原發(fā)性肝癌術(shù)后低體溫患者個體因素對復(fù)溫速度的影響

陳冬梅 莫新少 陳似霞 楊一蘭 李湘 彭濤

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植病區(qū)，廣西 南寧530021）

腹部全麻術(shù)后低體溫的發(fā)生率達50% ～70%［1］。持續(xù)低體溫可致術(shù)后多種并發(fā)癥，如寒戰(zhàn)、傷口感染、心血管并發(fā)癥、凝血功能異常等，影響患者康復(fù)［2］。術(shù)后積極有效復(fù)溫已成為臨床共識，復(fù)溫速度的安全范圍是每小時提高0.3～1.2 ℃，復(fù)溫速度過快或過慢都會對患者恢復(fù)產(chǎn)生不利影響［3］。術(shù)后低體溫是影響肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，也是肝癌外科臨床亟待解決的問題。本研究回顧性分析了91例肝癌術(shù)后低體溫患者的復(fù)溫過程，探討在復(fù)溫措施和治療方案相同的情況下，患者自身因素對復(fù)溫速度的影響，為肝癌?？谱o理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月-2014年3月于我院肝膽外科行肝腫瘤切除術(shù)（術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝癌）患者120例，其中術(shù)畢核心體溫＜36℃者101例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者91例：男性82例，女性9例；年齡18～65歲，平均（51.31±6.98）歲；不規(guī)則肝切除54例，半肝切除37例。復(fù)溫過程體溫恢復(fù)速度均≤1.2 ℃／h，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)溫速度＞1.2 ℃／h的患者。麻醉方式均采用靜吸復(fù)合麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）等級為Ⅰ～Ⅱ級。以復(fù)溫速度安全范圍（0.3～1.2 ℃／h）［3］作為復(fù)溫效果評價依據(jù)，分為復(fù)溫速度緩慢組（A 組：＜0.3 ℃／h）28 例；復(fù)溫速度正常組（B組：0.3～1.2 ℃／h）63例。A 組患者入麻醉恢復(fù)室時核心體溫為（35.29±0.24）℃，B 組為（35.25±0.21）℃，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.908，P＞0.05）；復(fù)溫時間及復(fù)溫速度：A 組分別為（162.43±46.43）min，（0.26±0.03）℃／h，B組分別為（70.08±25.79）min，（0.67±0.14）℃／h，（t=9.867，t=-15.182，P＜0.01），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為肝癌，首次行肝臟手術(shù)，術(shù)前肝功能child-pugh評分A 級或B級，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為A 級。（2）術(shù)畢核心體溫＜36 ℃。（3）手術(shù)時間＞2h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前曾行肝臟介入治療。（2）術(shù)前體溫≥37.5 ℃。（3）術(shù)畢核心體溫≥36 ℃。（4）患有耳道疾病及內(nèi)分泌疾病。

1.3 核心體溫測量及復(fù)溫方法 患者術(shù)畢進入麻醉恢復(fù)室（室溫為24～26℃）后即刻測量核心體溫，對核心體溫低于36 ℃的患者，應(yīng)用充氣式加溫毯（WarmTouchTMModel WT-5900 美國Covidian公司生產(chǎn)）覆蓋，覆蓋面積為除頭面部的全部身體，同時在充氣式加溫毯上加蓋棉被，加溫毯輸出溫度設(shè)置為43℃?；颊吆诵臏囟冗_到36℃時停止充氣式加溫毯加溫，應(yīng)用棉被覆蓋患者。記錄患者核心體溫。由于鼓膜溫度能反應(yīng)下丘腦溫度，與肺動脈部位體溫的一致率達98%［5-6］，而且測量鼓膜溫度對患者無侵害，操作簡易，因此，本研究以鼓膜作為核心體溫測量部位，采用紅外耳式體溫計測量。

1.4 觀察指標(biāo) 患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、入麻醉恢復(fù)室時的核心體溫、復(fù)溫時間、腫瘤直徑等資料。根據(jù)以下公式計算體質(zhì)量指數(shù)、體表面積及復(fù)溫速度：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）／［身高（m）］2；體表面積（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體質(zhì)量（kg）-0.152 9［4］；復(fù)溫速度（℃／h）=［36.0 ℃-入麻醉恢復(fù)室時的核心體溫（℃）］／復(fù)溫時間（h）。腫瘤直徑為手術(shù)切除腫瘤的直徑測量值（cm）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理和分析，統(tǒng)計學(xué)方法包括t檢驗、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析采用Forward：wald法。

2 結(jié)果

2.1 肝癌術(shù)后患者低體溫的發(fā)生率 本組120例術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝癌，手術(shù)方式為全麻下開腹行肝部分切除術(shù)的患者中，有101例患者術(shù)后出現(xiàn)低體溫（核心體溫＜36 ℃），術(shù)后低體溫的發(fā)生率達84.17%。

2.2 影響肝癌患者術(shù)后復(fù)溫速度因素的單因素分析 見表1。

表1 影響肝癌患者復(fù)溫速度因素的單因素分析（ˉx±s）

2.3 影響肝癌患者術(shù)后復(fù)溫速度因素的多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 影響肝癌患者術(shù)后復(fù)溫速度因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 肝癌術(shù)后低體溫患者早期復(fù)溫的重要性 文獻［1］報道，普通外科全麻手術(shù)患者術(shù)后低體溫的發(fā)生率為50%～70%。本組資料顯示，肝癌患者術(shù)后低體溫的發(fā)生率達84.17%，發(fā)生率高于其他腹部手術(shù)。盡管術(shù)中一定程度的低體溫對手術(shù)患者有著有利的一面，如降低組織器官代謝率、減少機體的耗氧量、增加組織器官對缺血、缺氧的耐受力等，可增加手術(shù)麻醉期間的安全性，但持續(xù)的低體溫狀態(tài)會增加患者術(shù)后傷口感染、發(fā)生心血管并發(fā)癥及凝血功能異常的危險。據(jù)一項［7］Meta分析顯示，輕度低體溫狀態(tài)會使手術(shù)患者術(shù)后失血量增加16%，輸血的相對危險度增加22%。肝臟是機體安靜狀態(tài)下主要的產(chǎn)熱器官，也是大部分凝血因子、抗凝蛋白及纖溶物質(zhì)合成的場所，尤其是肝癌術(shù)后低體溫患者，在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及持續(xù)低體溫的多重影響下，勢必增加患者術(shù)后出血、傷口感染等并發(fā)癥的危險。因此，對肝癌術(shù)后低體溫患者積極有效復(fù)溫，具有更重要臨床意義。

3.2 肝癌患者個體因素對術(shù)后復(fù)溫速度的影響本組單因素分析表明，體質(zhì)量、體重指數(shù)、腫瘤大小、體表面積及體表面積／體質(zhì)量可能是影響肝癌患者術(shù)后體溫恢復(fù)的自身因素，進一步的多因素Logistic分析顯示，患者的體重指數(shù)與復(fù)溫速度成正相關(guān)，腫瘤直徑與復(fù)溫速度成負相關(guān)。體重指數(shù)反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)及皮下脂肪情況，低體重指數(shù)患者復(fù)溫速度延遲可能與患者的低營養(yǎng)狀況而致產(chǎn)熱減少有關(guān)。腫瘤直徑越大，術(shù)中切除的范圍及肝量也越大，存留的肝組織也越少，直接減少機體在安靜狀態(tài)下主要的產(chǎn)熱器官。此外，肝臟和骨骼肌是機體兩大主要產(chǎn)熱器官，由于全身麻醉及肌松藥的使用，使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài)而影響其產(chǎn)熱效應(yīng)，從而進一步影響復(fù)溫的效果。因此，肝癌術(shù)后在肝臟功能單位減少及全麻未清醒時，機體的產(chǎn)熱效能相對減弱，即使在使用同樣的保溫措施，體溫恢復(fù)也相對緩慢?？赡芤彩歉伟┬g(shù)后低體溫發(fā)生率高于其他全麻腹部手術(shù)的原因之一。

年齡是影響體溫調(diào)節(jié)的因素之一，本研究中，年齡因素對復(fù)溫速度未有顯著影響，可能與本組病例主要集中在40～60歲，平均（51.31±6.98）歲的肝癌高發(fā)年齡段有關(guān)，缺乏年輕或老年病例資料，有待進一步觀察和研究。

3.3 促進肝癌術(shù)后低體溫患者有效復(fù)溫的措施肝癌術(shù)后不僅低體溫發(fā)生率高，且低體溫對患者康復(fù)的影響大，應(yīng)高度重視肝癌術(shù)后低體溫的處理，加強復(fù)溫護理。應(yīng)充分了解患者病情和體質(zhì)，根據(jù)患者的體重指數(shù)及術(shù)中切除腫瘤大小，選擇個體化的針對性的復(fù)溫措施。如對于體重指數(shù)較小的患者，可采取充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯等系統(tǒng)性保溫的方法促進體溫恢復(fù)；而對于腫瘤直徑較大的大肝癌患者，除采用系統(tǒng)性保溫的方法外，還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下通過靜脈輸入氨基酸的方法增加機體熱量來源，增加產(chǎn)熱［8］。在復(fù)溫過程中，應(yīng)根據(jù)患者體溫恢復(fù)的速度對充氣式加溫毯及電熱毯的溫度進行調(diào)節(jié)，以促進患者體溫的早期恢復(fù)，保障復(fù)溫安全。

［1］ Knaepel，Abigail.Inadvertent Perioperative Hypothermia：a Literature Review［J］.The Journal of Perioperative Practice，2012，22（3）：86-90.

［2］ Putzu M，Casati A，Berti M，et al.Clinical Complications，Monitoring and Management of Perioperative Mild Hypothermia：Anesthesiological Features［J］.Acta Biomed，2007，78（3）：163-169.

［3］ Neno R.Hypothermia：Assessment，Treatment and Prewention［J］.Nursing Standard，2005，19（20）：47-55.

［4］ 王庭槐.生理學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2008：186.

［5］ Kimberger O，Kurz A.Thermoregulatory Management for Mild Therapeutic Hypothermia［J］.Best Practice andResearch Clinical Anaesthesiology，2008，22（4）：729-744.

［6］ 石漢平，詹文華.圍手術(shù)期病理生理與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：215.

［7］ Rajagopalan S，Mascha EJ.The Effects of Mild Perioperative Hypothermia on Blood Loss and Transfusion Requirement［J］.Anesthesilolgy，2008，108（1）：71-77.

［8］ Zeba S，Surbatovic'M，Jevtic'M，et al.Influence of Perioperative Administration of Amino Acids on ThermoregulationResponse in Patients Underwent Colorectal Surgical Procedures［J］.Vojnosanit Pregl，2007，64（6）：421-424.