門診醫(yī)患關(guān)系深度量表的評價(jià)及醫(yī)患關(guān)系深度影響因素研究

劉薇薇，李 屹，王媛媛，王珂欣，王惠侖，周樂群

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·方法學(xué)研究·

門診醫(yī)患關(guān)系深度量表的評價(jià)及醫(yī)患關(guān)系深度影響因素研究

劉薇薇，李 屹，王媛媛，王珂欣，王惠侖，周樂群

目的 評價(jià)門診醫(yī)患關(guān)系深度量表的信、效度，并進(jìn)一步探討門診醫(yī)患關(guān)系深度的影響因素，為該量表在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供依據(jù)。方法 選取2013年6月—2014年2月在北京市某綜合性醫(yī)院所屬的?？崎T診、社區(qū)門診和全科慢病管理門診就診的1 042例患者。采用研究組翻譯漢化的“醫(yī)患關(guān)系深度量表”和自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并對其中67例患者進(jìn)行重測信度調(diào)查。醫(yī)患關(guān)系深度影響因素分析采用多元線性回歸分析。結(jié)果 醫(yī)患關(guān)系深度量表的Cronbach′s α為0.931，重測信度系數(shù)r為0.988，從8個(gè)條目中可提取2個(gè)因子，可解釋總變異的79.85%。門診性質(zhì)、年齡、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)是醫(yī)患關(guān)系深度得分的影響因素；醫(yī)患關(guān)系深度得分比較全科慢病管理門診患者>社區(qū)門診患者>?？崎T診患者，在同一醫(yī)生處就診次數(shù)越高，醫(yī)患關(guān)系深度得分也越高。結(jié)論 醫(yī)患關(guān)系深度量表的信、效度良好，受門診性質(zhì)、患者年齡、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)的影響，可用于評估我國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健部門，比如門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的醫(yī)患關(guān)系水平，我國的全科醫(yī)生和政策制定者們應(yīng)該更加意識(shí)到“連續(xù)性照顧”的重要性，了解到全科醫(yī)學(xué)在改善醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)衛(wèi)生保健質(zhì)量方面的重要作用。

門診病人；醫(yī)患關(guān)系深度量表；評價(jià)研究；影響因素分析

劉薇薇，李屹，王媛媛，等.門診醫(yī)患關(guān)系深度量表的評價(jià)及醫(yī)患關(guān)系深度影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2705-2708.[www.chinagp.net]

Liu WW,Li Y,Wang YY,et al.Assessment of patient-doctor depth-of-relationship scale and influencing factors for the depth of patient-doctor relationship [J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2705-2708.

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)患雙方在診斷、治療及術(shù)后等醫(yī)療環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的一種人際關(guān)系[1]。良好的醫(yī)患關(guān)系可增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，促進(jìn)醫(yī)療干預(yù)的有效實(shí)施，保障醫(yī)療干預(yù)的效果；相反，醫(yī)患關(guān)系的緊張和矛盾，不僅可能妨礙對患者的施治，而且可能危害醫(yī)務(wù)人員的利益和社會(huì)的穩(wěn)定[2-3]。因此，研究我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及其影響因素有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，Ridd等[4]在綜述大量醫(yī)患關(guān)系研究文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，既往的醫(yī)患關(guān)系研究大都僅局限于患者就醫(yī)依從性(就診次數(shù))、就診時(shí)的醫(yī)患溝通質(zhì)量等，而忽略了醫(yī)患關(guān)系本身的特質(zhì)，并于2011年開發(fā)了“醫(yī)患關(guān)系深度量表(patient-doctor depth-of-relationship scale)”，建議從了解(knowledge)、信任(trust)、忠誠(loyalty)和尊重(regard)4個(gè)方面對醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行綜合性的定義與評價(jià)[5]。本研究將該量表引進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查與評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月—2014年2月在北京市某綜合性醫(yī)院所屬的?？崎T診、社區(qū)門診和全科慢病管理門診就診的1 042例患者。所選患者要求意識(shí)清醒，有一定的文字閱讀和理解能力，能夠獨(dú)立填寫完成問卷。

1.2 研究方法 采用研究組翻譯漢化的“醫(yī)患關(guān)系深度量表”和自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 042份，有效回收率為94.7%。另外，對其中67例患者進(jìn)行重測信度調(diào)查。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括門診性質(zhì)、性別、年齡、受教育程度、是否患有需要經(jīng)常就醫(yī)的慢病、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)及對醫(yī)生的總體滿意度評價(jià)，其中滿意度評價(jià)計(jì)分為：“非常滿意”5分、“滿意”4分、“一般”3分、“不滿意”2分、“非常不滿意”1分。

1.2.2 醫(yī)患關(guān)系深度量表 (1)Ridd等[4]2011年開發(fā)的《醫(yī)患關(guān)系深度量表》共包括8個(gè)條目(問題)，一致性檢驗(yàn)的Cronbach′s α為0.93；(2)條目得分：賦值為0～4分，患者在回答該條目時(shí)所勾選的得分即為該條目得分；(3)總得分=〔所有完成條目的平均分/條目最大賦值分?jǐn)?shù)(4)〕×32，8個(gè)條目完成6個(gè)條目及以上時(shí)才能計(jì)算總得分，理論得分為0～32分[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 042例患者中，?？崎T診544例(占52.2%)，社區(qū)門診332例(占31.9%)，全科慢病管理門診163例(占15.6%)，缺失3例(占0.3%)；年齡為18～88歲，平均為(48.3±19.1)歲；男412例(占39.6%)，女610例(占58.5%)，缺失20例(占1.9%)；受教育程度：初中及以下208例(占20.0%)，高中/中專240例(占23.0%)，大學(xué)487例(占46.7%)，研究生及以上83例(占8.0%)，缺失24例(占2.3%)；就診于調(diào)查當(dāng)日門診醫(yī)生的次數(shù)：首次512例(占49.1%)，2～5次222例(占21.3%)，6～10次89例(占8.5%)，11～20次131例(占12.6%)，21次及以上65例(占6.3%)，缺失23例(占2.2%)。44.9%(468/1 042)的患者患有需要經(jīng)常就醫(yī)的慢病，包括高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、關(guān)節(jié)炎、過敏性鼻炎、哮喘、頸椎病等。

2.2 醫(yī)患關(guān)系深度量表得分情況 患者醫(yī)患關(guān)系深度量表總得分為(21.95±7.52)分，中位數(shù)為23分；在“我很了解該醫(yī)生”這一條目上的得分為(1.52±1.48)分，中位數(shù)為1分(見表1)。在被問及對醫(yī)生的總體感覺時(shí)，360例(占34.5%)患者選擇“非常滿意”，433例(占41.6%)選擇“滿意”，181例(占17.4%)選擇“一般”，38例(占3.6%)選擇“不滿意”，3例(占0.3%)選擇“非常不滿意”，27例(占2.6%)缺失；患者對醫(yī)生的總體滿意度得分為(4.09±0.84)分(中位數(shù)為4分)，患者對醫(yī)生的總體滿意度得分與醫(yī)患關(guān)系深度量表總得分呈正相關(guān)(r=0.712,P<0.001)。

2.3 醫(yī)患關(guān)系深度量表的信、效度分析 在信度分析上，一致性檢驗(yàn)的Cronbach′s α為0.931，與Mattbew等[5]的研究結(jié)果(α=0.93)極為接近；此外，根據(jù)67例重測樣本調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，重測信度系數(shù)r為0.988。

在效度分析上，因子分析結(jié)果顯示，從8個(gè)條目(問題)中可提取2個(gè)因子，可解釋總變異的79.85%。其中第1個(gè)條目(問題)對因子2的貢獻(xiàn)較為突出，第2～8個(gè)條目(問題)對因子1的貢獻(xiàn)較為突出(見表2)；而Mattbew等[5]的研究結(jié)果顯示，同樣提取了2個(gè)因子，其中第1～4個(gè)條目(問題)可以代表“知識(shí)(knowledge)”，第5～8個(gè)條目(問題)可以代表“關(guān)系(connection)”。

2.4 醫(yī)患關(guān)系深度得分影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示，門診性質(zhì)、年齡、受教育程度、是否患有需要經(jīng)常就醫(yī)的慢病、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)對醫(yī)患關(guān)系深度量表得分的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 醫(yī)患關(guān)系深度量表總得分及各條目得分情況

Table 1 Total score and sub scores of patient-doctor depth-of-relationship scale

條目例數(shù)得分(分)x±s M1我很了解該醫(yī)生1017152±14812該醫(yī)生非常了解我，將我視為一個(gè)完整的人，而非僅限于“疾病”1018299±10433該醫(yī)生確實(shí)很理解我的感受1016277±11534我知道從該醫(yī)生那里能夠得到什么1016285±11335該醫(yī)生的確很關(guān)心我1015285±11136該醫(yī)生很認(rèn)真地對待我1015305±10337該醫(yī)生能夠完全接納我1015292±10838在該醫(yī)生面前，我感到完全放松1015301±1093合計(jì)10132195±75223

2.5 醫(yī)患關(guān)系深度量表得分影響因素的多元線性回歸分析 以醫(yī)患關(guān)系深度總得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，門診性質(zhì)、年齡、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)最終進(jìn)入回歸方程，該模型的調(diào)整R2=0.341，F(xiàn)=123.81，P<0.001(見表4)。

表2 醫(yī)患關(guān)系深度量表?xiàng)l目的因子分析(方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法)

Table 2 Factor analysis of patient-doctor depth-of-relationship scale items(varimax rotation)

條目因子負(fù)荷矩陣因子1 因子2因子得分系數(shù)矩陣因子1 因子21我很了解該醫(yī)生02510965-029810942該醫(yī)生非常了解我，將我視為一個(gè)完整的人，而非僅限于“疾病”086102060197-00843該醫(yī)生確實(shí)很理解我的感受08140317013800734我知道從該醫(yī)生那里能夠得到什么078502290163-00255該醫(yī)生的確很關(guān)心我085002630171-00096該醫(yī)生很認(rèn)真地對待我088302020205-00977該醫(yī)生能夠完全接納我089501930213-01138在該醫(yī)生面前，我感到完全放松082402160181-0057

注：因子1解釋了總方差的70.80%(特征根為5.664)，因子2解釋了總方差的9.05%(特征根為0.724)，兩個(gè)因子合計(jì)累積解釋了總方差的79.85%

Table 3 The univariate factor analysis of the influencing factors for the score of depth of patient-doctor relationship

因素例數(shù)得分F值P值門診性質(zhì)10868<0001 專科門診5321933±720 社區(qū)門診3202321±700 全科慢病管理門診1612802±498性別0290588 男4072179±748 女6062205±755年齡(歲)a16029<0001 ≤484851918±698 >494822184±693受教育程度a808<0001 初中及以下2032348±731 高中/中專2402246±723 大學(xué)4852154±765 研究生及以上831901±685是否患有需要經(jīng)常就醫(yī)的慢病a14868<0001 是4652487±700 否5331944±704在同一醫(yī)生處就診次數(shù)10103<0001 首次5091848±684 2～5次2212247±689 6～10次892597±563 11～20次1312782±505 21次及以上633003±314

注：a為數(shù)據(jù)有缺失

表4 醫(yī)患關(guān)系深度量表得分影響因素的多元線性回歸分析

Table 4 The multiple linear regression analysis of influencing factors for the score of depth of patient-doctor relationship

自變量BSE標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)tP常量1286059-2175<0001門診性質(zhì)(以?？崎T診為參照) 社區(qū)門診178048011371<0001 全科慢病門診1910730102610009年齡2230190391167<0001在同一醫(yī)生處就診次數(shù)008001019596<0001

注：-代表無該數(shù)據(jù)

3 討論

醫(yī)患關(guān)系深度量表是專門針對初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)患關(guān)系的測量工具，填補(bǔ)了目前醫(yī)患關(guān)系研究領(lǐng)域的空白，該量表具有較好的信度和效度，可用于評估我國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健部門，比如門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的醫(yī)患關(guān)系水平。本研究結(jié)果還顯示，醫(yī)患關(guān)系深度受門診性質(zhì)、年齡、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)的影響，在醫(yī)患關(guān)系深度得分上，全科慢病管理門診>社區(qū)門診>專科門診，在同一醫(yī)生處就診次數(shù)越高，醫(yī)患關(guān)系深度得分也越高，這兩個(gè)結(jié)果對全科醫(yī)學(xué)來說有著非常重要的意義。因?yàn)殡m然以前大多數(shù)專家或教科書都在倡導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)中“連續(xù)性照顧”的重要性，但一直以來都缺乏有力的研究證據(jù)來支持這個(gè)觀點(diǎn)，而現(xiàn)在則有了充分可靠的數(shù)據(jù)以支持全科醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“連續(xù)性照顧”。我國的全科醫(yī)生和政策制定者們應(yīng)該更加意識(shí)到“連續(xù)性照顧”的重要性，了解到全科醫(yī)學(xué)在改善醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)衛(wèi)生保健質(zhì)量方面的重要作用。

值得一提的是，在Mattbew等[5]的研究中則更進(jìn)一步地分析出“找同一個(gè)醫(yī)生看病的次數(shù)”和“醫(yī)患關(guān)系深度”二者之間存在的是一種“非線性的關(guān)聯(lián)”，換句話說，在看病次數(shù)累積到一定數(shù)量后，醫(yī)患關(guān)系深度得分就不再上升了。他們將此歸結(jié)為該量表的不足，即其所能測量到的醫(yī)患關(guān)系的“深度”還不夠深。但是，也可能還存在一種解釋，即不能簡單地將“找同一個(gè)醫(yī)生看病的次數(shù)”等同于“連續(xù)性照顧”，“連續(xù)性照顧”并非僅指單個(gè)醫(yī)生所提供的時(shí)間縱向維度上的照顧，而是應(yīng)指整個(gè)衛(wèi)生體系(包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、其他醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生工作者)所提供的時(shí)間縱向維度和內(nèi)容橫向維度上的連續(xù)性照顧。這也提示全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究者們應(yīng)該進(jìn)一步開發(fā)針對“連續(xù)性照顧”的適宜測量工具。

此外，該量表也為全科醫(yī)生提供了處理醫(yī)患關(guān)系的四項(xiàng)原則，即：了解、信任、忠誠和尊重，在一定程度上消減社區(qū)醫(yī)患之間的隔閡，促進(jìn)形成更好的社區(qū)醫(yī)患治療聯(lián)盟，進(jìn)而提高社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和依從性。當(dāng)然，和諧的醫(yī)患關(guān)系絕非憑醫(yī)生一方之力能夠企及的，而是多方共同努力的結(jié)果，包括政策、衛(wèi)生體系、醫(yī)生、患者等各個(gè)方面。在制定政策時(shí)，應(yīng)促使醫(yī)生和患者成為“利益共同體”而非相互對立；完善、高效的衛(wèi)生體系也有助于改善醫(yī)患關(guān)系；對全科醫(yī)生知識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)也有助于醫(yī)患關(guān)系的提高；另外，就患者方面來說，也要有強(qiáng)烈的“甲方意識(shí)和能力”，換言之即是“主動(dòng)性”與“能動(dòng)性”這兩個(gè)方面，因?yàn)闊o論是在“全科”還是“?？啤钡慕^大多數(shù)診療活動(dòng)中，都需要醫(yī)患雙方的共同參與才能獲得高水平的保健質(zhì)量和效果，所以患者不僅應(yīng)該主動(dòng)積極地參與，而且還應(yīng)該具備一定的參與能力，這就需要依靠社會(huì)力量(包括全科醫(yī)生)對患者進(jìn)行教育以提高其參與意識(shí)和能力。

[1]Zhang XQ,Liu YJ,Tu L,et al.The overall evaluation of the current tense doctor-patient relationship in China[J].Modern Hospital Management,2014,12(4):6-10.(in Chinese) 張新慶,劉延錦,凃玲,等.當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系緊張狀況總體評價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)院理,2014,12(4):6-10.

[2]Chinese doctors are under threat[J].Lancet,2010,376(9742):657.

[3]Sun S,Wang W.Violence against Chinese health-care workers[J].Lancet,2011,377(9779):1747.

[4]Ridd M,Shaw A,Lewis G,et al.The patient-doctor relationship:a synthesis of the qualitative literature on patients′ perspectives[J].Br J Gen Pract，2009,59(561):e116-133.

[5]Mattbew JR,Glyn L,Tim JP,et al.Patient-doctor depth-of-relationship scale:development and validation[J].Ann Fam Med，2011,9(6):538-545.

(本文編輯：崔沙沙)

Assessment of Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale and Influencing Factors for the Depth of Patient-doctor Relationship

LIUWei-wei,LIYi,WANGYuan-yuan,etal.

TheSecondOutpatientDepartmentofPekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Objective To assess the reliability and validity of Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale,and to further investigate the influencing factors for the depth of patient-doctor relationship in clinic department,in order to provide references for the application of the scale in medical settings in China.Methods We enrolled 1 042 patients who received treatment in a special outpatient department,a community clinic and a general practice clinic of chronic disease management of a comprehensive hospital in Beijing.Site investigation was conducted using Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale in Chinese and self-designed questionnaire about general condition.Survey of test-retest reliability was conducted with 67 subjects.Multiple linear regression analysis was employed to analyze the influencing factors for the depth of doctor-patient relation.Results The Cronbach′s α of Patient-Doctor Depth-of-Relationship scale was 0.931,the test-retest reliabilityrwas 0.988.Two factors could be extracted from 8 items and were accountable for 79.85% of total variation.The property of clinic,age and times of visits to the same doctor were influencing factors for the score of the depth of doctor-patient relation.We found the patients of the general practice clinic of chronic disease management had the highest score,followed by the patients of the community clinic and the special outpatient department.More times of visits to the same doctor was associated with higher score of the depth of doctor-patient relationship.Conclusion Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale has good reliability and validity.The score is influenced by the property of clinic,patients′ age,times of visits to the same doctor.The scale could be used to assess doctor-patient relation in various kinds of medical settings(especially primary health care settings,such as clinics or community health service centers).General practitioners and policy makers should attach more importance to "continuity of care" and understand the important role of general practice in the improvement of doctor-patient relation and the quality of health care.

Outpatients;Patient-doctor depth-of-relationship scale；Evaluation studies；Root cause analysis

100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院第二門診部(劉薇薇，李屹，王媛媛)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部(王珂欣，王惠侖，周樂群)

劉薇薇，100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院第二門診部；E-mail：c_lww@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.020

2015-04-02；

2015-06-18)