口服曲美他嗪對急性心肌梗死患者急診PCI近期療效的影響

李明琰，崔永生，何文凱，梅嘯，韋佩瑩(1廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣州51010;廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院)

口服曲美他嗪對急性心肌梗死患者急診PCI近期療效的影響

李明琰1，2，崔永生2，何文凱1，2，梅嘯2，韋佩瑩2
(1廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣州510120;2廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院)

摘要:目的探討圍手術(shù)期口服曲美他嗪對急性心肌梗死(AMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)近期療效的影響。方法選擇AMI患者69例隨機分為曲美他嗪組例和對照組。兩組PCI前后均予常規(guī)藥物治療，曲美他嗪組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，PCI術(shù)前頓服曲美他嗪40mg，術(shù)后給予曲美他嗪20mg，3次/d。觀察兩組PCI術(shù)后TIMI血流情況、惡性心律失常發(fā)生情況、主要心臟不良事件及術(shù)后1周心功能情況。結(jié)果曲美他嗪組PCI術(shù)后TIMI血流情況略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);曲美他嗪組PCI術(shù)中惡性心律失常發(fā)生率低于對照組(P＜0.05);曲美他嗪組與對照組PCI術(shù)后1周支架內(nèi)血栓形成、全因死亡、頑固性心肌缺血、梗死后心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，但再灌注性心律失常發(fā)生率低于對照組(P＜0.05);術(shù)后1周曲美他嗪組心功能情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論圍手術(shù)期口服曲美他嗪可以改善PCI術(shù)后近期心臟收縮功能，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死;曲美他嗪;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;預(yù)后

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)為冠心病患者血運重建治療的有效方法，可改善心肌供血、挽救瀕死心肌、改善心臟功能。但AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流、慢血流、惡性心律失常仍存在一定的發(fā)生率，手術(shù)風險較大。曲美他嗪是一種新型的心肌代謝類藥物，已證實其可減輕心肌的缺血再灌注損傷。2011 年12月～2013年11月，我們對35例行急診PCI的AMI患者圍手術(shù)期服用曲美他嗪，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料同期選擇在廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科并行PCI的AMI患者69例，其中男38例、女31例，年齡(67.9±14.2)歲。合并高血壓41例，高脂血癥43例，吸煙史32例;病變血管支數(shù)1支21例、2支27例，3支21例;就診至球囊擴張時間(D-B)時間［1］(62.3±18.9)min。根據(jù)癥狀、心電圖、心肌壞死標志物、心肌酶診斷為ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死。排除標準:①不能耐受PCI術(shù)后抗血小板治療;②伴有中、晚期惡性腫瘤;③全身免疫系統(tǒng)疾病;④不接受PCI治療者。將69例AMI患者隨機分為曲美他嗪組35例和對照組34例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 PCI及圍手術(shù)期處理術(shù)中使用PHILIPS數(shù)字減影心血管造影機，按Judkins標準［2］進行CAG檢查，對所有冠脈病變至少取兩個相互垂直的投照體位，在罪犯血管狹窄程度最嚴重的部位測量其狹窄程度，狹窄程度＞75%者置入支架;血栓病變給予抽吸導(dǎo)管進行抽吸后若罪犯血管遠端血流達TIMI 3級，且無嚴重狹窄靜脈應(yīng)用替羅非班，不予支架置入。兩組每例植入支架(1.9±0.8)個。對照組PCI前后予常規(guī)藥物治療(拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀);根據(jù)血壓情況及有無其他禁忌證考慮加用β受體阻滯劑、AECI類藥物。曲美他嗪組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上術(shù)前頓服曲美他嗪片40mg，術(shù)后口服曲美他嗪20mg，3次/d。

1.3相關(guān)指標觀察

1.3.1罪犯血管血流情況觀察PCI術(shù)中及術(shù)后即時罪犯血管血流情況，進行TIMI分級。TIMI血流分級標準: 0級指閉塞遠端血管無前向血流灌注; 1級指病變遠端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠端血管床; 2級指3個以上的心動周期后病變遠端血管才完全充盈; 3級指3個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠端血管。PCI后原病變部位無高度狹窄、血栓、夾層、痙攣、遠端血流栓塞、競爭血流存在時，梗死相關(guān)動脈(IRA)再通冠脈前向血流TIMI ≤2級時定義為無復(fù)流。

1.3.2惡性心律失常發(fā)生情況記錄PCI術(shù)中及

術(shù)后1周所發(fā)生惡性心律失常的次數(shù)，具體為:室速、室顫、多型室早、心室率極快的室上性心動過速(≥150次/min)、嚴重竇性心動過緩(≤40次/min)、莫氏2型及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停。

1.3.3心臟不良事件發(fā)生情況記錄兩組術(shù)后1周支架內(nèi)血栓形成、全因死亡(由各種原因引起的死亡)、頑固性心肌缺血(PCI及常規(guī)抗心絞痛藥物治療不能緩解的心肌缺血)、梗死后心絞痛(PCI后發(fā)生的心絞痛)、再灌注性心律失常(PCI恢復(fù)IRA血流后發(fā)生的心律失常)的發(fā)生情況。

1.3.4術(shù)后心功能術(shù)后1周行超聲心電圖檢查評價心功能。測量左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVSDV)，計算左室射血分數(shù)(LVEF)，取3個不同的心動周期測定值求其平均值，進行左心室收縮功能的評價。LVEF =(LVEDV －LVSDV)/ LVEDV。測量左室舒張早期流速峰值(E峰)與左室舒張晚期流速峰值(A峰)，計算E/ A，用于評價左室舒張功能。6min步行試驗:術(shù)后1周進行6min步行試驗。測定6min內(nèi)所行走的距離;若在行走中出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、心律失常等，減速慢行或終止試驗。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用One way ANOVA檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。TIMI血流兩組間比較采用多級等級資料非參數(shù)檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 TIMI血流情況PCI即刻造影結(jié)果顯示曲美他嗪組TIMI血流情況優(yōu)于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。曲美他嗪組無復(fù)流發(fā)生少于對照組，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1　兩組PCI術(shù)后TIMI血流情況比較［例］

表2　兩組PCI術(shù)后無復(fù)流情況比較［例］

2.2惡性心律失常發(fā)生情況曲美他嗪組與對照組PCI術(shù)中發(fā)生惡性心律失常次數(shù)分別為(8.6± 2.3)次和(15.9±3.7)次，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3心臟不良事件發(fā)生情況曲美他嗪組與對照組PCI術(shù)后1周支架內(nèi)血栓形成、全因死亡、頑固性心肌缺血、梗死后心絞痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);曲美他嗪組再灌注性心律失常發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3　兩組及主要心臟不良事件發(fā)生情況比較［例］

2.4心功能評價PCI術(shù)后1周，曲美他嗪組LVEF值明顯高于對照組(P＜0.05);曲美他嗪組與對照組E/A＞1者分別為32例和28例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);曲美他嗪組6min步行距離大于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4　兩組PCI術(shù)后LVEF及6min步行距離比較()

表4　兩組PCI術(shù)后LVEF及6min步行距離比較()

組別　n　LVEF(%)　6min步行距離(m)曲美他嗪組35　68.23±6.59　329±97.23對照組34　54.86±8.59　296±107.57

3　討論

據(jù)統(tǒng)計，AMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率為5%～20%［1，2］。冠狀動脈無復(fù)流如不及時解決將引起心肌組織嚴重缺血，最終導(dǎo)致心肌細胞壞死，梗死面積增大，心功能惡化。經(jīng)冠狀動脈給予阿昔單抗、腺苷、尼可地爾、鈣通道阻滯劑、硝普鈉可在一定程度上改善冠脈血流情況［3～7］，但無復(fù)流后冠脈血運的改善將使心肌進入再灌注損傷階段［8］，再灌注時大量中性粒細胞、血小板進入冠脈微循環(huán)，引起毛細血管的堵塞，并可釋放縮血管物質(zhì)加重遠端微血管的痙攣，同時可釋放氧自由基、蛋白水解物、部分促炎物質(zhì)，直接損傷組織和內(nèi)皮、導(dǎo)致心肌細胞缺血死亡?？梢姡幢阌行Ы獬藷o復(fù)流，再灌注心律失常和心功能的受損仍應(yīng)引起重視。減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生為PCI治療急性心肌梗死的研究重點。

曲美他嗪是一種新型的心肌代謝類藥物，可保護線粒體功能，減輕細胞內(nèi)酸中毒及鈣超載，同時清除氧自由基、抗氧化，優(yōu)化心肌能量代謝。動物實驗研究表明，曲美他嗪及其衍生物通過激活蛋白激酶B，上調(diào)p38絲裂原活化蛋白激酶等機制產(chǎn)生抗缺血、缺氧的作用，從而減輕心肌的缺血再灌注損傷［9］。臨床研究也表明，曲美他嗪通過將能量代謝的優(yōu)化，更多地利用葡萄糖氧化，減輕心肌能量不足，從而減少梗死相關(guān)血管血運重建后所造成的缺血再灌注損傷［10］。曲美他嗪有穩(wěn)定心肌細胞膜電位的作用，可降低AMI后患者的QT間期及QT離散度，能在不改變血壓和心率的前提下減少AMI后的遲發(fā)電位［11］。曲美他嗪的這些作用有助于改善

PCI術(shù)中TIMI血流分級，減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，減少圍術(shù)期及術(shù)中惡性心律失常、再灌注性心律失常的發(fā)生。本研究中，曲美他嗪組PCI術(shù)后TIMI血流分級情況優(yōu)于對照組，無復(fù)流的發(fā)生少于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。該現(xiàn)象的發(fā)生考慮與樣本量少有關(guān)，此研究結(jié)果仍提示PCI術(shù)前曲美他嗪的應(yīng)用有望改善術(shù)后IRA血流情況。而PCI術(shù)后惡性心律失常、再灌注性心律失常的發(fā)生明顯少于對照組。

AMI后的心功能的改善依賴于心肌細胞缺血的改善程度及存活細胞數(shù)量。曲美他嗪能優(yōu)化心肌能量代謝、減少PCI術(shù)中再灌注損傷。除此，有動物實驗提示曲美他嗪有抑制細胞凋亡的作用［12］。另有研究認為，曲美他嗪對心功能的改善與其同時對外周能量代謝的調(diào)節(jié)有關(guān);曲美他嗪用于慢性收縮期心力衰竭的治療中左室功能改善與患者全身靜息能量的消耗降低呈平行關(guān)系［13］。本研究曲美他嗪組術(shù)后1周雖E/A提示左室舒張功能未得到明顯改善，但反映左室收縮功能的LVEF明顯優(yōu)于對照組，且曲美他嗪組6min步行試驗結(jié)果明顯優(yōu)于對照組。故而，本研究提示急診PCI的AMI患者圍手術(shù)期口服曲美他嗪能降低手術(shù)風險，保護心功能。但本研究患者例數(shù)較少，曲美他嗪的效果是否穩(wěn)定，可否作為AMI患者急診PCI圍術(shù)期的一線治療藥物仍需進一步研究。

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收稿日期:( 2014-09-27)

文章編號:1002-266X(2015)36-0044-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.016