應(yīng)用真空輔助活檢系統(tǒng)進(jìn)行乳腺多發(fā)病灶的診斷性切除

畢鐵強(qiáng)，　周　軍，　汪　瑞，　李淑琴

作者單位： 222002　江蘇　連云港，連云港市第一人民醫(yī)院　甲乳外科

第一作者： 畢鐵強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌的診斷與治療，E-mail：37400704@qq.com

應(yīng)用真空輔助活檢系統(tǒng)進(jìn)行乳腺多發(fā)病灶的診斷性切除

畢鐵強(qiáng)，周軍，汪瑞，李淑琴

作者單位： 222002江蘇連云港，連云港市第一人民醫(yī)院甲乳外科

第一作者： 畢鐵強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌的診斷與治療，E-mail：37400704@qq.com

【摘要】目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)真空輔助活檢(ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy, UGVAB)系統(tǒng)對(duì)具有適應(yīng)證的乳腺多發(fā)病灶和單發(fā)病灶診斷性切除的療效。方法選擇2012年3月至2014年2月期間的345例乳腺小病灶患者，在超聲引導(dǎo)下通過(guò)UGVAB系統(tǒng)連接旋切刀穿刺到超聲定位病變，盡可能完全切除病變。術(shù)后對(duì)診斷為良性病變的患者進(jìn)行隨訪和超聲檢查。結(jié)果大多數(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中有較好的順應(yīng)性。多灶性病變組不適癥狀發(fā)生率(18/157)高于單發(fā)病灶組(3/188)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；所有病灶均獲得準(zhǔn)確的病理診斷，多灶性病變組中癌或ADH的發(fā)生率(14/157)高于單發(fā)病灶組(3/188)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；多灶性病變組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及良性病變殘留率均高于單發(fā)病變患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的良性腫瘤患者均不需進(jìn)一步手術(shù)治療。良性病變患者在術(shù)后6個(gè)月的復(fù)查中無(wú)假陰性。結(jié)論超聲引導(dǎo)真空輔助活檢系統(tǒng)對(duì)具有適應(yīng)證的乳腺多灶性病變進(jìn)行診斷性切除具有良好效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】乳腺多發(fā)性病變；真空輔助活檢；超聲引導(dǎo)；診斷；乳腺腫瘤

Application of vacuum-assisted breast biopsy system for the diagnostic excision of breast multifocal lesionsBITieqiang,ZHOUJun,WANGRui,LIShuqin.(DepartmentofThyroidandBreastSurgery,theFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,China)

Correspondingauthor:ZHOUJun,E-mail:zhoujdoctor@aliyun.com

Abstract：ObjectiveTo compare and assess the value of ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy system (UGVAB) in the diagnosis and excision of breast multifocal lesions and isolated lesions.Methods345 patients were retrospectively analyzed and received ultrasound-guided diagnostic breast biopsy procedures performed by the 8-gauge vacuum-assisted biopsy approach from March 2012 to February 2014.All lesions were excised as completely as possible.One year and a half after operation, patients diagnosed as pathological benign lesions were followed up through physical and ultrasound examination.ResultsAll lesions were obtained accurate pathological diagnosis. After 6 months of postoperative follow-up,all benign lesions did not appear apparent false-negative results.The rates of malignant or premalignant findings and postoperative complications were significantly higher in patients with multifocal lesions than in patients with single lesion (P<0.05).Postoperative complications in patients with benign tumors received no further surgery.ConclusionsUltrasound-guided vacuum-assisted biopsy system should be a routinely method of choice in diagnosing and treating breast multifocal lesions.

Keywords：breast multifocal lesions;vacuum-assisted biopsy;ultrasound-guided;diagnosis;breast tumor

自2000年超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢(ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy, UGVAB)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐以來(lái)，這種微創(chuàng)乳腺活檢技術(shù)現(xiàn)在被認(rèn)為是一種對(duì)乳腺可疑組織切取活檢診斷評(píng)價(jià)的常規(guī)方法[1]。它最初被應(yīng)用到超聲檢測(cè)到的乳腺小病灶，獲得組織學(xué)診斷，以減少假陰性率。但最近的研究進(jìn)一步證明，超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)切除低風(fēng)險(xiǎn)乳腺腫塊，是安全的、創(chuàng)傷小的、患者滿意度高的方法[2-5]。與開(kāi)放手術(shù)切除活檢和細(xì)針穿刺活檢相比，UGVAB不僅具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，還可以獲取足夠的組織對(duì)乳腺可疑病灶進(jìn)行病理檢查；此外，隨著超聲設(shè)備靈敏度的提升，更多的以往無(wú)法發(fā)現(xiàn)的不可觸及的乳腺病灶，現(xiàn)在也可以被檢測(cè)到，患者更傾向于將實(shí)性病灶完全切除，而不是定期隨訪[1]。UGVAB可以提供一個(gè)明確的診斷，減輕患者無(wú)休止的關(guān)注和焦慮。迄今為止，關(guān)于UGVAB對(duì)乳腺病灶的確診率、術(shù)后并發(fā)癥和病變殘留等方面的報(bào)道[6-8]已較多。然而，UGVAB在診斷和切除乳腺多灶性病變和單發(fā)病灶的比較評(píng)價(jià)方面沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道。本研究對(duì)應(yīng)用UGVAB系統(tǒng)切除的乳腺多灶性病變和單發(fā)病灶的病例的術(shù)中情況、病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病灶殘留率等進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)其療效及安全性。

1資料與方法

1.1病例入組標(biāo)準(zhǔn)18歲以上；就診時(shí)沒(méi)有懷孕、沒(méi)有哺乳；病灶最大徑≤2 cm；術(shù)前超聲和乳腺X線檢查未提示明顯的惡性表現(xiàn)(BI-RADS≤3級(jí))；多灶性病變可以在同一時(shí)間完全切除(不能在同一時(shí)間完全切除的病例排除在外)。

1.2入組病例一般資料2012年3月至2014年2月應(yīng)用UGVAB系統(tǒng)共切除345例乳腺結(jié)節(jié)患者的635個(gè)病灶。在345例患者中，多灶性病變(2～8病灶)患者157例(多灶病變組)，單發(fā)病變患者188例(單發(fā)病變組)；多灶病變組患者年齡24～54歲，平均(39.4±7.3)歲，單發(fā)病變組患者年齡22～58歲，平均(39.7±8.4)歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.657)。

1.3治療方法手術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)的解釋病情及治療措施，并簽署知情同意書(shū)。通過(guò)超聲檢查和測(cè)量，將乳腺病變的大小、位置和數(shù)量填寫(xiě)在手術(shù)記錄單中。每次操作由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺科醫(yī)生主刀，超聲引導(dǎo)使用飛利浦HDI 5000 SonoCT系統(tǒng)，具有4.75～10.0兆赫變頻傳感器。患者仰臥于活檢床上，應(yīng)用彩色多普勒超聲探查血管情況，避開(kāi)較大血管。單發(fā)病灶采用2%利多卡因5～20 ml局部麻醉，多灶性病變用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因混合液10～40 ml局部麻醉。先用11號(hào)刀片做3 mm皮膚切口，再通過(guò)UGVAB系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)連接的8號(hào)旋切刀穿刺到超聲定位的病變。病變?cè)谌S空間中的體積測(cè)定基于縱向掃描的最大橫徑和最大前后徑(A和B)，以及橫向掃描的最大前后徑(C)。使用橢球體積計(jì)算公式(體積=4/3π×A軸半徑×B軸半徑×C軸半徑)。每一個(gè)超聲探查到的病灶都盡量切凈，直到?jīng)]有超聲影像可見(jiàn)為止。對(duì)于多灶性病變的切除，通常是在一個(gè)病灶切除結(jié)束后，再由超聲引導(dǎo)到另一個(gè)病灶位置進(jìn)行切除。如果病灶間距離較遠(yuǎn)或位于不同的乳房上，則需另做切口。多灶性病變中的可疑惡性病變(BI-RADS 3級(jí))最后切除，切除時(shí)最大限度的避免病灶擴(kuò)散。最后皮膚切口用生物膠封閉。無(wú)菌棉球及小紗布置于已切除病灶皮膚表面并固定，用手壓迫約10 min，然后用彈力繃帶適度加壓纏繞胸壁24小時(shí)，以保證足夠的止血。切除標(biāo)本立即送病理檢查。病理結(jié)果以最快的電話方式與患者進(jìn)行溝通。病理為惡性或癌前病變則根據(jù)患者具體情況進(jìn)行下一步治療，包括局部切除、單純?nèi)榉壳谐?、保乳根治或改良根治術(shù)。再手術(shù)時(shí)均將UGVAB穿刺通道一并切除以避免腫瘤播散。

1.4術(shù)后隨訪病理為良性的患者隨訪檢查定于術(shù)后1周及6個(gè)月后。在第一次隨訪時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行臨床乳房檢查，評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥(包括血腫和皮膚瘀斑)；在6個(gè)月后的第二次隨訪時(shí)行臨床和超聲檢查，評(píng)價(jià)原發(fā)病灶是否完全切除。病理為惡性的患者進(jìn)入乳腺惡性腫瘤治療與復(fù)查臨床路徑。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率大多數(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中有較好的順應(yīng)性。345例中僅21例發(fā)生術(shù)中不適(包括惡心、明顯疼痛或兩者兼而有之)，其中多灶病變組18例，單發(fā)病灶組3例。多灶病變組不適癥狀發(fā)生率11.5%(18/157)明顯高于單發(fā)病灶組的1.6%(3/188)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.2原發(fā)病灶一般特征及病理兩組原發(fā)病灶的一般特征及病理詳見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，多灶病變組與單發(fā)病灶組在病灶位置、是否可觸及、病灶體積上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

345例中有17例患者被確診為癌或不典型增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)，其中多灶病變組14例，單發(fā)病灶組3例，無(wú)患者同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)及以上的惡性病灶或ADH。多灶病變組中癌或ADH的發(fā)生率(8.9%，14/157)明顯高于單發(fā)病灶組(1.6%，3/188)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

表1　兩組患者原發(fā)病灶一般特征及病理的比較

2.3良性病變患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪多灶病變組術(shù)后1周并發(fā)(包括血腫、皮膚瘀斑或兩者均有)發(fā)生率、殘留病灶率均高于單發(fā)病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。所發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥不需進(jìn)一步手術(shù)治療。在術(shù)后6個(gè)月的復(fù)查中未發(fā)現(xiàn)假陰性患者。

表2　兩組良性病變患者術(shù)后并發(fā)癥和病灶殘留情況的比較

3討論

查體發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)是乳腺病患者就診的主要原因之一。隨著超聲技術(shù)水平的提高，大量的乳腺小結(jié)節(jié)被檢出。與只進(jìn)行穿刺活檢相比，越來(lái)越多的女性傾向于將乳腺小病灶完全去除，而不是定期隨訪。常規(guī)開(kāi)放手術(shù)準(zhǔn)確找到乳腺小結(jié)節(jié)較為困難，且切口瘢痕明顯，尤其是小于2 cm的病灶，在腺體量大而病灶小且深的患者中表現(xiàn)更加明顯。UGVAB系統(tǒng)能準(zhǔn)確快捷的切除乳腺小結(jié)節(jié)，創(chuàng)傷小，皮膚切口僅需3 mm，對(duì)乳房外觀基本沒(méi)有影響，尤其對(duì)多灶性病變，更加體現(xiàn)出美容的優(yōu)勢(shì)。完全去除超聲可見(jiàn)的小病灶,能降低漏診率和隨之而來(lái)的假陰性的診斷。我們的研究表明，所有的超聲可見(jiàn)病灶通過(guò)UGVAB系統(tǒng)能得到準(zhǔn)確的診斷，良性病變患者在術(shù)后6個(gè)月的復(fù)查中，沒(méi)有假陰性結(jié)果。

UGVAB的術(shù)后并發(fā)癥主要有：活動(dòng)性出血、血腫、氣胸、皮膚損傷、感染等，術(shù)中應(yīng)注意通過(guò)彩超查看病灶周?chē)袩o(wú)血管，盡量避開(kāi)血管，減少出血。穿刺時(shí)注意穿刺針角度與力度，避免刺入胸腔導(dǎo)致氣胸發(fā)生。如病灶貼近皮膚，可在皮膚與病灶之間注入生理鹽水，增大病灶與皮膚的距離，避免皮膚損傷的發(fā)生。本研究中只有24例(7.3%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，主要為血腫和皮膚瘀斑。分析出血原因主要是術(shù)后壓迫力量或時(shí)間不夠，可靠的壓迫和包扎可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。但此類并發(fā)癥不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果，較容易處理，無(wú)須再次手術(shù)治療。

UGVAB術(shù)后的病灶殘留問(wèn)題一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。在本研究中，對(duì)良性腫瘤患者術(shù)后第6個(gè)月的超聲隨訪顯示，93.3%的患者的病灶得到完全切除，超過(guò)了文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道的完整切除率。我們的經(jīng)驗(yàn)是：超聲的準(zhǔn)確定位是關(guān)鍵，術(shù)者與超聲醫(yī)師的默契配合，是高效、準(zhǔn)確切除病灶的前提。旋切刀首先穿刺達(dá)到超聲影像顯示的病灶處，行多方向、多角度、多切面的完全切除；其次仔細(xì)觀察切下之組織標(biāo)本，判斷病灶與正常組織的界限；最后再切割組織1～2圈，最大限度的完整切除病灶。

最值得注意的是，多灶病變組中的癌或癌前病變率顯著高于單發(fā)病變組，如果我們沒(méi)有使用UGVAB對(duì)這些超聲可見(jiàn)的多灶性病變進(jìn)行切除病理檢查，患者會(huì)被漏診。UGVAB對(duì)具有適應(yīng)證的乳腺多灶性病變進(jìn)行診斷性切除具有良好效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hahn M,Krainick-Strobel U,Toellner T, et al. Interdisciplinary consensus recommendations for the use of vacuum-assisted breast biopsy under sonographic guidance: first update 2012[J]. Ultraschall Med,2012, 33(4):366-371.

[2]Park HL,Kim LS.The current role of vacuum assisted breast biopsy system in breast disease[J].J Breast Cancer,2011,14(1):1-7.

[3]Mathew J,Crawford DJ,Lwin M, et al.Ultrasound-guided vacuum-assisted excision in the diagnosis and treatment of clinically benign breast lesions[J].Ann R Coll Surg Engl,2007,89(5):494-496.

[4]Tagaya N, Nakagawa A, Ishikawa Y, et al.Experience with

ultrasonographically guided vacuum-assisted resection of benign breast tumors[J]. Clin Radiol, 2008, 63(4):396-400.

[5]Grady I,Gorsuch H,Wilburn-Bailey S.Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision[J].Breast J,2008,14(3):275-278.[6]Wang ZL,Liu G,Huang Y,et al. Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum-assisted system: comparison of three devices[J].Eur J Radiol,2012, 81(4):725-730.

[7]Yao F,Li J,Wan Y,et al. Sonographically guided vacuum-assisted breast biopsy for complete excision of presumed benign breast lesions[J]. J Ultrasound Med,2012, 31(12):1951-1957.

[8]周先鋒，楊枋，馬聰. B超引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺腫塊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志,2014, 6(3):191-192.

[9]Povoski SP, Jimenez RE. A comprehensive evaluation of the 8-gauge vacuum-assisted Mammotome R system for ultrasound-guided diagnostic biopsy and selective excision of breast lesions[J]. World J Surg Oncol, 2007,5:83.

[10]Hahn M,Kagan KO,Siegmann KC,et al. Mammotome versus ATEC: a comparison of two breast vacuum biopsy techniques under sonographic guidance[J]. Arch Gynecol Obstet,2010, 281(2):287-292.

論著

[收稿日期：2015- 03- 07][本文編輯：李慶]綜述與講座

文章編號(hào)：1674-4136(2015)04-0223-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.006

通訊作者：周軍，男，主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌的診斷與治療，E-mail：zhoujdoctor@aliyun.com