硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜與靜脈給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動(dòng)力學(xué)影響的比較

張明瑜　(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

徐艷玲　(當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 444100)

余艷麗，陳小波，周密　(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

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硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜與靜脈給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動(dòng)力學(xué)影響的比較

張明瑜(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

徐艷玲(當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 444100)

余艷麗，陳小波，周密(三峽大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

[摘要]目的：觀察經(jīng)鼻粘膜給予小劑量硝酸甘油對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)氣腹血流動(dòng)力學(xué)的影響，并與經(jīng)靜脈給藥比較。方法：選擇全麻腹腔鏡手術(shù)60例，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法分為3組：對(duì)照組(A組)、硝酸甘油單次靜脈給藥組(B組)、硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥組(C組)，每組各20例。在氣腹前3min，B組經(jīng)靜脈單次給予硝酸甘油10μg/kg，C組經(jīng)鼻粘膜給予硝酸甘油10μg/kg。分別觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前3min(T1)、人工氣腹時(shí)(T2)、氣腹后3min(T3)、氣腹后10min(T4)患者SBP、DBP、MAP、HR的變化。結(jié)果：與T0比較，3組T1時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR均呈一過(guò)性降低或減慢(P<0.05)；與T0比較，A組T2、T3、T4中SBP、DBP、MAP、HR均顯著升高(P<0.05)；與T0比較，B組T2、T3中HR顯著增快，SBP、DBP和MAP顯著降低(P<0.05)；與T0比較，C組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與B組比較，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，C組SBP、DBP、MAP、HR有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論：硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥能較好維持腹腔鏡手術(shù)氣腹后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]硝酸甘油；經(jīng)鼻粘膜給藥；靜脈給藥；腹腔鏡手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于人工氣腹技術(shù)所引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺升高，心率增快，外周血管阻力增加，血壓增高，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。硝酸甘油是一種血管擴(kuò)張性降壓藥，主要直接抑制容量血管平滑肌收縮，使回心血量減少而減輕心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致心排血量降低，以達(dá)到降壓目的。而靜脈給藥方式易產(chǎn)生血壓劇烈波動(dòng)、心律失常等不良反應(yīng)。我們擬探討硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥與同等劑量靜脈給藥對(duì)腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動(dòng)力學(xué)的影響，以找到最佳用藥方式。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者60例，男28例，女32例，年齡20～68歲，體重42～75kg。ASAⅠ～Ⅱ，無(wú)心腦血管疾病。隨機(jī)分為3組：對(duì)照組(A組)、硝酸甘油單次靜脈給藥組(B組)、硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜給藥組(C組)，每組各20例。各組患者年齡、體重等一般情況和手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及補(bǔ)液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均選用氣管內(nèi)插管靜脈全麻。誘導(dǎo)方式：靜注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚1.5～2.5mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。氣管內(nèi)插管完成后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率(RR)12～14次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，潮氣量(VT)8～10ml/kg，氧濃度(FIO2)95%～97%，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓為35mmHg左右。麻醉維持：微泵輸注瑞芬太尼0.1～0.15μg/(kg·min)，異丙酚30～50μg/(kg·min)，間斷靜脈滴注順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度。待麻醉平穩(wěn)行二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓維持1.6～2.1kPA(1kPA=7.5mmHg)。在二氧化碳充氣前3min，B組靜脈給予10μg/kg硝酸甘油，容量為1mL，同時(shí)經(jīng)鼻粘膜給予生理鹽水1mL。C組經(jīng)鼻粘膜給予10μg/kg硝酸甘油，容量為1mL，同時(shí)靜脈給予生理鹽水1mL。A組靜脈和鼻粘膜均給予生理鹽水1mL。血壓低于90mmHg，可行快速補(bǔ)液治療。如果效果差，可酌情給予去氧腎上腺素。

觀察指標(biāo)：無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前3min(T1)、人工氣腹時(shí)(T2)、氣腹后3min(T3)、氣腹后10min(T4)的SBP、DBP、MAP、HR。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用u檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

各組患者SBP、DBP、MAP、HR的基礎(chǔ)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T1與T0比較，各組SBP、DBP、MAP、HR均呈一過(guò)性降低或減慢(P<0.05)；與T0比較，A組T2、T3、T4中SBP、DBP、MAP、HR均顯著升高或增快(P<0.05；與T0比較，B組T2、T3中HR顯著增快，SBP、DBP和MAP顯著降低(P<0.05)；與T0比較，C組T2、T3中SBP、DBP、MAP、HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與A組比較， B組C組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，SBP、DBP、MAP、HR有明顯差異。與B組比較，在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，C組SBP、DBP、MAP、HR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　各組患者在各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP HR變化

3討論

目前腹腔鏡手術(shù)日益增多，氣腹二氧化碳對(duì)機(jī)體全身系統(tǒng)的影響讓人們加倍警惕。氣腹初期，由于腹腔內(nèi)壓急劇增加，血液中二氧化碳濃度升高，對(duì)呼吸循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝造成特有的影響[1～3]。CO2可直接抑制心肌和血管平滑肌收縮，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，PaCO2升高，甚至引起高碳酸血癥，從而間接刺激交感神經(jīng)(間接作用占主導(dǎo))使血中兒茶酚胺含量升高，進(jìn)一步使心率、心輸出量、血壓升高[4]，尤其引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺增高，心肌耗氧量也隨之增加。一般情況下單純?nèi)椴荒芡耆种埔驓飧挂鸬哪I上腺髓質(zhì)分泌大量的應(yīng)激激素引起的循環(huán)波動(dòng)，有時(shí)需要加深麻醉或者借助血管活性藥來(lái)維持生命體征平穩(wěn)。

作為一種傳統(tǒng)降壓藥物，硝酸甘油直接抑制容量血管平滑肌收縮，使回心血量減少，心排血量相應(yīng)降低，從而降低血壓，特別是對(duì)缺血心肌有益且降低心肌氧耗[5]。但是目前腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，泵注硝酸甘油時(shí)間較長(zhǎng)，起效時(shí)間相應(yīng)拖延，而單次靜脈注射硝酸甘油易出現(xiàn)心率增快、血壓降低等劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的表現(xiàn)。因此，值得去探究一種相對(duì)合適的給藥方式來(lái)避免這些臨床問(wèn)題。經(jīng)鼻粘膜給藥因其無(wú)胃腸道降解作用，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，具有生物利用度高，吸收快，給藥方便等優(yōu)點(diǎn)。鼻粘膜給藥與藥物的脂溶性密切相關(guān)，脂溶性高的藥物易于透過(guò)鼻粘膜吸收[6]。而硝酸甘油是一種高脂溶性藥物，本研究通過(guò)比較3種不同給藥方法來(lái)探討經(jīng)鼻給藥的可行性。結(jié)果顯示，A組在氣腹后各項(xiàng)指標(biāo)均顯著升高，進(jìn)一步說(shuō)明單憑麻醉方式無(wú)法解決氣腹所致循環(huán)影響。B組與誘導(dǎo)前(T0)相比，在T2和T3觀察時(shí)間點(diǎn)，心率明顯增快，血壓也明顯下降。因此需要快速補(bǔ)液，甚至需要間斷給予去氧腎上腺素治療。而C組與誘導(dǎo)前(T0)比較，不僅各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異，而且與B組T2和T3時(shí)間點(diǎn)相比，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

綜上所述，經(jīng)鼻粘膜給予小劑量硝酸甘油較靜脈單次小劑量用藥對(duì)于氣腹所致循環(huán)影響作用更方便，更平穩(wěn)，更能適合于短小腔鏡手術(shù)。

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[編輯]方多

[引著格式]張明瑜, 徐艷玲, 余艷麗，等. 硝酸甘油經(jīng)鼻粘膜與靜脈給藥方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)氣腹血流動(dòng)力學(xué)的影響的比較[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2015，12(18)：35～37.

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)18-0035-03

[中圖分類(lèi)號(hào)]R614.2

[作者簡(jiǎn)介]張明瑜(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作， 694117342@qq.com。

[收稿日期]2015-02-05