脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛家庭照護(hù)的質(zhì)性研究

彭　莉,黃天雯,肖　萍,黎小霞,張偉玲,彭方國

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脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛家庭照護(hù)的質(zhì)性研究

彭莉,黃天雯,肖萍,黎小霞,張偉玲,彭方國

我國脊柱側(cè)彎的發(fā)病率約為1%[1]，且多在青少年時(shí)期發(fā)病，影響患兒的生長發(fā)育和體型，嚴(yán)重的還能導(dǎo)致內(nèi)臟受壓和心肺功能障礙，甚至威脅患兒生命[2]。脊柱側(cè)彎矯正術(shù)能夠有效地治療脊柱側(cè)彎患兒的脊柱畸形，改善患兒的生存及生活質(zhì)量，但術(shù)后疼痛明顯，還會(huì)引起患兒心血管系統(tǒng)、胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致家長在照顧術(shù)后患兒的過程中，常感身心疲憊，不能很好理解和運(yùn)用護(hù)理人員提供的疼痛管理知識(shí)和技能[3]。本研究以質(zhì)性研究方法，對(duì)脊柱側(cè)彎患兒家庭照護(hù)者進(jìn)行訪談，探索以護(hù)士為主體的疼痛管理模式在術(shù)后疼痛家庭照護(hù)中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

采用目的抽樣法選取廣州市某醫(yī)院脊柱外科2013年5月—2013年7月15例脊柱側(cè)彎患兒的家庭為研究對(duì)象。本研究在選擇對(duì)象時(shí)，注意選擇具有不同特征的家庭照護(hù)者，即不同性別、年齡、教育程度、居住地，使觀察對(duì)象的差異達(dá)到最大化，最大限度地獲取所需要的信息。參與研究的15個(gè)家庭中，獨(dú)生子女6例，非獨(dú)生子女9例；月收入<2 000元2例，2 000元~5000元5例，5001元~8000元4例，8001元~10 000元2例，>10 000元2例；居住地：廣東3例，江西、廣西各1例，湖南、湖北各2例，四川、內(nèi)蒙古各3例。照護(hù)者共33人，包括患兒母親13人，父親11人，祖母5人，祖父4人；本科及以上3人，?？?人，高中或中專9人，初中8人，小學(xué)及以下10人；職業(yè)：農(nóng)民14人，教師4人，個(gè)體戶6人，其他9人。主要照護(hù)者為母親13人，祖母2人；學(xué)歷：高中及以上8人，初中4人，小學(xué)3人；農(nóng)村9人，城市6人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，術(shù)后1 d~3 d并伴隨急性疼痛的患兒家庭，主要照顧者有較好的語言表達(dá)能力，自愿參加本研究。研究樣本量按照資料飽和的原則確定。

1.2方法

研究者為病房高級(jí)責(zé)任護(hù)士，從入院即開始對(duì)患兒實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，以促進(jìn)研究者和患兒及照護(hù)者之間的信任，在獲取照護(hù)者知情同意的情況下完成訪談。訪談在安靜無干擾的環(huán)境中進(jìn)行，時(shí)間為20 min～50 min，對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，對(duì)非語言性資料進(jìn)行實(shí)地記錄。訪談時(shí)，避免研究者的主觀意見對(duì)被訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)。訪談提綱的內(nèi)容由疼痛?？谱o(hù)理小組成員經(jīng)討論確定，包括：“①請(qǐng)您談?wù)勀⒆邮中g(shù)后發(fā)生疼痛的情況？表現(xiàn)、程度、時(shí)間？在什么情況下發(fā)生？除疼痛的感覺外，還有哪些不舒服？②您認(rèn)為您孩子疼痛的原因有哪些？③您孩子疼痛時(shí)您是怎么應(yīng)對(duì)的？④您孩子疼痛時(shí)，您照顧上有困難嗎？具體有什么困難？⑤您認(rèn)為我們應(yīng)該如何處理您孩子術(shù)后疼痛？”訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)成文字，將所收集的資料進(jìn)行整理和分析，提煉出主題。通過深入分析，提煉出了3個(gè)主題，每個(gè)主題又包括2個(gè)或3個(gè)條目。

2結(jié)果

2.1主題一：脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，運(yùn)用家庭功能安撫患兒

2.1.1角色分配、分工合作

主要照顧者總是通過自身來安撫患兒，如講故事、撫摸、輕拍患兒等；次要照顧者總是借助工具安撫患兒，如玩具、手機(jī)等來吸引患兒的注意力，次要照顧者主要作主要照顧者的幫手，如父親幫母親遞毛巾、遞溫水等。主要照護(hù)者3：“我女兒平時(shí)都是我?guī)?，手術(shù)后哭鬧都是一家人安撫才能行，孩子祖母會(huì)拿玩具給她，我就給她講故事、唱兒歌等，她父親就在旁邊遞東西。”

2.1.2情感支持

陪伴的家庭成員在情感上和生活上相互關(guān)心和支持。主要照護(hù)者1：“我兒子手術(shù)回來那晚，哭鬧比較厲害，我一晚上不敢睡，孩子他爸也在旁邊休息，有事就叫他，第2天一早，孩子祖母、祖父送早餐過來，我就回去旅館休息了幾個(gè)小時(shí)，孩子父親和祖母照顧孩子?！?/p>

2.1.3溝通協(xié)調(diào)解決問題

在患兒發(fā)生急性疼痛時(shí)，次要照顧者一般比較理智、客觀，能夠和主要照顧者進(jìn)行溝通，提出建議。主要照護(hù)者2：“使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)，我會(huì)擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，急切詢問止痛藥對(duì)孩子的影響，盡管責(zé)任護(hù)士說不會(huì)，我還是很擔(dān)心，不愿意用藥，經(jīng)過孩子他爸的勸說，我才同意使用止痛藥。”主要照護(hù)者3：“其實(shí)孩子晚上剛剛停止哭鬧睡著，我想讓他好好睡一覺，所以護(hù)士過來翻身的時(shí)候，我不愿意配合，他父親說不翻身會(huì)睡破皮，更會(huì)影響傷口愈合，我這才配合護(hù)士翻身?！?/p>

2.2主題二：患兒家長選擇性接受醫(yī)療護(hù)理措施

2.2.1患兒家長對(duì)患兒術(shù)后疼痛有自己的主觀意見

在患兒術(shù)后出現(xiàn)疼痛時(shí)，家長有時(shí)不會(huì)告訴護(hù)理人員。主要照護(hù)者1：“我兒子手術(shù)后很乖，沒怎么哭鬧，有時(shí)也痛，但是他忍住了，我覺得這么大的手術(shù)不痛是不可能的，痛的時(shí)候忍忍就過去了，以前沒有止痛藥的時(shí)候人家也這樣過，有一天晚上我看他實(shí)在是太痛了，都掉眼淚了，就問他要不要打針，后來護(hù)士給他用藥了，不過我還是覺得止痛藥少用點(diǎn)好，以后回家了怎么辦啊?！?/p>

2.2.2家長選擇性接受鎮(zhèn)痛措施

家長認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮，有時(shí)用過鎮(zhèn)痛藥后小孩還會(huì)惡心、嘔吐，家長盡量避免通知醫(yī)護(hù)人員或拒絕接受鎮(zhèn)痛處理。主要照護(hù)者4：“我女兒手術(shù)后剛開始那兩天很痛，有時(shí)晚上睡不著，我就哄她，護(hù)士看見了就告訴了管床醫(yī)生，醫(yī)生就開了止痛針，我看我女兒好像又睡著了，沒有哭鬧了，就跟護(hù)士說不打針了，針打多了不好，能哄我就盡量哄哄她?！敝饕兆o(hù)者11：“我兒子手術(shù)后有叫痛，醫(yī)生開了止痛藥給他吃，每天吃3次，后來醫(yī)生看他沒有痛就停了止痛藥，結(jié)果到了晚上就喊痛了，轉(zhuǎn)個(gè)身哇哇哭了，早知道就不叫醫(yī)生給他開那么多止痛藥了，吃到現(xiàn)在上癮了，每天不吃就不行，睡不著，下床活動(dòng)都不敢，怕痛。以后回家后怎么辦?！?/p>

2.3主題三：家長希望得到護(hù)理人員專業(yè)指導(dǎo)

2.3.1家長感到疲憊、無助

脊柱側(cè)彎患兒手術(shù)后1 d～3 d是疼痛嚴(yán)重期，家長面對(duì)患兒的哭鬧時(shí)，會(huì)急切地想要幫助患兒緩解疼痛，安撫患兒的情緒，結(jié)果往往會(huì)越幫越忙，這時(shí)家長在情感上會(huì)感到無助、疲憊。主要照護(hù)者2：“我兒子手術(shù)很大，回來病房后一直叫痛，又哭又鬧，我不知道其他孩子是不是也這么痛，還是我們平時(shí)太嬌慣他了，我不敢動(dòng)他，給他摸這里也不舒服，按那里也不對(duì)，轉(zhuǎn)過來翻過去，一個(gè)晚上都是這樣，弄得我和他爸一個(gè)晚上都沒合眼，跑前跑后，真的好辛苦?！?/p>

2.3.2家長希望得到相關(guān)信息和專業(yè)指導(dǎo)

在脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后發(fā)生急性疼痛時(shí)，家長急切地想要幫助患兒減輕疼痛，在運(yùn)用自己的方法安撫不了患兒時(shí)，家長希望護(hù)理人員在照顧方面提供相關(guān)信息和專業(yè)指導(dǎo)。主要照護(hù)者10：“我女兒手術(shù)后有時(shí)喊很痛，這時(shí)就喊著要翻身，我不知道怎么辦？后來，護(hù)士過來安慰了她，給她重新?lián)Q了位置，她才舒服沒叫痛了，看來翻身的學(xué)問還蠻大的。”主要照護(hù)者13：“我兒子手術(shù)后有用止痛藥，昨天拔管了，醫(yī)生說可以試著下床活動(dòng)了，可是剛起來就叫痛，不肯下床，我不知怎么辦？”主要照護(hù)者14：“我女兒手術(shù)后每天晚上都睡不好，雖然吃了止痛藥，但還是說有一點(diǎn)點(diǎn)痛，翻來覆去的就是睡不著，都已經(jīng)吃了藥了，又不是非常痛，我就不好意思找醫(yī)生，但是又不知道怎么辦，希望有護(hù)士教我一些方法能幫助我女兒晚上睡覺?！?/p>

3討論

3.1家庭照護(hù)在脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛干預(yù)中起著重要的作用

疼痛是骨科病人術(shù)后最常見的癥狀，脊柱外科手術(shù)在骨科手術(shù)中具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、出血多、手術(shù)時(shí)間長等特點(diǎn)，特別是脊柱側(cè)彎手術(shù)患兒，其術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后疼痛普遍存在，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)工作者的高度重視[4]。有學(xué)者認(rèn)為，疼痛多發(fā)生于手術(shù)后早期，一般是1 d～3 d[5]，也有學(xué)者認(rèn)為骨科病人術(shù)后24 h內(nèi)疼痛劇烈，及時(shí)采取止痛措施，可防止并發(fā)癥的發(fā)生，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等[6]。脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后發(fā)生疼痛常見原因有：①手術(shù)切口大引起損傷性刺激；②傷口疼痛使患兒不敢活動(dòng)，長時(shí)間使身體處于被動(dòng)的臥姿，全身疲勞不適，加重傷口疼痛；③部分患兒術(shù)后留置傷口引流管，硅膠管刺激傷口引起疼痛；④精神緊張、情緒低落、心理狀況不佳、恐懼也可引起或加重疼痛。家長在脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛干預(yù)工作中起著重要的作用，如經(jīng)常采用給患兒講故事、播放音樂、玩玩具等來緩解患兒疼痛，并安撫患兒。音樂是一種經(jīng)濟(jì)、常用的分散注意力的方法，能有效地使患兒放松，減輕操作性疼痛、焦慮、緊張[7]?？措娨暫涂ㄍ娪澳茱@著減輕患兒疼痛和焦慮[8]。本研究中的主要照顧者都是平時(shí)親自撫養(yǎng)孩子的家長，最了解患兒的秉性，知道采用怎樣的方法才能有效安撫患兒。

3.2家庭照護(hù)者對(duì)疼痛存在錯(cuò)誤觀念，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變觀念

相關(guān)研究證明，病人不用止痛藥物是害怕藥物的副反應(yīng)，并相信人應(yīng)該忍耐疼痛[9，10]，說明并不是所有病人都能積極控制疼痛。本研究中有多數(shù)照護(hù)者認(rèn)為，患兒手術(shù)后傷口痛是必然的，甚至有醫(yī)生和護(hù)士也告訴他們這些疼痛是不可避免的；部分照護(hù)者認(rèn)為止痛藥會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生副反應(yīng)，如藥物成癮、延緩傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)減慢等，這些都是錯(cuò)誤的觀念。陸宇晗等[11]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛教育可澄清病人對(duì)麻醉性藥物的成癮性、生理依賴性及耐受性等概念的誤解，接受“無需忍痛，提高生活質(zhì)量”的觀念，提高疼痛治療的信心，因此我們應(yīng)該實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，對(duì)脊柱側(cè)彎家庭照護(hù)者進(jìn)行疼痛教育，提供術(shù)后疼痛控制方法并引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變觀念，從而幫助患兒有效控制疼痛。

3.3實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，對(duì)脊柱側(cè)彎患兒家庭提供相關(guān)信息及專業(yè)指導(dǎo)

3.3.1建立以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，患兒家庭充分參與

護(hù)士長及疼痛?？谱o(hù)士在病區(qū)的疼痛管理中起主導(dǎo)作用，組織以疼痛管理為主題的查房、病例分析、理論講授與實(shí)踐指導(dǎo)，深化疼痛管理理念，提高護(hù)理人員對(duì)疼痛管理知識(shí)的掌握及臨床實(shí)踐能力，每日工作中審核、督導(dǎo)和及時(shí)評(píng)價(jià)患兒疼痛管理情況，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同負(fù)責(zé)患兒從入院到出院全程的疼痛管理工作，包括評(píng)估患兒的疼痛狀況、并及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)、積極落實(shí)鎮(zhèn)痛措施、準(zhǔn)確觀察藥物不良反應(yīng)并配合醫(yī)生處理，對(duì)患兒及家庭照護(hù)者進(jìn)行疼痛理念和疼痛教育，使患兒家庭能充分參與，能準(zhǔn)確及時(shí)地將患兒的疼痛狀況反映給護(hù)士。

3.3.2實(shí)施疼痛控制程序

疼痛控制程序包括疼痛評(píng)估-實(shí)施疼痛干預(yù)-效果評(píng)價(jià)。首先，患兒入院時(shí)開始使用疼痛評(píng)估記錄單，管床護(hù)士運(yùn)用“簡易疼痛評(píng)估尺”[12]，根據(jù)患兒的情況及首選，固定使用一種量表評(píng)估其疼痛，均采用0級(jí)~10級(jí)計(jì)量制對(duì)其進(jìn)行全面正確的疼痛評(píng)估并記錄；其次，管床護(hù)士與管床醫(yī)師一起，實(shí)施疼痛干預(yù)。措施包括：①保持病室環(huán)境安靜、舒適，提供患兒喜歡的書籍、報(bào)紙、雜志等，舒緩患兒情緒，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。②建立良好的護(hù)患關(guān)系，安慰和鼓勵(lì)患兒及照護(hù)者，運(yùn)用同情、傾聽等技巧與其進(jìn)行溝通。③避免引起疼痛加重的因素，如體位不當(dāng)、固定過緊、管道牽拉、翻身方法不當(dāng)、佩戴支具或起床活動(dòng)方法不當(dāng)?shù)取＂軐?shí)施非藥物干預(yù)措施，教會(huì)照護(hù)者對(duì)患兒實(shí)施物理治療(冷敷、按摩、熱敷等)、心理疏導(dǎo)、音樂療法、分散注意力等。⑤遵醫(yī)囑采用藥物治療，原則是多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛，用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，按時(shí)給藥而不是按需給藥。

3.3.3落實(shí)疼痛教育

研究表明，疼痛控制教育的滿意程度能預(yù)測(cè)整體滿意度[13]，不論病人疼痛程度如何，如果對(duì)病人進(jìn)行疼痛控制知識(shí)的教育可以改善其對(duì)疼痛控制的滿意度，因此，對(duì)患兒及家庭照護(hù)者的疼痛教育應(yīng)貫穿住院過程的始終。在病房張貼無痛病房相關(guān)宣傳資料，派發(fā)疼痛教育小冊(cè)子。在入院8 h內(nèi)完成首次疼痛教育，管床護(hù)士了解患兒及照護(hù)者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)、疼痛體驗(yàn)經(jīng)歷及需求，向照護(hù)者講解鎮(zhèn)痛的新觀念及疼痛評(píng)估的方法。術(shù)前教會(huì)患兒及照護(hù)者非藥物鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后有針對(duì)性地強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)的教育，如指導(dǎo)照護(hù)者正確地幫助患兒軸線翻身，保持舒適的體位，避免因體位不適而加重疼痛，向照護(hù)者講解及示范患兒佩戴支具及下床活動(dòng)的方法和注意事項(xiàng)，避免因用力不當(dāng)造成患兒傷口疼痛，并向照護(hù)者講解藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)、功能鍛煉與疼痛的控制等，使不愿意報(bào)告疼痛、害怕用止痛藥成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的照護(hù)者解除疑慮和擔(dān)憂，主動(dòng)報(bào)告疼痛，保證疼痛治療的有效性。

4小結(jié)

脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛普遍存在，大部分家庭照護(hù)者對(duì)疼痛管理仍存在錯(cuò)誤的觀念，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變觀念，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，并對(duì)脊柱側(cè)彎患兒家庭提供相關(guān)信息及專業(yè)指導(dǎo)，使其在照護(hù)過程中與醫(yī)務(wù)人員緊密配合，從而提高脊柱側(cè)彎患兒疼痛控制的質(zhì)量及滿意度。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Qualitative research on family care of postoperative pain in children with scoliosis

Peng Li，Huang Tianwen，Xiao Ping，et al

First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong 510207 China

摘要：[目的]了解脊柱側(cè)彎患兒家庭照護(hù)者對(duì)術(shù)后疼痛照護(hù)的真實(shí)體驗(yàn)，探索以護(hù)士為主體的疼痛管理模式中在術(shù)后疼痛家庭照護(hù)中的應(yīng)用。[方法]采用目的抽樣法選取2013年5月—7月行脊柱側(cè)彎手術(shù)的15例患兒家庭，進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式深度訪談，訪談提綱包括5個(gè)方面，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)成文字，將所收集的資料進(jìn)行整理和分析，提煉出主題。[結(jié)果]共提煉出3個(gè)主題：脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，運(yùn)用家庭功能安撫患兒；患兒家長選擇性接受醫(yī)療護(hù)理措施；希望得到護(hù)理人員專業(yè)指導(dǎo)。[結(jié)論]脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后疼痛普遍存在，大部分家庭照護(hù)者對(duì)疼痛仍存在錯(cuò)誤的觀念，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變觀念，并對(duì)脊柱側(cè)彎患兒家庭提供相關(guān)信息及專業(yè)指導(dǎo)，使其在照護(hù)過程中與醫(yī)務(wù)人員緊密配合，提高脊柱側(cè)彎患兒疼痛控制的質(zhì)量及滿意度。

關(guān)鍵詞：脊柱側(cè)彎；術(shù)后疼痛；家庭照護(hù)；質(zhì)性研究

AbstractObjective:To know about family caregivers’ real experience on family care of postoperative pain in children with scoliosis，so as to explore the methods of family care of postoperative pain in nurse-led pain management model.Methods:A purposive sampling method was used， 15 families of scoliosis children with postoperative pain from May to July 2013 received face to face and semi-structured in-depth interviews，and the interview outline included five aspects.The collected data were sorted out and analyzed to extract the themes.Results:There were three themes in family care:Children with scoliosis with severe postoperative pain，applying family function for appeasing the ill children；parents choose to embrace health care measures；hope to get nurses professional guidance.Conclusion：Postoperative pain in children with scoliosis was common，and there was a common misconception for postoperative pain among the majority of family caregivers.Nurses should guide them to change ideas，and provide relevant information and professional guidance of scoliosis for parents，so as to make them work closely with the medical staff during the process of care，and in order to improve the quality of postoperative pain management and satisfaction of children with scoliosis.

Key wordsscoliosis；postoperative pain；family care；qualitative research

(收稿日期：2015-07-15)

作者簡介彭莉,護(hù)師，本科，單位：510207，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院；黃天雯(通訊作者)、肖萍、黎小霞、張偉玲單位：510207，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院；彭方國單位：510507，武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院。

基金項(xiàng)目為2010年度國家臨床重點(diǎn)?？啤獙？谱o(hù)理建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：2011-872。

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.03.006

文章編號(hào)：2095-8668(2015)03-0116-04