鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞的療效觀察

段紹蘭

（臨滄市鳳慶縣人民醫(yī)院 眼耳鼻喉，云南 鳳慶 675900）

淚道阻塞性疾病是眼科常見病和多發(fā)病，包括淚小點阻塞、淚小管阻塞、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞及鼻淚管阻塞引起的慢性淚囊炎等，其中鼻淚管阻塞最常見，是導致流淚、慢性淚囊炎的主要原因[1-5]。臨床以淚溢為主要癥狀，部分患者伴眼部膿性分泌物，淚溢對面部的浸漬及不斷揩拭眼淚造成下瞼外翻，有礙儀容。慢性淚囊炎是所有內眼手術的絕對禁忌癥，在進行內眼手術前必須首先治療慢性淚囊炎，才能手術。我院眼耳鼻咽喉為一綜合科室，這對開展經鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管術具備了手術條件。本人通過回顧分析經鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞共340例404眼，其中球頭型硅膠管治療鼻淚管阻塞264例303眼，引線型硅膠管治療淚小管或淚總管阻塞76例101眼。臨床療效好，報道如下。

資料與方法 1．一般資料 本組患者共340例，球頭組硅膠管治療組264例303眼，鼻淚管阻塞患者男85例93眼，女179例210眼；雙側39例78眼，單側225例225眼；其中合并慢性淚囊炎251例291眼；病史3個月至24年，年齡18至87歲，平均年齡49歲。引線型硅膠管治療組76例101眼，淚小管或淚總管阻塞患者，男18例22眼，女58例79眼，雙側25例50眼，單側51例51眼，病史5個月至19年，年齡23至74歲，平均年齡48歲。

2．方法 ⑴術前檢查 全身檢查：對于合并高血壓、糖尿病及凝血功能異常患者，術前先到內科治療；耳鼻喉科常規(guī)檢查，排除鼻息肉、嚴重鼻中隔偏曲等疾??；眼科常規(guī)檢查，排除淚小點閉塞及淚小點內、外翻；通過淚道沖洗方法明確阻塞部位。

⑵器械：鼻內鏡、淚小點擴張器、淚道沖洗針、引線（5～0絲線）、淚小管擴張繩、耵聹鉤、眼科普通鑷、普通持針器。硅膠淚道引流管：包括球頭型硅膠淚道引流管及引線型硅膠淚道引流管，球頭型硅膠管為空心圓管，總長4cm、外徑2.5mm、內徑1.5mm，頭端連接長環(huán)狀牽引線（9cm），尾端有1.5cm長取管環(huán)；引線型硅膠管總長10cm，直徑0.65mm實心硅膠管，頭端有牽引環(huán)，尾端有打結尾線。

⑶手術步驟：①麻醉：鹽酸丙美卡因滴入結膜囊2滴，丁卡因及麻黃素分別噴入下鼻道，行表面麻醉后，2%利多卡因注入眶下神經1.5ml，篩前神經1.5ml，行神經阻滯麻醉，穿好引線針。

②下鼻道送線：擴張淚小點，將8cm長的穿線針自擴張后的淚小點進針，先垂直再水平，進入淚囊達骨壁后再垂直將針推進至鼻腔，鼻內窺鏡下耵聹鉤勾出引線，最大限度減少潛在的鼻粘膜醫(yī)源性損傷；引線型硅膠管植入要上、下淚小點分別進針完成下鼻道雙引線。

③繩擴大鼻淚管或淚小管：將鼻道引線與擴張繩相接，涂紅霉素眼膏，鼻淚管阻塞患者采用鼻淚管擴張繩上拉至淚囊，淚總管或淚小管阻塞患者采用淚小點擴張繩上拉至淚小點外，并反復提拉，從而擴大鼻淚管、淚總管或淚小管阻塞部位以便順利完成植管。

④植入硅膠淚道引流管：將下引線與球頭硅膠管上的引線相接并將之拉入淚囊。剪斷球頭硅膠管上的引線，完成球頭型硅膠管植入；將下牽引線與引線型硅膠管頭端牽引環(huán)相接，向上引自淚小點穿出，然后更換下淚小點牽引線，將硅膠管自下淚小點拉入淚小管至下鼻道，將硅膠管頭部與尾端拉出，用持針器夾住往后打結，剪除多余尾線，然后送入下鼻道完成引線型硅膠管植入，用妥布霉素40mg+生理鹽水4ml沖洗，并在鼻內窺鏡下觀察沖洗情況。

⑷術后處理：術后每日滴抗生素眼液4～6次，每周用妥布霉素40mg+生理鹽水4ml沖洗淚道，3個月后停止淚道沖洗，4個月后從鼻腔拔出硅膠管。術后隨訪6月～7年。

結 果 療效判定標準：⑴治愈：術后無淚溢，淚道沖洗通暢；⑵好轉：術后有輕度淚溢，加壓沖洗淚道通暢；⑶無效：淚溢癥狀無改善[6]，淚道沖洗阻塞，手術療效在4個月以后評定為準。球頭型硅膠管治療組治愈率93%，引線型硅膠管治愈組治愈率91%，見附表。

討 論 對于鼻淚道阻塞，以往傳統(tǒng)的治療方法為淚囊鼻腔吻合術，該手術創(chuàng)傷較大、出血較多，手術時間較長，且術后面部易留瘢痕。為了盡可能減輕手術創(chuàng)傷，近年來國內逐漸開展各種鼻淚道微創(chuàng)治療技術，且有逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)療法的趨勢[1-5]。治療方法大致可分為兩大類：一類是改道重建通道，經鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造口術，但有些患者因手術禁忌癥而不能耐受手術或術后吻合口阻塞，易致再次治療困難；另一類是在原淚道上進行疏通，如淚道激光成型術，高頻淚道成型術、氣囊擴張淚道成型術，淚道內窺鏡下淚道成型術及各式各樣的淚道義管植入術。而淚道激光高頻淚道成型均需特殊醫(yī)療設備。我院眼耳鼻喉科是一綜合科室，為開展經鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞，具備了手術條件，自2007年3月開始開展經鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞以來，取得了良好治療效果。

附表

本組研究中球頭型硅膠管治療鼻淚管阻塞治愈率達93%，引線型硅膠管治療淚小管及淚總管阻塞治愈率達91%，無效病例中有3例4眼硅膠管植入失敗，可能與此類患者正常組織結構受損、結痂、骨化、存在假道有關，另外，患者的病程可能是影響手術治愈率的主要因素[6]。好轉病例為拔管后再阻塞，共有12例15眼再次植入治愈。所有患者選用的淚道引流管均是硅膠制成（廣州博視公司研制），其無毒不易老化及組織相容性好，具有良好的彈性。許多研究表明，用其制成的義管植入淚道后，本身不會引起明顯的炎癥反應，也不會加重或延長受損淚道組織的增殖過程。在設計上，鼻淚管阻塞采用球頭型硅膠管，硅膠管外徑2.5mm，與淚管內徑相當，植入后不易滑脫，同時頂端采用球頭設計，植入后球頭位于淚囊內，其內徑1.5mm，引流足夠通暢，不易阻塞，有支撐、引流、防止淚道粘連、使其滑脫率更低的優(yōu)點。引線型義管直徑0.65mm，避免了傳統(tǒng)1.0mm義管植入后引起的眼部不適等刺激，術后患者淚溢及眼部分泌物基本消失。本研究表明：經鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管4～12個月后從鼻腔拔除硅膠引流管，無感染病例出現。經鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞，操作簡單、術程短、手術基本無創(chuàng)、不破壞正常淚道結構、患者痛苦小、無面部創(chuàng)傷、已被國內臨床廣泛應用，并取得良好效果[6-8]。

通過我對以上病例臨床觀察，得出結論：鼻內窺鏡下逆行植入硅膠淚道引流管治療鼻淚道阻塞，基本無創(chuàng)傷無嚴重并發(fā)癥，遠期治療效果良好，值得推廣。

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