商業(yè)保險參與醫(yī)改研究
——以陜西為例

劉 洋

(西安交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院，陜西 西安 710054)

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商業(yè)保險參與醫(yī)改研究
——以陜西為例

劉 洋

(西安交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院，陜西 西安 710054)

陜西省商業(yè)保險近年來積極參與醫(yī)改，已然成為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是提高人民群眾醫(yī)療保障水平具有重要作用。但仍存在覆蓋面偏窄、各方認(rèn)知不統(tǒng)一、政策支持力度不夠等許多問題。文章全面分析了陜西省商業(yè)保險問題產(chǎn)生的原因，并針對性的提出了推進(jìn)商業(yè)保險深入?yún)⑴c醫(yī)改的政策建議。

商業(yè)保險；醫(yī)改；陜西

商業(yè)保險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是廣大人民群眾基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充，對完善社會保障體系具有重要意義。本文將以陜西為例，對商業(yè)保險參與醫(yī)改的現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，探討商業(yè)保險參與醫(yī)改工作中存在的問題，為商業(yè)保險參與醫(yī)改的持續(xù)發(fā)展提供理論支持和政策建議。

一、商業(yè)保險參與醫(yī)改的重要意義

(一)商業(yè)保險參與醫(yī)改的作用

一是提高了參保群眾保障水平。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保障的需求更加多元化，加之我國已步入老齡化社會，現(xiàn)有基本醫(yī)保水平較低的缺點(diǎn)日益凸顯。因此，通過政府運(yùn)用醫(yī)保基金，為參保群眾購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，可以顯著提高保障水平和保障范圍，滿足社會公眾更高的保障需求。例如，咸陽市引入商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險以來，參保群眾最高支付限額由2009年的6.5萬元提高至2012年的25萬元[1]。

二是降低了政府行政支出。商業(yè)保險參與醫(yī)改的運(yùn)作模式有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。政府可以利用商業(yè)保險公司的人員、技術(shù)及系統(tǒng)，降低社保運(yùn)作成本，以便更好的履行政策制定、統(tǒng)籌規(guī)劃和組織監(jiān)督等職能，提升行政效率和公共服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源管理。例如，僅2012年西安市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險一項業(yè)務(wù)，就為政府節(jié)省人力40人、各項費(fèi)用支出600萬元。

三是提高了醫(yī)保基金使用效率。商業(yè)保險公司通過其專業(yè)化運(yùn)作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)?；鹨?guī)范使用。商業(yè)保險的參與可以減少政府運(yùn)作中的不規(guī)范、不透明和低效率的行為，不僅可以降低醫(yī)療費(fèi)用，而且可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，使廣大參保群眾受益。例如，2013年，商業(yè)保險公司僅在對寶雞、榆林兩地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巡查中，即發(fā)現(xiàn)316萬元不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

(二)商業(yè)保險參與醫(yī)改的切入點(diǎn)

一是參與基本醫(yī)保的服務(wù)管理。這是商業(yè)保險參與醫(yī)改最核心、最受關(guān)注、影響最深遠(yuǎn)的工作，目前，陜西省商業(yè)保險參與基本醫(yī)保的服務(wù)管理主要有保險合同和基金管理兩種模式。保險合同模式的代表是西安市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充保險及2013年試點(diǎn)的城鄉(xiāng)居民大病保險等。基金管理模式的代表是2010年試點(diǎn)的咸陽市長武縣新農(nóng)合基金經(jīng)辦管理。

二是參與企事業(yè)團(tuán)體的補(bǔ)充醫(yī)療。商業(yè)保險公司參與承保行政事業(yè)單位、國有民營企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險，部分公司還為參保單位提供量身定做的個性化服務(wù)，為參保單位的干部職工提供醫(yī)療費(fèi)用的二次報銷。如長慶油田的員工福利計劃、工商銀行陜西省分行的補(bǔ)充醫(yī)療計劃等。

三是大力發(fā)展個人商業(yè)健康保險。商業(yè)保險公司發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，針對個人客戶開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的定額報銷、意外傷害、失能保險和護(hù)理保險等保障產(chǎn)品。此外，部分公司還積極開展服務(wù)創(chuàng)新，為參保人提供健康短信、健康評估、健康講座、住院探視等綜合性健康管理服務(wù)。

(三)商業(yè)保險參與醫(yī)改的發(fā)展方向

黨的十八大報告明確指出“經(jīng)濟(jì)體制改革的核心問題是處理好政府與市場的關(guān)系”，并要求逐步“改進(jìn)政府提供公共服務(wù)方式”、“健全社會保障經(jīng)辦管理體制，建立更加便民快捷的服務(wù)體系”[2]，商業(yè)保險參與醫(yī)改正是推動政府職能轉(zhuǎn)變的一個重要手段。2014年8月，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》[3]，明確提出“政府通過向商業(yè)保險公司購買服務(wù)等方式，向公共服務(wù)領(lǐng)域充分運(yùn)用市場化機(jī)制，積極探索推進(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展各類養(yǎng)老、醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，提升社會管理效率”，希望通過引入商業(yè)保險的市場機(jī)制，與原有政府經(jīng)辦機(jī)制良性互動，逐步改變我們國家目前醫(yī)療、養(yǎng)老等社會保障經(jīng)辦管理體制，真正發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用。因此，商業(yè)保險公司要牢牢抓住當(dāng)前改革帶來的歷史性機(jī)遇，通過經(jīng)辦管理基本醫(yī)保、承辦大病保險、參與補(bǔ)充醫(yī)療、發(fā)展健康保險等方式，不斷擴(kuò)大商業(yè)保險的覆蓋面，提升商業(yè)保險的服務(wù)水平，積累商業(yè)保險的客戶群，為全面參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。

二、陜西商業(yè)保險參與醫(yī)改工作現(xiàn)狀

(一)開展的主要工作

一是承保城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司在咸陽、寶雞、西安、漢中四個地市承保當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。四個地市的補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)均采用保險合同模式，即公司與當(dāng)?shù)厣绫?、衛(wèi)生部門每年簽訂協(xié)議，約定保險責(zé)任、賠付比例、賠付限額等。

二是試點(diǎn)新農(nóng)合基金經(jīng)辦管理。2010年，商業(yè)保險公司與咸陽市長武縣簽訂“長武縣新農(nóng)合委托管理協(xié)議”，通過委托管理方式,由政府委托保險公司作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，代政府主管部門管理新農(nóng)合基金,收取一定額度的管理費(fèi)用。

三是承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。隨著企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險參與公司的增多，承保行業(yè)覆蓋了陜西省石油開采、機(jī)械制造、建筑工程、銀行等多個重點(diǎn)領(lǐng)域，包括了長慶油田、延長石油、西飛國際、西部機(jī)場集團(tuán)、工商銀行等大型企業(yè)。

四是發(fā)展商業(yè)健康保險。2013年，陜西省商業(yè)健康保險保費(fèi)收入突破30億元，連續(xù)四年年均增長超過20%，四年來累計賠款和給付達(dá)25.17億元[4]。市場上不同層次的健康保險產(chǎn)品不斷豐富，保險公司服務(wù)水平顯著提高。

五是承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。2013年，西安、寶雞、漢中、延安四個地市的城鄉(xiāng)居民大病保險開始試點(diǎn)，服務(wù)人群超過1400萬人，參保群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)大大減輕，“因大病致貧”、“因大病返貧”的現(xiàn)象得到初步緩解。

(二)取得的成效

一是群眾受益。目前，陜西省共有超過2000萬的群眾成為商業(yè)保險參與醫(yī)改的服務(wù)對象，商業(yè)保險的參與提高了報銷比例，擴(kuò)大了報銷病種范圍，簡化了報銷流程，參保群眾的保障程度大幅提高。另外，商業(yè)保險公司發(fā)揮健康管理優(yōu)勢，為參保群眾提供了長期性、多樣化的健康管理服務(wù)，也在一定程度上提升了群眾的健康意識。

二是政府滿意。商業(yè)保險參與醫(yī)改覆蓋范圍的逐步擴(kuò)大，彌補(bǔ)了作為合作方的政府及相關(guān)部門管理服務(wù)力量不足和經(jīng)費(fèi)有限的困難，使相關(guān)部門可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作。商業(yè)保險公司與部分地市政府的合作得到了省委、省政府及省醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組的高度肯定，趙正永、鄭小明等領(lǐng)導(dǎo)多次對商業(yè)保險參與醫(yī)改作出重要批示。

三是公司發(fā)展。部分保險公司通過參與醫(yī)改工作，逐步完善了健康保險產(chǎn)品服務(wù)體系，建立起一支具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人才隊伍，培育了大量商業(yè)保險的潛在客戶。個別公司在長期參與地方政府的基本醫(yī)保管理服務(wù)過程中，形成了公司的品牌，改善了行業(yè)形象，樹立了群眾對保險的信心。

三、陜西商業(yè)保險參與醫(yī)改工作存在的主要問題

(一)覆蓋面仍然較窄

目前陜西省商業(yè)保險參與醫(yī)改依然處于初級階段，覆蓋面還有待進(jìn)一步拓寬。一是管理服務(wù)的醫(yī)?；鸱浅Ｓ邢?。目前，加上大病試點(diǎn)地市的大病保險基金近3億元，商業(yè)保險公司每年參與管理服務(wù)的基本醫(yī)?；疬€不足5億元，僅占陜西省各項醫(yī)?；鹗杖氲?.8%[5]。二是經(jīng)辦管理模式基本屬于空白。前面提到的咸陽市長武縣新農(nóng)合的經(jīng)辦管理僅僅運(yùn)行了一年就停辦了，其他地市的均是保險合同模式，且僅限于各類醫(yī)?；鸬难a(bǔ)充和大病。

(二)政府觀念有待轉(zhuǎn)變

“新醫(yī)改”已實施數(shù)年，醫(yī)改“十二五”規(guī)劃也明確支持商業(yè)保險參與基本醫(yī)保經(jīng)辦管理，但部分職能部門和地市政府始終堅持“基本醫(yī)保經(jīng)辦不放手”和“確?；鸢踩珵楹诵摹钡挠^念，導(dǎo)致商業(yè)保險公司只能有限度的參與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工的大病及補(bǔ)充業(yè)務(wù)，部分地方政府對商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理各類醫(yī)療保障管理服務(wù)認(rèn)識不到位、積極性不高、合作意愿不強(qiáng)。咸陽市長武縣新農(nóng)合經(jīng)辦管理項目中斷的主要原因也是由于當(dāng)?shù)卣J(rèn)為衛(wèi)生部門經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)時間較長、經(jīng)驗成熟，對商業(yè)保險介入并收取管理費(fèi)持不認(rèn)可態(tài)度而停辦。

(三)環(huán)境有待進(jìn)一步優(yōu)化

一是相關(guān)規(guī)定有待明確。商業(yè)保險公司參與醫(yī)?；鸬墓芾矸?wù)，成本費(fèi)用列支等都缺乏明確的政策依據(jù)，導(dǎo)致商業(yè)保險公司的管理費(fèi)用難以落實到位，不利于合作業(yè)務(wù)的長期發(fā)展。二是缺乏實質(zhì)性優(yōu)惠政策。當(dāng)前政策中關(guān)于“企業(yè)購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險享受5%稅前列支優(yōu)惠”[6]，僅針對企業(yè)繳費(fèi)部分有稅收優(yōu)惠，職工個人繳費(fèi)部分無政策優(yōu)惠。此外，目前市場上對個人購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠尚屬空白。

(四)信息化程度偏低

目前，陜西省各地的醫(yī)療信息化建設(shè)程度參差不齊，造成商業(yè)保險公司理賠報銷工作困難。例如，西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雖已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，但醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)沒有聯(lián)網(wǎng)，不能做到系統(tǒng)實時結(jié)算，主要依靠人工操作進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時間慢，商業(yè)保險公司所承擔(dān)的二次補(bǔ)充報銷部分也只能采用零星報銷的方式進(jìn)行，工作效率低，面對近30萬人次/年的報銷人群，工作量大的同時，工作難度加大。此類情況在寶雞、漢中、榆林等地市同樣存在，這就制約了商業(yè)保險更深層次的參與醫(yī)改，為今后實現(xiàn)異地結(jié)算帶來了不便。

(五)宣傳力度不夠

近年來，部分保險公司參與陜西省部分地市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，不僅提高了參保群眾的保障程度，而且減輕了政府負(fù)擔(dān)，同時規(guī)范了醫(yī)?；鸬氖褂茫〉昧肆己玫纳鐣б?。但是，除政府相關(guān)部門外，在其它政府部門、新聞媒體、社會公眾，甚至是參保群眾中卻影響甚微，其中一個重要原因就是對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)改的重要意義和工作成效宣傳力度不夠，制約了商業(yè)保險公司在醫(yī)改中發(fā)揮更大的作用。

四、推動陜西商業(yè)保險參與我省醫(yī)改工作的建議

(一)健全制度安排

政府通過購買商業(yè)保險公司的服務(wù)，既可充分發(fā)揮商業(yè)保險精算、風(fēng)險管理、長期資產(chǎn)負(fù)債匹配優(yōu)勢，又可節(jié)約行政支出和管理成本，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險的資源共享與互動。省政府應(yīng)適時出臺專門指導(dǎo)意見推動商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保，明確商業(yè)保險公司經(jīng)辦領(lǐng)域、基本原則、運(yùn)營方式和監(jiān)督管理等，逐步擴(kuò)大商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合基本醫(yī)保基金、醫(yī)保個人帳戶余額購買商業(yè)健康保險項目的覆蓋面，實現(xiàn)管辦分離，提升運(yùn)營效率。

(二)制定稅收優(yōu)惠政策

通過發(fā)揮稅收杠桿作用，提高商業(yè)健康保險市場的有效需求。一是提升企業(yè)補(bǔ)充保險稅優(yōu)比例。出臺統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，完善財稅支持政策，將補(bǔ)充醫(yī)療保險保費(fèi)稅前列支比例逐步提高，鼓勵企業(yè)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。二是試點(diǎn)個人購買商業(yè)健康保險的稅優(yōu)政策。在部分地區(qū)先行試點(diǎn)，減免個人購買商業(yè)健康保險的所得稅，鼓勵商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

(三)加快信息化建設(shè)

醫(yī)療信息化建設(shè)是推動醫(yī)改的有效途徑，醫(yī)療信息化水平的提高可以有效促進(jìn)商業(yè)保險參與醫(yī)改的深度和廣度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要積極主動參與全省醫(yī)療信息化建設(shè)，從而加強(qiáng)商業(yè)保險與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息合作，實現(xiàn)“三位一體”的客戶健康檔案和診療信息的共建，擴(kuò)大商業(yè)保險“醫(yī)保通”平臺的覆蓋范圍，建立保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制。

(四)營造良好輿論環(huán)境

利用城鄉(xiāng)居民大病保險在全省試點(diǎn)和推廣之際，適時通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等傳播媒介，宣傳商業(yè)保險服務(wù)醫(yī)改的典型案例，提高各級政府和廣大群眾對商業(yè)保險參與醫(yī)改的認(rèn)知度。加強(qiáng)與參?？蛻舻慕涣骰?，通過開展問卷或電話調(diào)查，建立與客戶的互動平臺，及時了解客戶的真實需求，不斷改進(jìn)和提高保險業(yè)服務(wù)醫(yī)改的能力和水平。

[1] 趙正永.堅定信心 狠抓落實 扎實推進(jìn)醫(yī)改工作邁入新階段[J].陜西醫(yī)改2012(2):4-7.

[2] 胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進(jìn) 為全面建成小康社會而奮斗——中國共產(chǎn)黨第十八次代表大會報告[R].北京：人民出版社，2012.

[3] 中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會[2012]2605號)[EB/OL].http://www.sdpc.gov.cn/.2012.

[4] 中國保險監(jiān)督管理委員會陜西監(jiān)管局.陜西保險業(yè)2010-2013年統(tǒng)計數(shù)據(jù)[EB/OL].http://www.circ.gov.cn/.2014.[5] 陜西省統(tǒng)計局.2013年陜西省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計公報[EB/OL].http://www.sn.stats.gov.cn/.2014.

[6] 中華人民共和國財政部.財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知(財稅[2009]27號)[EB/OL].http://www.mof.gov.cn/.2009.

(責(zé)任編輯：司國安)

Research on Commercial Insurance Involved in Health Care Reform Take Shaanxi Province as An Example

LIU Yang

(School of Finance and Economics,Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710049，China)

The active participation of Shaanxi province commercial insurance in health care reform in recent years has become an important part of medical security system,which plays an important role in improving the people′s medical insurance. But this paper points out that there still exist some problems in terms of its narrow coverage,unified cognitions among parties,and inadequate policy support. By comprehensively analyzing the cause of commercial insurance in Shaanxi,this paper makes a suggestion that the commercial insurance be deeply involved in health care policy.

commercial insurance;health care reform. Shaanxi

10.15896/j.xjtuskxb.201501013

2014-05-24

劉洋(1983- )，男，西安交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院博士研究生。

F842.6

A

1008-245X(2015)01-0079-04