胎盤早剝72例臨床分析

林碧珠

福建省安溪縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建安溪 362400

胎盤早剝是指在孕婦妊娠超過20周或分娩期時(shí)，在胎兒娩出之前原本處于正常部位的胎盤部分或全部從子宮壁中剝離。該疾病是孕產(chǎn)婦妊娠晚期階段一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，若治療不當(dāng)或沒有及時(shí)治療可能會(huì)對(duì)母嬰的身體健康和生命安全造成非常嚴(yán)重的影響。相關(guān)報(bào)道顯示[1]，胎盤早剝找國內(nèi)的發(fā)生率約為0.46%～2.1%，圍生兒死亡率為20%～35%,國外報(bào)道發(fā)生率為1%～2%，圍生兒死亡率為15%。該院2012年1月—2014年12月住院分娩12200例，其中診斷胎盤早剝72例，發(fā)生率為0.59%。該次研究選取這72例胎盤早剝患者作為臨床研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

整群選取2012年1月—2014年12月間該院發(fā)生胎盤早剝72例，其中初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；孕周26～40 周，平均孕周（35.67±6.27）周；年齡 23～30歲，平均年齡（26.2±0.3）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照胎盤早剝患者病情的嚴(yán)重程度，臨床上將該疾病分為3個(gè)級(jí)別[2-3]：（1）I度：患者主要表現(xiàn)為外出血癥狀，其剝離胎盤的面積較小，患者通常不具有腹痛或僅有輕度腹痛，經(jīng)腹部檢查顯示，子宮較軟且大小和正常孕周水平比較接近，胎位清晰，胎心率正常，診斷標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)婦產(chǎn)后檢查可見攤牌母體表面具有壓跡和凝血塊。（2）II度：患者胎盤的剝離面約達(dá)胎盤總面積1/3，臨床表現(xiàn)包括突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰背痛或腰酸等癥狀，且患者的疼痛程度與其胎盤后積血量之間呈正向關(guān)系。沒有或有少量陰道流血，患者的貧血程度與其陰道的流血量不符合。經(jīng)腹部檢查顯示，可見子宮大小明顯大于正常孕周水平，并且隨著胎盤后血腫的增大，宮底也逐漸升高。胎盤附著處具有顯著的壓痛癥狀，而后壁胎盤不具有明顯的壓痛證，宮縮存在間歇，新生兒存活。（3）III度：患者胎盤剝離的面積大于胎盤總面積的一般，與II度相比，該類型患者的臨床癥狀明顯加重，且可能產(chǎn)生面色蒼白、惡心嘔吐、血壓降低、四肢濕冷及脈搏細(xì)數(shù)等休克癥狀。經(jīng)腹部檢查顯示，患者的子宮板狀硬，宮縮間不存在間歇，胎位模糊，不存在胎心。

1.3 輔助檢查

（1）B超檢查，B超能夠輔助臨床醫(yī)師及時(shí)了解胎盤的具體位置與發(fā)生的胎盤早剝的類型，同時(shí)還能夠確定胎兒的大小和生存情況。典型B超聲像圖顯示，胎盤早剝患者的胎盤和子宮壁間會(huì)出現(xiàn)胎盤增厚或液性低回聲區(qū)。并且能夠?qū)⑶爸锰ケP情況排除，但B超檢查結(jié)果顯示為陰性的患者依然無法排除屬于外胎盤早剝[4-5]。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：該檢查方法主要包括尿常規(guī)過、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能檢查、生化全套檢查及3P試驗(yàn)等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 病因

72例患者中妊娠期高血壓疾病34例，原發(fā)性高血壓1例，腹部受撞擊及跌倒12例，羊水過多3例，胎膜早破6例，臍帶過短6例，雙胎妊娠2例，不明原因 8例。

2.2 臨床表現(xiàn)與結(jié)局

72例患者I度15例，II度52例，III度5例。經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠60例，陰道分娩12例。圍生兒死亡10例。發(fā)生產(chǎn)后出血30例，子宮卒中20例。30例產(chǎn)后出血中發(fā)生凝血功能障礙5例，并發(fā)急性腎功能衰竭2例。產(chǎn)后出血患者及子宮胎盤卒中患者根據(jù)病情給予縮宮素，卡孕栓或卡前列氨丁三醇，按摩子宮，B-Lynch縫合術(shù)，補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，冷沉淀及血漿，3例患者使用小劑量肝素治療，所有患者出血均得到控制，均保留住子宮。2例并發(fā)急性腎功能衰竭進(jìn)展為尿毒癥患者因血肌酐進(jìn)行性升高轉(zhuǎn)腎內(nèi)科行血液透析，病情恢復(fù)良好。10例圍生兒死亡中有5例就診時(shí)胎心率已消失，2例孕周小于30周及3例因胎兒宮內(nèi)窘迫致出生時(shí)重度窒息搶救無效死亡。

3 討論

目前，臨床上對(duì)于胎盤早剝的發(fā)病原因及機(jī)制依然尚未明確，該病可能與孕婦血管病變相關(guān)，其具有因素包括妊娠期高血壓疾?。ㄌ貏e是重度子癇前期）、慢性腎臟疾病、慢性高血壓、全身血管病變等。

據(jù)相關(guān)研究指出，當(dāng)胎盤早剝患者出院休克狀態(tài)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，并發(fā)DIC時(shí)應(yīng)早期小劑量使用肝素，測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量[6]。張學(xué)真等[7]研究表明，孕周越小的胎盤早剝患者的嚴(yán)重程度更重，圍生兒窒息、死亡率較高，故一旦診斷明確為搶救胎兒往應(yīng)及時(shí)采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。該研究認(rèn)為，有效的預(yù)防措施尤為重要，預(yù)防措施具體包括：①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊娠期高血壓疾病，慢性高血壓，慢性腎炎，加強(qiáng)高危孕婦管理，妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥，避免腹部外傷等。②對(duì)羊水過多與雙胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減，行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)。③行羊膜腔穿刺時(shí)要在B超引導(dǎo)下進(jìn)行以避開胎盤，人工破膜時(shí)應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。

研究結(jié)果顯示，72例患者中妊娠期高血壓疾病患者為34例，可見妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致胎盤早剝的主要因素，同時(shí)患者在臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腰酸或伴陰道流血、胎心率改變，部分癥狀不典型的胎盤早剝患者的漏診率和誤診率均比較高，這一結(jié)果與鄒偉麗等學(xué)者的報(bào)道一致，該研究中得胎盤早剝漏診率達(dá)到40.4%[8]。此外，腹部受撞擊及跌倒（12例），羊水過多（3例），胎膜早破（6例），臍帶過短（6例）和雙胎妊娠（2例）等原因也會(huì)造成胎盤早剝。在臨床表現(xiàn)方面，多數(shù)為II度胎盤早剝（52例）。在處理方法方面，多數(shù)采用剖宮產(chǎn)方式終止妊娠（60例），新生兒死亡10例，占比13.89%。在新生兒死亡率方面，要低于多數(shù)其他報(bào)道中的死亡率，鄧春燕等研究中的胎兒死亡率為42.8%[9]。結(jié)束妊娠后，應(yīng)注意產(chǎn)后出血和腎功能衰竭。

綜上所述，胎盤早剝是由多因素引起的，應(yīng)針對(duì)性預(yù)防，對(duì)高危孕婦進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，同時(shí)，做好早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)處理工作，從而可有降低該病的發(fā)病率。

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