社區(qū)“三認”教育管理對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響研究

王彩霞，金先橋，程克文，謝國鋼，李 萍，沈 薇，彭德榮，董佩華，張 靜，張超壘

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·慢病管理·

社區(qū)“三認”教育管理對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響研究

王彩霞，金先橋，程克文，謝國鋼，李 萍，沈 薇，彭德榮，董佩華，張 靜，張超壘

目的 探討社區(qū)“三認”教育管理對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者的影響。方法 選取2013年5月—2014年4月上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的穩(wěn)定期慢阻肺患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為管理組和對照組各60例，管理組給予為期1年的社區(qū)“三認”教育管理，對照組不做任何干預(yù)，只進行各項指標測定。兩組在干預(yù)前、后分別進行肺功能測定和《慢阻肺患者對疾病認知、認可、認同程度的問卷調(diào)查》填寫。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、肺活量(VC)、每分鐘最大通氣量(MVV)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而干預(yù)后管理組患者FEV1/FVC、FEV1%、MVV均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)前兩組患者認知、認可、認同程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而干預(yù)后管理組患者認知、認可、認同程度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 社區(qū)“三認”教育管理可提高慢阻肺患者對疾病知識的認知程度，改變患者對疾病不利的行為，減慢疾病發(fā)展速度、減少合并癥，延長有效壽命，提高生活質(zhì)量。

“三認”教育；社區(qū)管理；肺疾病,慢性阻塞性

王彩霞，金先橋，程克文，等.社區(qū)“三認”教育管理對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2718-2722.[www.chinagp.net]

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慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種發(fā)病率和死亡率都較高的疾病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，并給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。認知、認可、認同是康復(fù)醫(yī)學(xué)中患者對自身疾病認識的不同階段。從長遠觀點來講，只有當(dāng)慢阻肺患者真正掌握了醫(yī)療知識和防治技術(shù)，他們從以往的消極被動接受治療變?yōu)榉啦?、治病的主體時，才算是實現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的最終目的和最高目標[2]。本研究在社區(qū)范圍內(nèi)對穩(wěn)定期慢阻肺患者開展“三認”教育管理，進一步探索適用于社區(qū)的慢阻肺“三認”教育管理模式，旨在幫助患者改變對疾病的認知及對疾病不利的行為，減慢疾病發(fā)展速度、減少合并癥，延長有效壽命，提高生活質(zhì)量等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2014年4月上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的穩(wěn)定期慢阻肺患者120例。根據(jù)慢阻肺綜合評估系統(tǒng)(臨床癥狀、未來急性加重的風(fēng)險、肺功能異常的嚴重程度以及并發(fā)癥的情況)[1]確定A類患者4例、B類110例、C類6例，采用隨機數(shù)字表法將120例患者分層、隨機分為管理組和對照組各60例。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011 年修訂版)》中慢阻肺診斷和分級標準[1]；(2)通過肺功能檢查，即吸入支氣管舒張藥(沙丁胺醇氣霧劑200 μg)后20 min測肺功能，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%；(3)意識清楚、無精神疾病。排除標準：(1)溝通能力差，不能反映自身意愿者；(2)病情極重，預(yù)計生存期不到1年者；(3)合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病者；(4)不愿配合調(diào)查者?；颊呔裱栽竻⒓釉瓌t，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對照組患者不做任何干預(yù)，只進行各項指標測定。管理組根據(jù)每位入選者的具體情況和對疾病認識程度采取個體化的健康教育管理方案，每位患者追蹤隨訪1年。

1.2.1 管理實施 集中教育和個體輔導(dǎo)相結(jié)合。集中教育每月開展一次，由呼吸康復(fù)專家采用現(xiàn)場講座、演示、專題VCD宣教片、患者現(xiàn)身說法、專家問答、病友聯(lián)誼會等多種方式，利用慢阻肺健康教育手冊、健康教育宣傳欄等載體進行。個體輔導(dǎo)每月進行一次，由經(jīng)專門培訓(xùn)的護士為每位入選患者每月進行一次面對面或電話交流，了解患者的疾病情況和對疾病認識程度，及時解答其不解和迷惑，糾正其錯誤觀念，鼓勵和督促其堅持治療和康復(fù)，糾正不良的生活習(xí)慣。護士每月與患者及重要相關(guān)家屬共同討論健康教育內(nèi)容，并請患者在護士的指導(dǎo)下修訂其健康計劃。

1.2.2 社區(qū)“三認”教育管理模式 本研究將“認知、認可、認同”概念完整地引入到慢阻肺呼吸康復(fù)的健康教育中。以社區(qū)為平臺，實施二、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)長期協(xié)作，在社區(qū)中開展“認知、認可、認同”教育管理，建立適于社區(qū)開展的“三認”教育管理模式。社區(qū)確診的慢阻肺患者穩(wěn)定期時在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過信息化管理建立疾病信息檔案，在社區(qū)進行治療、康復(fù)、隨訪等規(guī)范的慢阻肺管理。由于上海居民看病就診使用的是社會保障卡，所以患者可自由選擇任何級別的醫(yī)院就診，使得社區(qū)醫(yī)院和二、三級醫(yī)院不需要進行雙向轉(zhuǎn)診，因此只需要向患者介紹一套便捷有效的就診流程即可。當(dāng)患者出現(xiàn)慢阻肺急性發(fā)病、癥狀加重、呼吸困難、咳嗽多痰等癥狀時，及時指導(dǎo)患者到二、三級醫(yī)院呼吸科進行就診，預(yù)防疾病急性加重，等疾病穩(wěn)定后再回到社區(qū)進行康復(fù)管理。通過社區(qū)管理逐步實現(xiàn)對慢阻肺患者進行長期有效干預(yù)乃至終身管理的模式[3]。

1.2.3 戒煙干預(yù) 讓患者充分了解吸煙的危害和戒煙的益處，為患者制訂戒煙目標和計劃，根據(jù)患者在戒煙過程中出現(xiàn)的問題提出具體的建議和對策，必要時配合戒煙藥物治療，防止已戒煙患者復(fù)吸。

1.2.4 疾病基本知識和治療指導(dǎo) 教育患者了解慢阻肺起病和發(fā)展的危險因素，識別慢阻肺急性加重的誘發(fā)因素；認識慢阻肺穩(wěn)定期的臨床表現(xiàn)，判斷病情的急性加重；了解疫苗的接種問題；熟悉慢阻肺的常用治療措施。根據(jù)患者的具體情況為其制定合理實用的治療計劃并督促其堅持治療。

1.2.5 建立良好的生活習(xí)慣 向慢阻肺患者傳授緩解疲勞和能量節(jié)約的相關(guān)知識；指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣，篩查患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素并提出相應(yīng)的管理策略；評估患者的睡眠情況，對睡眠不佳的患者提出具體的實際干預(yù)措施。對慢阻肺患者休閑、娛樂活動進行風(fēng)險評估和提出具體預(yù)防措施。

1.2.6 正確實施家庭氧療 教育患者充分了解氧療的重要性和原則，根據(jù)患者具體情況助其選擇合適的吸氧裝置，并為其制定合理的氧療處方。教育患者掌握使用氧氣的安全注意事項。

1.2.7 藥物指導(dǎo) 合理用藥以提高患者服藥依從性及正確性。教育患者了解慢阻肺穩(wěn)定期不同種類的藥物：支氣管擴張劑、皮質(zhì)類固醇和抗生素，了解藥物的療效和副作用，根據(jù)患者實際情況為其制定合適的藥物治療方案。指導(dǎo)患者正確使用藥物，特別是吸入藥物。

1.2.8 肺康復(fù)運動 教育患者掌握正確的呼吸方法，如縮唇呼吸、腹式呼吸、日常生活中的呼吸肌訓(xùn)練；針對患者實際情況，為其制定合適的運動訓(xùn)練處方，包括運動頻率、強度、方式、持續(xù)時間、運動場地的選擇及運動中的安全問題等；密切隨訪監(jiān)督。

1.2.9 心理指導(dǎo) 了解患者具體的日常生活和自我認知力、家庭負擔(dān)、處理問題能力以及焦慮和抑郁情緒問題，選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施和應(yīng)對策略。

1.3 資料收集 兩組患者干預(yù)前、后分別進行肺功能檢測[4]和《慢阻肺患者對疾病認知、認可、認同程度的問卷調(diào)查》填寫。

1.3.1 肺功能測試 采用便攜式肺功能儀A23-050.7262型專業(yè)肺功能診斷系統(tǒng)，入選者吸入沙丁胺醇400 μg測定患者FEV1/FVC、肺活量(VC)、每分鐘最大通氣量(MVV)以及第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)[4]。

1.3.2 問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計的《慢阻肺患者對疾病認知、認可、認同程度的問卷調(diào)查》進行資料收集。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士對社區(qū)內(nèi)診斷明確的慢阻肺患者進行面對面問卷調(diào)查。受試者了解本研究的目的和意義，在問卷調(diào)查前知情同意，并向其說明調(diào)查內(nèi)容保密原則。為每個參與研究的患者設(shè)立一個疾病信息檔案。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)一般資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、患病時間等；(2)認知：對慢阻肺的認知、對慢阻肺急性加重的認知、對慢阻肺治療的認知；(3)認可：對上述疾病知識和觀點的贊同情況；(4)認同：糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙)和不當(dāng)治療措施(如藥物使用方式)的意愿。調(diào)查問卷由患者獨立完成并當(dāng)場回收，共發(fā)放120份問卷，全部收回，有效回收率為100.0%。

1.4 評價方法

1.4.1 認知程度 (1)對與慢阻肺疾病認知有關(guān)的18個問題，0分：不知道；1分：知道。(2)對與慢阻肺急性加重認知有關(guān)的10個問題，0分：不知道；1分：知道。(3)對與慢阻肺治療認知有關(guān)的19個問題，0分：不知道；1分：知道。得分越高表示對疾病知識的認知程度越高。

1.4.2 認可程度 對與慢阻肺疾病知識和觀點認可有關(guān)的10個問題，0分：不同意；1分：不確定；2分：同意。得分越高表示對疾病知識的認可程度越高。

1.4.3 認同程度 對與慢阻肺患者糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙)和不當(dāng)治療措施(如藥物使用方式)意愿認同有關(guān)的10個問題，0分：不同意；1分：不確定；2分：同意。得分越高表示慢阻肺患者改變對疾病不利行為的認同程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、患病時間及性別方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標比較 干預(yù)前兩組患者FEV1/FVC、FEV1%、VC、MVV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而干預(yù)后兩組患者FEV1/FVC、FEV1%、MVV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；VC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者干預(yù)前后認知、認可、認同程度評分比較 干預(yù)前兩組患者認知、認可、認同程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而干預(yù)后兩組患者認知、認可、認同程度評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標比較±s)

注：與干預(yù)前比較，aP<0.01；FEV1/FVC=第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比；FEV1%=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比；VC=肺活量；MVV=每分鐘最大通氣量

表3 兩組患者干預(yù)前后認知、認可、認同程度評分比較±s，分)

注：與干預(yù)前比較，aP<0.01

3 討論

3.1 社區(qū)“三認”教育管理對慢阻肺穩(wěn)定期患者干預(yù)效果 本研究顯示，通過社區(qū)“三認”教育管理1年后，管理組患者FEV1/FVC、FEV1%、MVV均高于對照組，且較干預(yù)前FEV1/FVC提高了2.84%；FEV1%提高了2.84；MVV提高了5.29 L。管理組患者肺功能指標稍有好轉(zhuǎn)，但還是不能逆轉(zhuǎn)肺功能，只能最大限度減緩肺功能下降。管理組患者干預(yù)后對疾病認知、認可、認同程度均高于對照組，且較干預(yù)前對疾病的認知程度提高了2.85分；對急性加重的認知程度提高了3.12分；對治療的認知程度提高了6.26分；對疾病的認可程度提高了3.80分；對疾病的認同程度提高了7.78分。社區(qū)“三認”教育管理方案可以提高慢阻肺患者對疾病的認知、認可、認同程度?；颊咴诟深A(yù)前對疾病一般情況認知程度相對較高，但對疾病急性加重情況和治療情況認知程度相對較低，缺乏疾病急性加重情況和治療情況的知識?；颊邔膊〉恼J可程度相對較高，但對疾病認同程度相對較低，說明患者對疾病知識和觀點大多贊同，但要求患者糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙)和改變不當(dāng)治療措施(如藥物使用方式)時的意愿程度較差。經(jīng)過社區(qū)“三認”教育規(guī)范管理1年后，管理組患者在對疾病知識、急性加重、治療情況認知程度及對疾病認可、認同程度有了明顯提高。特別是患者掌握了對疾病急性加重的判斷以及進行規(guī)范專科治療的知識，提高了糾正不良生活習(xí)慣和改變不當(dāng)治療措施的意識，堅定了改變對疾病不利行為的意念。

3.2 社區(qū)“三認”教育管理對慢阻肺患者產(chǎn)生的主要作用 社區(qū)“三認”教育是指認知、認可、認同三個方面，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中患者對自身疾病認識的不同階段。通過與三級醫(yī)院的長期合作，呼吸康復(fù)專家分層次地為醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，規(guī)范社區(qū)慢阻肺的治療和管理[5]，以教育、管理為重點，在疾病穩(wěn)定期時加強干預(yù)，真正做到預(yù)防慢阻肺，控制患病危險因素[6]，不斷地提高社區(qū)慢阻肺防控水平，切實做好慢性阻塞性肺疾病預(yù)防工作[7]。呼吸康復(fù)專家同時為社區(qū)患者進行“三認”教育知識培訓(xùn)講座，提高患者對疾病的認知，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；加強患者對疾病知識和觀點的認可，增強患者堅持不懈的意識；幫助患者認同并糾正不良生活習(xí)慣和不當(dāng)治療措施，增強患者持之以恒改變的意愿。社區(qū)護士采取小組參與式培訓(xùn)方式，使管理對象積極主動地參與培訓(xùn)活動，從親身參與中獲得知識、技能和正確的行為方式。同時采用家庭作業(yè)療法，通過康復(fù)治療師的專項培訓(xùn)，向患者布置康復(fù)家庭作業(yè)，要求患者堅持完成為其制定的健康管理計劃。從多方面將“三認”教育知識傳授給患者，改變患者對疾病的認識，使之得到正規(guī)的知識培訓(xùn)，認識疾病發(fā)展、消除各種誤區(qū)、改變思維觀念；使患者認可疾病的相關(guān)知識，并主動、積極轉(zhuǎn)化為自身的觀點，對疾病預(yù)防認知與社區(qū)護士對疾病防控能達成一致，成為志同道合的最佳拍檔；使患者認同疾病防控知識的意義，從主觀上轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨淼挠^念，從被動受教育變?yōu)橹鲃优浜仙鐓^(qū)護士改變所有一切對疾病不利的行為，即已病防變，最大限度地減慢疾病發(fā)展速度，保存機體生理功能、減少合并癥，延長有效壽命，提高生活質(zhì)量，減輕社會負擔(dān)[3]。

3.3 社區(qū)“三認”教育管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合防治、規(guī)范管理慢阻肺患者中的推廣意義 我國缺乏慢阻肺綜合防治模式和防治網(wǎng)絡(luò)[8-9]，針對慢阻肺的早期干預(yù)卻遠遠不夠[10]，在實際的臨床工作中，大醫(yī)院醫(yī)療工作繁重，無法承擔(dān)預(yù)防、宣傳工作[11]，然而慢阻肺患者在社區(qū)康復(fù)和自我管理的時間更多[12]。因此以穩(wěn)定期的防治為基礎(chǔ)，對全部慢阻肺患者進行全程長期管理和干預(yù)、定期隨訪、建立疾病檔案和隨訪制度[13]是非常有必要的，建立規(guī)范的慢阻肺社區(qū)綜合防治管理對于提高慢阻肺防治水平[14]、減輕疾病負擔(dān)十分重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是開展健康教育、預(yù)防和控制慢性病、實施慢性病預(yù)防的主要承擔(dān)者[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最貼近社區(qū)居民，與患者接觸時間多，能將社區(qū)“三認”教育管理知識很好地推廣到社區(qū)、家庭[16]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在慢阻肺早期診斷中有著得天獨厚的優(yōu)勢，將肺功能檢查作為常規(guī)檢查項目，方便社區(qū)居民進行肺功能檢查，這對貫徹早發(fā)現(xiàn)、早治療的戰(zhàn)略極為重要[17]。本研究建立的社區(qū)“三認”教育管理模式非常適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，為進一步推廣到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)奠定了一定的理論基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

社區(qū)“三認”教育管理可提高慢阻肺患者對疾病知識的認知程度，改變患者對疾病不利的行為，減慢疾病發(fā)展速度、減少合并癥，延長有效壽命，提高生活質(zhì)量。關(guān)鍵要對社區(qū)居民進行肺功能篩查，早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者，早期對其進行社區(qū)綜合防治規(guī)范管理。本研究也存在管理人數(shù)較少的問題，研究設(shè)計時是想克服前一項研究出現(xiàn)的患者人數(shù)多、場地大、隨意性大、較難管理，患者注意力集中程度和培訓(xùn)知識被接受程度較低的問題[13]，盡力想將本研究做得更細、更精，所以減少了管理人數(shù)。隨著人口老齡化速度上升，人口轉(zhuǎn)變對經(jīng)濟增長的貢獻將由“人口紅利”階段轉(zhuǎn)為“人口負債”階段，如果慢性非傳染性疾病得不到有效控制，“疾病堆積”現(xiàn)象將更加突顯，社會經(jīng)濟發(fā)展將面臨“人口負債”和“疾病堆積”的雙重影響[18]。作為社區(qū)醫(yī)護人員，我們也要學(xué)習(xí)和發(fā)揚鐘南山院士和何權(quán)瀛教授的精神，致力于發(fā)展社區(qū)慢性病管理，在防病方面發(fā)揮更加重要的作用[19]。

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(本文編輯：崔沙沙)

Influence of the Education Management of "Disease Awareness,Recognition and Identification" in Community on Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Stable Period

WANGCai-xia,JINXian-qiao,CHENGKe-wen,etal.

PengpuNewEstateCommunityHealthServiceCenterofShanghaiZhabeiDistrict,Shanghai200435,China

Objective To investigate the influence of the education and management of "disease awareness,recognition and identification" in communities on patients with chronic obstructive pulmonary disease in stable period.Methods We enrolled 120 patients with chronic obstructive pulmonary disease in stable period who received treatment in a community health service center in Shanghai from May 2013 to April 2014.Using random number table method,we divided the subjects into two groups:management group(n=60) and control group(n=60).The management group was given a one-year education management of "disease awareness,recognition and identification",and the control group was not given intervention except for the measurement of various indicators.Before intervention and after intervention,the two groups received the measurement of pulmonary function and finished the "questionnaire on the degree of disease awareness,recognition and identification by chronic obstructive pulmonary disease patients".Results Before intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in FEV1/FVC,FEV1%,VC and MVV;after intervention,the management group was higher(P<0.01) than the control group in FEV1/FVC,FEV1% and MVV.Before intervention,the two groups were not significantly different(P>0.05) in the degree of awareness,recognition and identification;after intervention,the management group was higher(P<0.01) than the control group in the degree of disease awareness,recognition and identification.Conclusion The community education management of "disease awareness,recognition and identification" can improve the chronic obstructive pulmonary disease patients′ cognitive degree of the knowledge about diseases,change patients′ behaviors unfavorable for the disease,slow down the speed of disease development,reduce complications,prolong effective life and improve quality of life.

"Awareness,recognition and identification" education;Community management;Pulmonary disease,chronic obstructive

上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)專項課題(2012SQ02)

200435上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(王彩霞，李萍，沈薇，彭德榮，董佩華，張靜，張超壘)；上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科(金先橋)；上海市華山醫(yī)院寶山分院呼吸內(nèi)科(程克文)；上海市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(謝國鋼)

李萍，200435上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：pengpuliping@163.com

R 197 R 563

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.023

2015-04-10；

2015-06-07)