甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的診斷價值

林振中,　劉東利,　王惠萍,　許　里

作者單位： 210009　江蘇　南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院　門診細(xì)胞室

第一作者： 林振中,男,住院醫(yī)師,研究方向：病理細(xì)胞學(xué)，E-mail：linzhenzhong0518@sina.com

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的診斷價值

林振中,劉東利,王惠萍,許里

作者單位： 210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院門診細(xì)胞室

第一作者： 林振中,男,住院醫(yī)師,研究方向：病理細(xì)胞學(xué)，E-mail：linzhenzhong0518@sina.com

【摘要】目的分析甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)的應(yīng)用價值。方法回顧性分析578例行FNAB檢查患者的臨床病理資料。應(yīng)用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)診斷分類，對其中手術(shù)治療的132例患者的組織病理與細(xì)胞病理進(jìn)行對照。結(jié)果132例患者的FNAB檢查結(jié)果應(yīng)用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)診斷分類，將標(biāo)本分為6類，分別是：標(biāo)本無法診斷占7.6%；良性病變占43.2%；意義不明確的細(xì)胞非典型病變占19.7%；濾泡性腫瘤及可疑濾泡性腫瘤占5.3%；可疑惡性腫瘤占6.8%；惡性腫瘤占17.4%。將FNAB檢查結(jié)果與組織病理對照后發(fā)現(xiàn)：甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度及特異度分別為81.1%和97.6%，陽性預(yù)測值為93.8%。結(jié)論甲狀腺細(xì)針穿刺對于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)是可靠的方法。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；診斷

Clinic value of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of thyroid noduleLINZhenzhong，LIUDongli，WANGHuiping，XULi.(DepartmentofPathology,JiangsuCancerHospital,Nanjing21009,China)

Correspondingauthor:LIUDongli，E-mail:liudongli75@aliyun.com

Abstract：ObjectiveTo study the clinical value of fine-needle aspiration cytology of thyroid nodule.MethodsA retrospective review was performed among 578 consecutive cases of FNA cytology of thyroid nodules. Cytologic diagnoses were classified as non-diagnostic or unsatisfactory, benign, atypia of unknown significance/follicular lesion of unknown significance(AUS/FLUS), suspicious for follicular neoplasm(SFN), suspicious for malignancy and malignancy based on the Bethesda system．The discrepancies between initial cytologic diagnoses and histologic diagnoses were evaluated among 132 surgical specimens．ResultsAmong 132 cases who underwent surgery, FNAs were 7.6% unsatisfactory, 43.2% benign,19.7% AUS/FLUS, 5.3% SFN, 6.8% suspicious, and 17.4% malignant.The sensitivity，specificity and positive predictive value of thyroid FNA for the diagnosis of malignancy were 81.1%，97.6%and 93．8%respectively.ConclusionsFine-needle aspiration is a reliable method for identifying benign and malignant thyroid nodules.

Keywords：thyroid nodule；fine-needle aspiration biopsy；diagnosis

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule)在人群中的發(fā)生率較高，超出8%的普通人群甲狀腺可觸及結(jié)節(jié)，選用高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率達(dá)19%～67%，尸檢則更是高達(dá)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率[1]。其中惡性腫瘤占全部可觸及結(jié)節(jié)的比例為5%～15%[2]。相對于甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)病率，甲狀腺惡性腫瘤僅占其中較小部分，如能首先通過細(xì)針穿刺方式鑒別出盡可能多的甲狀腺惡性腫瘤，則可大大削減不必要的診斷性手術(shù)數(shù)目。

傳統(tǒng)意義的甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)始于19世紀(jì)60年代的歐洲[3]，同其他部位的細(xì)針抽吸活檢(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)一樣，甲狀腺FNA具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、報(bào)告迅速等特點(diǎn)，是一種極為可靠、準(zhǔn)確且性價比很高的用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的病理細(xì)胞學(xué)檢查方法[1-4]。在許多國家、地域及組織制訂的甲狀腺腫瘤診斷與治療的指南中，F(xiàn)NA檢查被列為甲狀腺結(jié)節(jié)的重要評估手段及主要手術(shù)決策依據(jù),因此臨床開展極為廣泛。在這些指南中，甲狀腺FNA的適應(yīng)證主要包括非高功能性的直徑≥1.0 cm～1.5 cm的觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，亦包括更小的影像學(xué)或臨床高度懷疑惡性的甲狀腺腫瘤。2008年發(fā)布的《中國甲狀腺疾病診治指南》雖然沒有確定甲狀腺FNA的適應(yīng)證，但仍指出FNA是辨別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確且最有價值的診斷方式[5]。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年3月至2013年10月在我院行甲狀腺FNA的578例連續(xù)患者的臨床與病理資料。其中男153例，女425例；年齡6～82歲，中位年齡48.0歲。

1.2FNA方法

1.2.1直接穿刺用于淺表可以觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。在穿刺之前首先進(jìn)行細(xì)心的觸診，明確具體穿刺部位以及進(jìn)針方向?；颊呷∪フ砥脚P位，墊高肩部，充分暴露甲狀腺部位。用1%碘酊消毒皮膚，5 ml注射器連接22G針頭，刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，然后抽吸2～3 ml負(fù)壓以抽吸細(xì)胞成分，如此反復(fù)2～3次后解除負(fù)壓，拔出針頭，將抽吸物注于載玻片上，均勻涂開，隨后立刻置入95%酒精內(nèi)充分固定，囑按壓穿刺部位10 min，再留觀半小時無不適后患者方可離開。穿刺過程中禁止患者吞咽及咳嗽。

1.2.2B超引導(dǎo)下穿刺用于：(1)淺表不能觸及或直徑小于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)；(2)囊性成份大于50%的囊實(shí)性結(jié)節(jié)；(3)位于甲狀腺背面的結(jié)節(jié)。直接穿刺結(jié)果無法診斷，需重新穿刺。首先使用B超探測甲狀腺，對需穿刺的結(jié)節(jié)進(jìn)行體表定位并計(jì)算進(jìn)針深度，然后消毒、穿刺，一般選用18G穿刺針。B超實(shí)時監(jiān)測以指引調(diào)整進(jìn)針角度，直至顯示針尖到達(dá)結(jié)節(jié)，再常規(guī)吸取組織、涂片。

1.3涂片方法

抽吸后立即將針頭內(nèi)的抽吸物注在載玻片一端1/3處，將另一張玻片平放在載玻片上，稍加壓后快速對拉，制成兩張細(xì)胞涂片。送病理檢查。

1.4結(jié)果判定

按照中國2010年發(fā)布的甲狀腺病理細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(TBSRTC)6個診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，包括：(1)標(biāo)本無法診斷或不滿意；(2)良性；(3)意義不明的細(xì)胞非典型性病變；(4)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；(5)可疑惡性腫瘤；(6)惡性腫瘤。

2結(jié)果

行甲狀腺FNA的578例患者中有132例行手術(shù)切除。132例的細(xì)胞學(xué)診斷在上述分類中所占的比例分別為：標(biāo)本無法診斷占7.6%；良性病變占43.2%；意義不明確的細(xì)胞非典型病變占19.7%；濾泡性腫瘤及可疑濾泡性腫瘤占5.3%；可疑惡性腫瘤占6.8%；惡性腫瘤占17.4%，詳見(表1)。

表1　132例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)和術(shù)后常規(guī)組織病理診斷結(jié)果的比較(例)

注：①甲狀腺炎包括亞急性肉芽腫性炎2例、橋本氏甲狀腺炎5例；②濾泡性腫瘤其中包括嗜酸細(xì)胞腺瘤1例；③轉(zhuǎn)移癌3例，其中包括直腸癌轉(zhuǎn)移1例，食管癌轉(zhuǎn)移2例；④包括未分化癌及低分化癌各1例。

以組織病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺FNA判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度及特異度分別為81.1%和97.6%，陽性預(yù)測值為93.8%。可見FNA對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性較高，詳見(表2)。

表2　122例甲狀腺疾病患者FNA診斷性試驗(yàn)四格表

注：FNA陽性包括可疑惡性、惡性；陰性包括良性、意義不明的細(xì)胞非典型病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；不包括10例無法診斷病例。

3討論

回顧文獻(xiàn)，甲狀腺FNA的準(zhǔn)確率數(shù)據(jù)有較大的差別。Gharib等[6]曾總結(jié)其靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、假陰性率和假陽性率等數(shù)據(jù)分別為65%～98%，72%～100%，50%～96%，1%～11%及0～7%。上述數(shù)據(jù)存在較大幅度波動，顯示除診斷經(jīng)驗(yàn)和水平的影響外，尚且還有其他重要的影響準(zhǔn)確性的因素存在。事實(shí)上甲狀腺FNA病例中約65%～70%診斷為“良性”，其中僅10%患者可能因腫塊過大，生長迅速等臨床原因接受手術(shù)切除。由于很難得到占多數(shù)的未經(jīng)手術(shù)的“良性”病變的組織學(xué)結(jié)果，很多文獻(xiàn)中準(zhǔn)確性及惡性風(fēng)險評估只能按接受手術(shù)的有選擇性偏差的患者的組織學(xué)診斷進(jìn)行估算，因此部分研究者認(rèn)為無法精確測算甲狀腺FNA的靈敏度及陰性預(yù)測值。然而,仍有少數(shù)長期隨訪的研究表明診斷的假陰性率<1%。FNA對于除濾泡性腫瘤以外的其他甲狀腺惡性腫瘤的診斷相當(dāng)準(zhǔn)確。如不包括濾泡性腫瘤，假陽性率僅占全部FNA診斷為惡性病例的1%～3%[1，7-8]。

本組行甲狀腺FNA的578例患者細(xì)胞學(xué)診斷中，甲狀腺FNA標(biāo)本無法診斷或不滿意可能是由于標(biāo)本保存、制片及染色不當(dāng)造成，更可能的是標(biāo)本內(nèi)濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量過少導(dǎo)致。濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量滿意標(biāo)準(zhǔn)一般為涂片內(nèi)至少含有6個適宜觀察的濾泡細(xì)胞團(tuán)，且每團(tuán)最少含有10個細(xì)胞[1]。濾泡細(xì)胞數(shù)量過少的原因可能受穿刺技術(shù)和病灶位置影響，也可能是病變本身性質(zhì)造成，包括甲狀腺炎癥、單純性囊腫及乳頭狀癌囊性型。本組132例接受手術(shù)病例中有10例FNA標(biāo)本無法診斷，其中7例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變，2例為甲狀腺炎癥，1例為乳頭狀癌囊性型。良性濾泡性結(jié)節(jié)絕大部分組織病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及膠質(zhì)結(jié)節(jié)。意義不明確的細(xì)胞非典型病變(AUS/FLUS)26例中有21例最終診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是由于出血、囊性變引起的修復(fù)性改變，有時細(xì)胞排列擁擠以及少量的微濾泡細(xì)胞群易診斷為意義不明確的細(xì)胞非典型病變，并且其中包括非典型腺瘤1例及乳頭狀微小癌1例。濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤(SFN)包括嗜酸細(xì)胞腺瘤1例，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查亦難以通過識別屬于“組織結(jié)構(gòu)”范疇的包膜和血管侵犯現(xiàn)象來予以區(qū)分。通常將濾泡性癌和濾泡性腺瘤歸于濾泡性腫瘤，并予以相似的臨床處理[9]?？梢蓯盒阅[瘤包括2例假陽性病例可能是由于大部分濾泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)非典型改變，例如出現(xiàn)核溝，細(xì)胞核增大并出現(xiàn)核仁及核假包涵體，細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)也可出現(xiàn)變化。對于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷是非常慎重的，細(xì)胞學(xué)診斷必須結(jié)合患者的臨床情況包括既往病史、影像學(xué)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，同樣和臨床醫(yī)生溝通也是非常重要的。本組通過對照顯示在惡性腫瘤中未出現(xiàn)假陽性病例。

雖然FNAB有一定的局限性，但仍不失為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的可靠方法。對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的辨別，其準(zhǔn)確性較高，可大幅度削減不必要的診斷性手術(shù)數(shù)目。Theohafis等[7]研究報(bào)道降幅接近50%，并使甲狀腺手術(shù)發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤比例增高，可達(dá)50%左右，使醫(yī)療資源的使用更加合理化。本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需手術(shù)處理的甲狀腺結(jié)節(jié)有所減少，但未達(dá)到Theohafis等所報(bào)道的降幅，除診斷經(jīng)驗(yàn)和水平的影響外，可能受到多因素的影響。

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[收稿日期：2014-11-06][本文編輯：朱吉鴿]病例報(bào)告與分析

文章編號：1674-4136(2015)04-0235-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.010

通訊作者：劉東利，女，副主任醫(yī)師，研究方向：病理細(xì)胞學(xué)，E-mail：liudongli75@aliyun.com