瘤樣脫髓鞘病變的影像學(xué)研究進(jìn)展

基金項(xiàng)目：

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81371523)；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題項(xiàng)目(編號(hào)：2011-1-031)；重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)課題項(xiàng)目(編號(hào)：2012-1-017)；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目(編號(hào)：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào))

作者單位：

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶，400016

通訊作者：

李詠梅，E-mail: lymzhang70@aliyun. com

收稿日期：2014-09-09

接受日期：2014-11-22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI: 10.3969/j.issn.1674-8034.2015.03.014

李瑛, 李詠梅. 瘤樣脫髓鞘病變的影像學(xué)研究進(jìn)展. 磁共振成像, 2015, 6(3): 225-229.

[摘要] 瘤樣脫髓鞘是一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，臨床常被誤診為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤、淋巴瘤等，故建立對(duì)該病的正確診斷可避免不必要的手術(shù)、放射治療的損傷。作者就瘤樣脫髓鞘病變的影像學(xué)進(jìn)展作一綜述，以提高對(duì)此病變影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)其影像學(xué)的正確診斷。

Advances in imaging of tumefactive demyelinating lesions

LI Ying, LI Yong-mei *

Department of Radiology, the First Affliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

*Correspondence to: Li YM, E-mail: lymzhang70@aliyun.com

Received 9 Sep 2014, Accepted 22 Nov 2014

Abstract Tumefactive demyelinating lesions (TDLs) is a rare and intriguing form of central nervous system demyelinating disorder. It is often misdiagnosed as intracranial gliomas, lymphoma, etc. Thus correct diagnosis can avoid unnecessary surgery and radiotherapy damage. This article aims to review the imaging advances of TDLs and to propose an approach to differential diagnosis of this disease.

Key words Demyelinating diseases; Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential

瘤樣脫髓鞘病變(tumefactive demyelinating lesions，TDLs)，又稱為脫髓鞘假瘤、腫脹性脫髓鞘或瘤塊樣脫髓鞘病變，是指直徑大于2 cm的孤立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病灶，在影像學(xué)圖像上類似于腫瘤樣病變 [1]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前尚無國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床常被誤診為腫瘤，并行手術(shù)治療。TDLs對(duì)激素治療敏感，復(fù)發(fā)少，正確診斷可避免損傷嚴(yán)重的手術(shù)、放射線等治療，對(duì)臨床工作有重要意義。筆者就TDLs的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、影像學(xué)特征進(jìn)行綜述，為該病的診斷及鑒別診斷提供一定的參考依據(jù)。

1　瘤樣脫髓鞘病變(TDLs)的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)

1.1 TDLs的臨床特征

TDLs確切的發(fā)病機(jī)制及病因尚不明確，目前認(rèn)為它是介于典型的多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)和急性播散型腦脊髓炎(acute dissasimated encephamylitis，ADEM)之間的獨(dú)立中間型，可能與疫苗接種、病毒感染及應(yīng)用化療藥物等有關(guān) [2]。該病可發(fā)生于4～80歲的各年齡段，發(fā)病高峰為20～50歲，無明顯性別差異 [3]。臨床上多數(shù)不具有MS復(fù)發(fā)-緩解的特點(diǎn) [4-5]，而是癥狀進(jìn)行性減輕，且少數(shù)患者長(zhǎng)期隨訪有復(fù)發(fā)傾向 [6]?；颊咄约毙曰騺喖毙云鸩?，臨床表現(xiàn)無明顯特征性，常見癥狀為頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、單個(gè)或單側(cè)肢體乏力，也可有語言障礙、意向性震顫、癲癇等癥狀 [7]。實(shí)驗(yàn)室檢查亦無特征性，常規(guī)及腦脊液檢查大多正常，少數(shù)低熱患者可有白細(xì)胞升高及腦脊液蛋白含量升高，若腦脊液中有免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)克隆帶或IgG 24 h合成率陽性，對(duì)于脫髓鞘疾病的診斷有一定幫助 [8]。

1.2 TDLs的病理組織特點(diǎn)

目前TDLs的確診仍然依靠病理組織學(xué)檢查，病灶在光鏡下表現(xiàn)為大量髓鞘脫失而軸索相對(duì)保留，同時(shí)伴有星形細(xì)胞增生及大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并在血管周圍呈袖套樣聚集 [9]。一些不典型的表現(xiàn)，如肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞異型性及核分裂象的出現(xiàn)，TDLs易被誤診為膠質(zhì)瘤 [10-11]，所以單獨(dú)依靠普通的石蠟切片較難對(duì)TDLs作出正確診斷，需結(jié)合CD68(cluster of differentiation 68)及膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)等免疫組織化學(xué)分析共同診斷。在冰凍切片上，CD68染色陽性可提示巨噬細(xì)胞存在，GFAP陽性可提示星形膠質(zhì)細(xì)胞增生 [7，12]。

盡管目前組織病理學(xué)檢查結(jié)合免疫組織化學(xué)分析可確診TDLs，但是由于組織取材部位的局限性、病灶的位置及標(biāo)本量的限制等因素，導(dǎo)致病理學(xué)對(duì)TDLs的誤診，故結(jié)合TDLs的典型影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)TDLs的診斷與鑒別診斷具有較大價(jià)值。

2　TDLs的影像學(xué)技術(shù)及影像學(xué)診斷

MRI在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用較CT更有優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)TDLs在CT表現(xiàn)為等密度而占位效應(yīng)不明顯的病灶，MRI檢查明顯優(yōu)于CT，所以MRI 是TDLs的首選的影像學(xué)檢查方法。目前的研究多從MRI高級(jí)成像技術(shù)著手，通過對(duì)TDLs的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，以提高TDLs影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確度，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

2.1 常規(guī)MRI成像對(duì)TDLs的診斷

TDLs多發(fā)生在腦白質(zhì)，也可累及灰白質(zhì)交界區(qū)、基底節(jié)、腦干、小腦、胼胝體及下丘腦，當(dāng)累及胼胝體時(shí)，表現(xiàn)為類似于膠質(zhì)瘤及淋巴瘤的“蝴蝶征”。MRI多表現(xiàn)為腦內(nèi)單發(fā)的局限性腫塊，直徑大于或等于2 cm，在T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列呈高信號(hào)，合并囊變或出血時(shí)為混雜信號(hào)。病灶多有輕度占位，灶周存在輕到中度水腫，而病灶大小與占位效應(yīng)不匹配為本病一個(gè)特點(diǎn)，即病灶很大但占位效應(yīng)和水腫程度相對(duì)較輕，且隨著病程的延長(zhǎng)，病灶周圍的水腫帶逐漸減輕或消退，這與腫瘤病灶周圍的水腫有明顯不同，故動(dòng)態(tài)隨訪MRI掃描觀察病灶變化可協(xié)助診斷TDLs [13-14]。

TDLs的強(qiáng)化形式多種多樣，可有點(diǎn)片狀、團(tuán)塊狀、環(huán)狀、非閉合環(huán)狀、均勻或不均均等表現(xiàn)，多為明顯強(qiáng)化，少數(shù)呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，病灶的強(qiáng)化程度認(rèn)為與巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和血腦屏障的破壞有關(guān)，Kobayashi等 [9]認(rèn)為，血管周圍淋巴細(xì)胞大量浸潤(rùn)導(dǎo)致血腦屏障的完整性受損，繼而巨噬細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致病灶的強(qiáng)化。病灶區(qū)出現(xiàn)非閉合環(huán)狀強(qiáng)化即開環(huán)征(open-ring sign)為本病的特征性表現(xiàn) [15]，環(huán)的缺口朝向灰質(zhì)或基底核團(tuán)，強(qiáng)化部分通常位于白質(zhì)區(qū)代表脫髓鞘部分，中心無強(qiáng)化的核心部位代表炎癥的慢性期。開環(huán)征常于病程的早、中期出現(xiàn)，隨病程推移在較短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)強(qiáng)化減輕或形狀的明顯變化 [16]。Medeiros等 [17]強(qiáng)調(diào)了開環(huán)征在TDLs診斷中的重要價(jià)值，并指出若病灶表現(xiàn)為開環(huán)樣強(qiáng)化，可以作為診斷TDLs的一個(gè)標(biāo)志，并可協(xié)助與顱內(nèi)腫瘤及膿腫鑒別。其次，TDLs有垂直于側(cè)腦室分布的傾向(線樣征)，可為條索狀、火焰狀，長(zhǎng)軸垂直于腦室，其機(jī)制類似于MS的“直角脫髓鞘征” [18]，可能為病變區(qū)域室管膜下引流的小靜脈受炎癥細(xì)胞刺激而擴(kuò)張 [19]，也有學(xué)者認(rèn)為是一種條索狀的垂直脫髓鞘改變 [20]。

2.2 高級(jí)MRI成像對(duì)TDLs診斷的描述

常規(guī)MRI顯示TDLs多為單發(fā)，伴有水腫和占位效應(yīng)，表現(xiàn)類似腫瘤病變，增強(qiáng)掃描也很難做出正確診斷，高級(jí)MRI成像技術(shù)對(duì)TDLs的診斷提供重要價(jià)值。擴(kuò)散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)TDLs表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值增加，磁共振波譜成像觀察到TDLs N-乙酰天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值減少、β、γ-谷氨酸復(fù)合物(Glx)/ Cr峰明顯升高，灌注成像顯示TDLs灌注減少，磁化傳遞也提示磁化傳遞率(magnetization transfer ratio，MTR)降低等，這些都為TDLs的診斷和鑒別診斷提供了較有價(jià)值的依據(jù)。

2.2.1 DWI

DWI技術(shù)可以檢測(cè)腦組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)，間接反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)改變。炎癥急性期的TDLs擴(kuò)散程度增高，在DWI表現(xiàn)為輕至中度高信號(hào)，但一般低于急性腦梗死、且高于腫瘤病灶信號(hào)，隨著病程轉(zhuǎn)為慢性期，DWI信號(hào)逐漸減低至等信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道TDLs病灶周圍擴(kuò)散受限，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，而病灶中心ADC值輕度增加，借此可鑒別環(huán)形強(qiáng)化的TDLs與腦膿腫，而后者病灶中心擴(kuò)散明顯受限，DWI呈均勻高信號(hào)，其內(nèi)ADC值降低 [21]。另有研究報(bào)道TDLs的ADC值可減低，其原因可能為病變?cè)缙诘难装Y反應(yīng)較嚴(yán)重，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，且過多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可阻礙水分子在細(xì)胞外間隙的有效運(yùn)動(dòng)，從而使水分子的擴(kuò)散受限制，使病灶內(nèi)ADC值降低 [22]。

DWI對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)TDLs有一定優(yōu)勢(shì)，可輔助區(qū)分新舊病灶，對(duì)TDLs與腦膿腫的鑒別意義較大，而與顱內(nèi)腫瘤的鑒別目前報(bào)道的文獻(xiàn)較少，且目前研究結(jié)果不完全統(tǒng)一，其價(jià)值有待進(jìn)一步探究。

2.2.2 磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)

MRS是目前惟一無損傷性研究人體器官、組織代謝、生化改變及化合物定量分析的方法，在活體無創(chuàng)性診斷中具有重要的意義，可通過對(duì)如NAA、Cr、Cho、Glx等代謝產(chǎn)物濃度的檢測(cè)，協(xié)助TDLs的診斷及鑒別診斷。文獻(xiàn)報(bào)道TDLs病灶中NAA/Cr比值減少、Cho/Cr比值增加，以及出現(xiàn)谷氨酸/谷氨酰胺(Glu/Gln)比值增加或乳酸峰 [23-27]。TDLs在病程早期NAA峰可正?；騼H有一過性小幅度降低，提示神經(jīng)元或軸索損傷很小，而在浸潤(rùn)性膠質(zhì)腫瘤中NAA明顯下降，且病灶中心平均NAA/Cr比值較TDLs明顯降低，二者病灶的其他區(qū)域NAA/Cr比值沒有明顯差別，可作為二者的鑒別點(diǎn)之一 [23-25]。Lu等 [26]的研究也得出了相似的結(jié)論，在TDLs病灶NAA峰降低、Cho峰升高，但Cho/NAA、Cho/Cr比值的升高沒有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤顯著。羅海營(yíng)等 [27]發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)TDLs病灶區(qū)的β、γ-Glx/Cr峰明顯升高，其原因可能與TDLs內(nèi)Glx代謝異常有關(guān)，Glx包括Glu和Gln，TDLs病灶區(qū)域Glu代謝異常，導(dǎo)致Glu及其代謝物的滯留，從而使得β、γ-Glx峰的升高。

目前MRS應(yīng)用于TDLs的研究相對(duì)較成熟，其特征性的表現(xiàn)對(duì)TDLs與顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷有較大價(jià)值，但這種影像技術(shù)尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其是否可代替病理組織活檢而取代有創(chuàng)性檢查尚未確定，有待更大量的樣本證據(jù)支持。

2.2.3 MR灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)

PWI是腦功能成像的一種，主要反應(yīng)組織中微血管分布和血流灌注情況。組織病理學(xué)上，TDLs與顱內(nèi)腫瘤性病變的最本質(zhì)區(qū)別在于，前者無不成熟的腫瘤血管生成，而惡性腫瘤局部微血管增多，故在灌注成像上，TDLs中腦血容量明顯低于腫瘤性病灶。李詠梅等 [28]發(fā)現(xiàn)TDLs病灶灌注圖像上有線條狀影，考慮為擴(kuò)張、充血的靜脈，認(rèn)為可能為脫髓鞘炎癥反應(yīng)的刺激所致，并測(cè)量出TDLs的最大相對(duì)局部腦血容量(rCBV)較腫瘤明顯減少、最大相對(duì)局部腦血流量(rCBF)明顯降低、最大相對(duì)局部平均通過時(shí)間(rMTT)較惡性腫瘤短，故用MRI灌注成像對(duì)鑒別TDLs和顱內(nèi)惡性腫瘤具有較大價(jià)值。

PWI也具有一定的局限性，當(dāng)血腦屏障完整時(shí)，對(duì)比劑局限于血管內(nèi)，測(cè)量結(jié)果較準(zhǔn)確，若有明顯的血腦屏障破壞或缺乏血腦屏障時(shí)，導(dǎo)致對(duì)比劑外滲，從而低估實(shí)際的rCBV，故結(jié)合DWI 及MRS等技術(shù)，更有助于與腦膿腫及顱內(nèi)腫瘤等相鑒別。

2.2.4 磁化傳遞成像(magnetization transfer imaging，MTI)

MTI是一種選擇性抑制組織信號(hào)的技術(shù)，其特點(diǎn)為可以提高組織的特性，增加不同組織之間的對(duì)比度，目前多用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究 [29]，尤其對(duì)MS的研究開展較為成熟，對(duì)于TDLs尚缺乏大量的研究報(bào)道。MTR的變化可反映髓鞘的脫失以及軸索密度的變化，可協(xié)助診斷脫髓鞘疾病。有個(gè)別研究報(bào)道TDLs病例與MS有類似特征，其病灶中心MTR減低 [30]。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MTR值的降低主要發(fā)生在病變中心，可能代表由于嚴(yán)重的髓磷脂破壞和軸索損傷引起較大的破壞區(qū) [31]。隨訪的磁化傳遞圖像顯示，只有病灶周圍的MTR會(huì)恢復(fù)到病變前的水平，病灶中心表現(xiàn)為不完全恢復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)了病灶的主要損傷位于其中心部位 [31]。

可利用MTI技術(shù)能增加正常背景組織與病灶組織之間對(duì)比的優(yōu)點(diǎn)，有望能較早發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，尤其對(duì)于常規(guī)MRI顯示出無病變的腦組織，MTI可作為一種重要的補(bǔ)充手段監(jiān)測(cè)有無病灶的存在。

3　小結(jié)

TDLs在MRI上表現(xiàn)為開環(huán)樣強(qiáng)化、病灶大小和水腫不符、病灶中央擴(kuò)張的靜脈及MRS中NAA正?；騼H有很小的降低和β、γ-Glx峰的升高等為TDLs的特異性征象，對(duì)TDLs的診斷及鑒別診斷(尤其與膠質(zhì)瘤的鑒別診斷)有重要的意義。盡管如此，TDLs仍易被誤診，提高對(duì)其影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，并密切結(jié)合臨床，是減少誤診的關(guān)鍵。目前TDLs的影像學(xué)研究已取得了一定的進(jìn)展，但尚需進(jìn)行大樣本和多中心研究，且很多結(jié)論尚待臨床驗(yàn)證及統(tǒng)一，隨著影像學(xué)水平的不斷進(jìn)步，在TDL的診斷中能否有更明確的認(rèn)識(shí)及更新的技術(shù)，有待于進(jìn)一步探索與研究。