前列地爾聯(lián)合左卡尼汀治療急性左心功能衰竭合并腎功不全效果觀察

高燁，李曉青，吳夢茹，王彩鳳，李會玲(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，西安710061)

前列地爾聯(lián)合左卡尼汀治療急性左心功能衰竭合并腎功不全效果觀察

高燁，李曉青，吳夢茹，王彩鳳，李會玲
(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，西安710061)

摘要:目的探討前列地爾與左卡尼汀聯(lián)合應用對急性左心功能衰竭(簡稱急性左心衰)合并腎功能不全的治療效果。方法將97例急性左心衰合并腎功能不全患者隨機分為觀察組50例和對照組47例。兩組均常規(guī)基礎治療，靜脈滴注左卡尼汀2 g(溶于100mL 5%葡萄糖中)，1次/d;觀察組在此基礎上觀察組靜脈推注前列地爾10 μg(溶于10mL生理鹽水中)，1次/d;兩組療程均為7d。兩組于治療7d后評價臨床療效，記錄兩組治療前后的心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)、左室射血分數(shù)(EF)，以及血清B型前腦鈉肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)和肌酐(SCr)。結果觀察組顯效12例、有效35例、無效3例，總有效率94.0%，對照組分別為8、29、10例和78.7%;兩組總有效率比較，P＜0.01。與治療前比較，兩組治療后心率、SBP、DBP均降低，SpO2均升高，P均＜0.05;兩組治療后各指標比較，P均＞0.05。與治療前比較，兩組血清NT-proBNP、BUN、SCr均降低、EF均升高，觀察組變化更明顯，P均＜0.05。結論前列地爾聯(lián)合左卡尼汀可明顯改善急性左心衰合并腎功能不全患者的心腎功能。

關鍵詞:左心功能衰竭;腎功能不全;前列地爾;左卡尼汀

急性左心功能衰竭(簡稱急性左心衰)是常見的心血管急危重癥，具有發(fā)作兇險、發(fā)展迅速、病死率高的特點。急性左心衰發(fā)作時可激活腎素-血管緊素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)，加重心臟后負荷［1］;患者血流動力學不穩(wěn)定、組織灌注差，血管收縮時可導致腎血流量減少、尿量減少，引起腎功能不全。另外，急性左心衰患者常伴有代謝性酸中毒和(或)電解質紊亂，進一步損傷心臟功能。前列地爾能主要通過改善心臟前負荷，改善微循環(huán)來緩解心衰癥狀，同時增加腎臟灌注量，具有一定的腎臟保護作用［2～4］。而左卡尼汀可以促進脂肪酸氧化代謝產生能量，改善心肌細胞和腎小管上皮細胞氧化供能，從而改善機體各器官組織的新陳代謝［3］。已有大量文獻報道，單用這兩種藥物治療急性左心衰合并腎功不全均有效，但兩者合用的治療效果報道較少。2011年7月～2013年12月，我們對50例急性左心衰合并腎功不全患者采用前列地爾聯(lián)合左卡尼汀治療，并觀察其療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選擇急性左心衰合并腎功能不全

患者97例，其中男58例、女39例，年齡38～84(63.8±6.3)歲; NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級;擴張性心肌病31例，高血壓性心臟病34例，缺血性心肌病32例。納入標準參考2014年中國心力衰竭治療指南:①左室射血分數(shù)＜40%，血肌酐(SCr)＞133 μmol/ L;②入選前兩個月內血SCr變化＜15%。排除行透析(血液透析和腹膜透析)治療者、尿毒癥患者及合并嚴重心、腦、肺等疾病者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組50例、對照組47例，兩組性別、年齡均具有可比性。

1.2治療方法兩組均給予吸氧、硝普鈉擴張血管、托拉塞米利尿、西地蘭強心等常規(guī)治療，均靜脈滴注左卡尼汀2 g(溶于100mL 5%葡萄糖中)，1 次/d;觀察組同時靜脈推注前列地爾10 μg(溶于10mL生理鹽水中)，1次/d;兩組療程均為7d。

1.3療效評價兩組于治療前及治療后，記錄生命體征，包括心率、SBP、DBP和血氧飽和度(SpO2);收集靜脈血，離心后取血清，采用全自動生化分析儀檢測兩組血清B型前腦鈉肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)和SCr;行心臟超聲檢查，計算左室射血分數(shù)(EF)。治療7天參照以往的研究評價療效［1］:①顯效:臨床癥狀、體征及各項指標明顯改善，尿量明顯增多(＞1 500mL/24 h)，腎功能恢復正?；蛎黠@改善(血SCr明顯下降50%以上，或SCr＜132.6 μmol/L)，心功能改善至少Ⅱ級;②有效:臨床癥狀、體征及各項指標有一定改善，尿量增多(＞800mL/ 24 h)，腎功能輕度改善(血SCr下降20%)，心功能改善至少Ⅰ級;③無效:患者心功能無明顯改善，或心衰加重需給予呼吸支持治療、血液凈化治療，或因心力衰竭死亡?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

觀察組顯效12例、有效35例、無效3例，總有效率為94%，對照組分別為8、29、10例和78.7%;兩組總有效率比較，P＜0.01。兩組治療前后生命體征比較見表1，血清NT-proBNP、BUN、SCr及EF比較見表2。

表1　兩組治療前后生命體征比較()

表1　兩組治療前后生命體征比較()

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，P均＞0.05。

組別　n　　心率(次/min)　SBP(mmHg)　DBP(mmHg)　SpO2(%)觀察組50治療前　135.7±13.5　166.1±25.7　98.2±14.3　86.2±3.7治療后　83.2±12.6*　115.6±23.6*　64.3±16.9*　98.1±3.2*對照組　47治療前　131.3±15.6　164.7±21.3　96.1±13.7　86.8±2.4治療后　85.8±11.2*　119.9±24.3*　67.2±15.3*　97.7±4.2*

表2　兩組治療前后血清NT-proBNP、BUN、SCr及EF比較()

表2　兩組治療前后血清NT-proBNP、BUN、SCr及EF比較()

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別　n　NT-proBNP(pg/mL)　BUN(mmol/L)　SCr(μmol/L)　EF(%)觀察組50治療前　4 533.76±23.4　19.2±4.5　463.1±56.8　31.3±5.2治療后　1 281.17±16.1* #　7.9±3.8* #　146.2±23.9* #　56.3±4.7* #對照組　47治療前　4 586.38±29.2　18.3±6.7　482.3±89.1　35.5±7.1治療后　2 011.46±17.9*　12.5±2.3*　167.6±37.5*　44.2±5.8*

3　討論

急性左心衰是急診科常見的急危重癥之一，發(fā)作兇險、發(fā)展迅速、病死率高。急性左心衰發(fā)作時可激活腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)，兒茶酚胺分泌明顯增加，導致心跳加快、血壓升高、外周血管收縮，加重后負荷;同時患者血流動力學不穩(wěn)、組織灌注差、血管收縮，導致腎血流量減少，尿量減少，引起腎功能不全。另外，此類患者往往存在嚴重的代謝性酸中毒和(或)電解質紊亂，導致心臟功能進一步惡化［1］。臨床上急性左心衰合并腎臟功能異常的情況較多，在治療中改善心臟功能同時兼顧腎臟功能具有重要的臨床意義。前列地爾聯(lián)合左卡尼汀能理論上同時兼顧心臟和腎臟等重要臟器功能改善，但其用于急性左心衰合并腎功不全的報道較少。

前列地爾即前列腺素E1，是由花生四烯酸在血管內皮細胞通過環(huán)氧化作用產生的一種天然前列腺素類高效生物活性物質。具有緩解心衰癥狀、促進心臟功能恢復的作用，其機制主要有:①升高心肌細胞內cAMP水平，使Ca2 +內流增加，從而增強心肌收縮力;②增加血管平滑肌細胞內的cAMP，抑制鈣

離子游離，使血管平滑肌舒張，減輕心臟負荷［3］;③擴張肺動脈，降低肺動脈壓［4］;④擴張腎血管，增加腎皮質血流量，尿量增多，從而減少容量負荷;⑤增加血小板膜上cAMP水平，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)［5］;⑥擴張冠狀動脈，改善心肌供血供氧［6］，增加心肌收縮力［7］;⑦減少磷酸肌酸激酶的釋放，抑制氧自由基，防止再灌注損傷［8］;⑧下調心房利鈉激肽水平，阻止RAS系統(tǒng)的激活。機體前列腺素大部分在腎臟合成，腎功能減退時其合成減少。前列地爾同時也具有腎臟保護作用，可增加腎皮質血流量，改善微循環(huán)，防止缺血導致的腎功能惡化;同時擴張腎髓質小動脈，抑制炎癥細胞浸潤，降低細胞因子活性，減少免疫復合物及抗體的形成，從而減輕炎癥反應、保護腎實質［9，10］。此外，前列腺素還可以改善炎癥相關的高凝狀態(tài)，減少尿蛋白，保護殘余腎單位;間接促進基底膜蛋白合成，從而改善腎小球基底膜的濾過特性。

近期研究表明，心肌能量代謝失調也是心衰發(fā)生的機制之一，既是引起心衰的原因，也是心衰的繼發(fā)后果［11］。內源性物質左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中的必需物質，促進脂肪酸氧化代謝產生能量從而改善機體各器官組織的新陳代謝［12］。左卡尼汀缺乏，能量供應障礙、脂肪酸代謝的各種酸性中間代謝產物累積而引起機體各器官功能受損。研究證實，心肌內左卡尼汀下降幅度與心功能損害程度一致。左卡尼汀短期缺乏即可引起心肌收縮功能紊亂和收縮儲備能力下降;而長期缺乏，尤其是心臟處于高負荷狀態(tài)時，心室舒縮功能和順應性均受到影響［13］。心力衰竭合并腎功能不全患者左卡尼汀逐漸消耗酯化，因而心肌病變加重［14］。因此，對心衰患者給予外源性左卡尼汀能夠增加其心肌供能，減輕心臟缺血損傷程度，有利于促進心功能恢復［15］。已有大量文獻證明，左卡尼汀可以明顯改善冠心病、各種心肌病、心肌損傷患者的臨床癥狀。本研究結果顯示，兩組治療后血清NT-proBNP均降低，EF均升高，但觀察組變化更明顯;兩組血清BUN、SCr均降低，但觀察組變化更明顯。說明前列地爾聯(lián)合左卡尼汀可明顯改善急性左心衰合并腎功能不全患者的心功能。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合左卡尼汀可以減少急性左心衰合并腎功能不全患者的心臟前負荷，增加腎臟灌注量，同時增加細胞氧化代謝，為損傷的上皮細胞和心肌細胞提供能量，改善心臟和腎臟功能。

參考文獻:

［1］高燁，吳夢茹，南佳彥，等.連續(xù)性血液凈化治療急性左心衰竭合并腎功能不全的臨床療效評估［J］.疑難病雜志，2014，13(6): 560-562.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(3): 195-208.

［3］Miller WL，Hartman KA.Response of novel biomarkers to BNP infusin in patients withdecompensated heart failure: amultimarker paradigm［J］.J Cardivasc Transl Res，2009，2(4): 526-535.

［4］白麗娜，周曼，李月紅.前列地爾脂微球載體制劑的藥理作用機制的研究進展［J］.中日友好醫(yī)院學報，2008，22(1): 47-50.

［5］毛曉莉.活血和改善微循環(huán)理論在充血性心力衰竭的臨床應用［J］.醫(yī)學信息，2010，24(16): 2674-2674.

［6］Fonarow GC.Epidemiology and risk stratification in acute heart failure［J］.Am Heatrt J，2008，155(2): 200-207.

［7］王勇.前列地爾對冠心病心力衰竭患者心功能及內皮細胞功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(33): 63-64.

［8］Giannattasio C，Pozzim，Gardinalim，et al.Effects of prostaglandinE1 alpha cyclodextrin corrected treatment on endothelialdysfunctionin patients with systemic sclerosis［J］.J Hypertens，2007，25(4): 793-797.

［9］孫脊峰，焦凱，趙柏山，等.前列腺素E1對慢性腎功能衰竭患者腎血流和血漿內皮素及降鈣素基因相關肽的影響［J］.中華腎臟病雜志，2001，17(2): 132-133.

［10］王曄，華美娜，高暉，等.前列地爾治療慢性腎功能衰竭32例臨床觀察［J］.中國全科醫(yī)學，2004，7(20): 1513-1514.

［11］王俊生，褚春雨.左旋卡尼汀對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(18): 2407-2408.

［12］衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南［M］.重慶:重慶出版社，2009: 1624-1625.

［13］孫彩霞，高春霖，薛玉良，等.左卡尼汀對大鼠心肌缺血再灌注損傷能量代謝的影響［J］.天津醫(yī)藥，2005，33(12): 783-785.

［14］PaulydF，Pepine CJ.The role of camitine inmyocardialdysfunction［J］.Am Jidneydis，2003，41(4 Suppl 4): 35-43.

［15］Zaugg CE，Spaniolm，Kaufmann P，et al.Myocardial function and energymetabolism in carnitinedeficient rats CMLS［J］.Cellmol Life Sci，2003，60(4): 767-775.

收稿日期:( 2015-02-11)

文章編號:1002-266X(2015)36-0041-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R541.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.015