.Conclusion The well implementation of basic public health service in 2013 required a cost of at least 67.5 yuan per person,which was much higher than current input of 40 yuan per person per year.The unit cost for different service objects can provide references for the performance evaluation of basic public health service.

Basic public health service;Community health services;Costs and cost analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71373090)

450001 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(鄭重)；深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心(夏挺松)；深圳市疾病預(yù)防控制中心(鄭重，侯萬里，程錦泉，趙志廣)；深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(姚克勤，陳皞璘)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院(盧祖洵)

盧祖洵，430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院；E-mail：luac6@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.007

2015-01-05；

2015-02-26)