機械通氣患者呼氣末正壓對膀胱壓的影響

仇成秀 劉志梅 鐘瓊

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518109)

?

機械通氣患者呼氣末正壓對膀胱壓的影響

仇成秀 劉志梅 鐘瓊

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518109)

目的 探討機械通氣患者呼氣末正壓(PEEP)對膀胱壓的影響。方法 選取我院重癥醫(yī)學科機械通氣且監(jiān)測膀胱壓的患者40例，將膀胱壓正常<1.47 kPa(15 cmH2O)的患者23例作為A組，膀胱壓增高≥1.47 kPa(15 cmH2O)的患者17例作為B組，采用自身對照法，觀察患者在斷開呼吸機及使用呼氣末正壓0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa (3 cmH2O)、0.490 kPa(5 cmH2O)、0.981 kPa(10 cmH2O)和1.47 kPa(15 cmH2O)時的膀胱壓變化。結(jié)果 A組患者在不同呼氣末正壓時膀胱壓的變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者在呼氣末正壓>0.294 kPa(3 cmH2O)時隨著呼氣末正壓的增高膀胱壓也會隨之增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，呼氣末正壓為≤0.294 kPa(3 cmH2O)時與斷開呼吸機時測得的膀胱壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 膀胱壓<1.47 kPa(15 cmH2O)時，可保持呼吸機的呼氣末正壓正常調(diào)整，以保證患者的氧合，保障患者的安全。膀胱壓≥1.47 kPa(15 cmH2O)時，應(yīng)保持呼吸機的呼氣末正壓≤0.294 kPa(3 cmH2O)的水平，以保證患者的氧合，保障患者的安全。

機械通氣； 呼氣末正壓； 腹內(nèi)壓； 膀胱壓

腹腔內(nèi)壓力( IAP)是臨床診斷和治療疾病重要的生理參數(shù)之一。各種因素引起腹內(nèi)壓持續(xù)升高可導(dǎo)致腹腔高壓癥(IAH)，繼而進展為腹腔間隔室綜合征(ACS)，危及患者生命[1]。在重癥醫(yī)學科進行常規(guī)重癥監(jiān)護和腹內(nèi)壓連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，采取干預(yù)性措施，可以預(yù)防ACS和多器官功能不全的發(fā)生，降低ACS患者病死率[2]。膀胱壓測量簡便易行，能準確反映腹腔內(nèi)壓力，被認為是早期發(fā)現(xiàn)ACS的金標準[3]。呼氣末正壓水平是否對膀胱壓有影響，測量膀胱壓時是否需要將呼氣末正壓去掉，需要理論根據(jù)，因此，本研究選取我院重癥醫(yī)學科2013年8月-2014年9月需要監(jiān)測膀胱壓的機械通氣患者40例，觀察其不同呼氣末正壓水平的膀胱壓，并對結(jié)果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月-2014年9月我院重癥醫(yī)學科收治的機械通氣患者40例，其中男29例，女11例，年齡20～82歲，平均(42.8±6.7)歲。主要診斷：腹部損傷剖腹探查術(shù)12例，骨盆骨折11例，急性重癥胰腺炎9例，腸梗阻8例?；颊呒{入標準：機械通氣；心電監(jiān)護；有自主呼吸。排除標準：自主呼吸微弱或無自主呼吸不能斷開呼吸機的患者。

1.2 方法

1．2．1 研究方法 采用自身短暫停用呼吸機和使用呼吸機前后進行對照研究。除呼氣末正壓水平不同外，對病人采取適當鎮(zhèn)靜后，采用統(tǒng)一的機械通氣模式及通氣參數(shù)、平臥位及調(diào)零點等，排除影響膀胱壓的因素。測量前患者的主管醫(yī)生和責任護士共同評估患者，確?；颊吒淖兒魵饽┱龎簳r安全。測量時先讓患者吸入純氧3 min后短暫斷開呼吸機測量膀胱壓，然后再連接呼吸機分別測量呼氣末正壓為0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa(3 cmH2O)、0.490 kPa(5 cmH2O)、0.981 kPa(10 cmH2O)和1.47 kPa(15 cmH2O)時的膀胱壓，比較不同呼氣末正壓水平時膀胱壓的變化。測定時呼氣末正壓由低到高，改變呼氣末正壓10 min后再測量，每次測量均以恥骨聯(lián)合處為零點。

1．2．2 測壓方法 患者取平臥位，在無菌條件下經(jīng)尿道插入Forley尿管，排空膀胱之后夾閉尿管；將一次性引流袋的前端剪斷并連接三通，三通的另一側(cè)接上排盡空氣的換能器并與監(jiān)護儀進行連接，向膀胱內(nèi)注入37～40 ℃ 生理鹽水25 mL，待30～60 s 后膀胱肌肉松弛；將換能器零點對準恥骨聯(lián)合處的參照點調(diào)零，后調(diào)節(jié)三通使尿管與測壓管路相通，此時監(jiān)護儀上顯示的波形即為膀胱內(nèi)壓力波形，患者呼氣末測得壓力即為膀胱內(nèi)壓力。

2 結(jié)果

兩組患者不同PEEP水平下膀胱壓比較 見表1。

表1 兩組患者不同PEEP水平下膀胱壓比較s) cmH2O

注：A組斷開呼吸機時與不同PEEP水平下膀胱壓比較P>0.05；B組斷開呼吸機時與PEEP≤3 cmH2O 時比較，*P>0.05，與PEEP≥3 cmH2O 時比較，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

3 討論

3．1 膀胱壓可以客觀地反映腹內(nèi)壓[4]膀胱壓受腹腔內(nèi)容物體積、腹壁順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力及正壓呼吸機輔助呼吸尤其是呼氣末正壓通氣(PEEP)等因素影響[5]。機械通氣患者使用呼氣末正壓時會增加胸腔內(nèi)壓力，使膈肌下降，腹腔內(nèi)容積縮小，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。表1結(jié)果顯示，當膀胱壓<1.47 kPa(15 cmH2O)時，P>0.05，呼氣末正壓對膀胱壓的影響比較無統(tǒng)計學意義，因此，對于膀胱壓<1.47 kPa(15 cmH2O)的患者監(jiān)測膀胱壓時可不改變患者的PEEP值以保證患者的安全。

3．2 呼吸末正壓對膀胱壓的影響 從表1結(jié)果顯示：當膀胱壓≥1.47 kPa(15 cmH2O)時，PEEP分別為0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa(3 cmH2O)時與斷開呼吸機時測量的膀胱壓的差異比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義；膀胱壓≥1.47 kPa(15 cmH2O)的患者使用機械通氣呼氣末正壓>0.294 kPa(3 cmH2O)時會影響膀胱壓，隨著呼氣末正壓水平的增加，膀胱壓也隨之增高。但臨床上由于病情需要必須使用呼氣末正壓的患者，在停用呼氣末正壓過程中可能造成病情惡化等不良后果(如ARDS)，因此，對于這類機械通氣患者測量膀胱壓時，患者可保持PEEP≤0.294 kPa(3 cmH2O)，以保證患者的氧合，保障患者的安全性和舒適性。

3．3 調(diào)整呼氣末正壓測量膀胱壓時的注意事項 每次改變PEEP后應(yīng)讓患者適應(yīng)10 min后再測。另外，由于棉被壓迫患者腹部、使用胸腹帶、頻繁咳嗽咳痰、用力排便、疼痛、煩躁不安、抽搐等因素都會不同程度影響腹內(nèi)壓監(jiān)測的結(jié)果，因此，測量膀胱壓時應(yīng)保持病人安靜，必要時適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后測量；測量膀胱壓時取平臥位，保持測壓管路通暢，注入膀胱內(nèi)生理鹽水的溫度為37～40 ℃ 為宜，過冷、過熱及灌注速度過快刺激膀胱可使膀胱壓增高[6]。有膀胱手術(shù)及膀胱外傷，以及存在神經(jīng)性膀胱、膀胱炎、膀胱腫瘤等因素，也會影響膀胱壓。該類患者即使測量膀胱壓正常，也不能排除腹內(nèi)高壓的存在，應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀及檢查明確診斷。排除以上影響膀胱壓的因素后，監(jiān)測呼氣末正壓對膀胱壓的影響，必要時并進行持續(xù)監(jiān)測，得出其動態(tài)變化，以便指導(dǎo)臨床診斷和治療。

本研究樣本量較少，為了提高研究的科學性，尚有待進一步進行觀察研究。

[1] Keulenaer BL，Regli A，Malbrain ML．Intra-abdominal measurement techniques：is there anything new[J]．The American surgeon，2011，77(1)：17-22．

[2] Lee RK．Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome：a comprehensive overview[J]．Crit Care Nurse，2012，32(1)：19-31．

[3] 肖霞，葉向紅，向生娟．腹腔高壓癥/腹腔間室綜合征的護理[J]．護士進修雜志，2013，28(17)：1619．

[4] Edward J，Kimball Gabriele K，Baragboshi，et al．A Comparison of Infusion Volumes in the Measurement of Intra-Abdominal Pressure[J]．J Intensive Care Med，2009，24(1)：261-268．

[5] 馬娟珍，李建華，陳華麗，等. 無創(chuàng)機械通氣不同吸氣壓力對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者腹內(nèi)壓的影響[J]. 中國急救醫(yī)學，2013,33(6)：519-522.

[6] Chiumello D，Tallarini F，Chieriehetti M，et al．The effect of different volumes and temperatures of saline on the bladder pressure measurement in critically ill patients[J]．Crit Care，2007，11(4)：82．

Study on the effect of positive end expiratory pressure and positive pressure on bladder pressure for patients with mechanical ventilation

Chou Chengxiu, Liu Zhimei, Zhong Qiong

(ICU,LongHuaDistrictPeople’sHospitalofShenzhenprefecture,Shenzhen518109)

Objective To study the effect of mechanical ventilation with positive end expiratory pressure(PEEP) pressure on the bladder pressure. Method 40 patients with mechanical ventilation in intensive care unit was selected and divided into two group according to the bladder pressure:23 patients in group A with normal bladder pressure <1.47 kPa(15 cmH2O), 17 patients in group B with increased bladder pressure ≥1.47 kPa (15 cmH2O) . Using self-control, the bladder pressure changes while PEEP 0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa(3 cmH2O)、0.490 kPa(5 cmH2O)、0.981 kPa(10 cmH2O)and 1.47 kPa(15 cmH2O) ventilator disconnecting was measured and compared. Result There was no significant difference in bladder pressure between A group at different end expiratory pressure (P>0.05). At the end of the positive end expiratory pressure, the B group had a statistically significant difference >0.294 kPa(3 cmH2O) with the increase of bladder pressure at the end of positive end expiratory pressure ≤0.294 kPa(3 cmH2O)(P<0.05). Conclusion When bladder pressure was measured <1.47 kPa(15 cmH2O,) the positive end expiratory pressure was maintained to ensure the oxygenation and safety of the patients. When bladder pressure was measured and ≥1.47 kPa(15 cmH2O), the positive end expiratory pressure was maintained to ≤3 cmH2O to ensure the oxygenation and safety of the patients.

Mechanical ventilation; Positive end expiratory pressure; Intra-abdominal pressure;

廣東省深圳市科技研發(fā)基金項目(編號：JCYJ20140414111150461)

仇成秀(1970-)，女，廣東深圳，本科，主管護師，護士長，從事重癥監(jiān)護及護理管理工作

R472.2

A

1002-6975(2015)13-1167-03

2014-11-28)

Bladder pressure