母胎輸血綜合征10例臨床診治分析

張 志

母胎輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是發(fā)生在產(chǎn)科的一種少見的疾病，主要是由于某種原因?qū)е绿貉和ㄟ^胎盤時發(fā)生出血，其血液通過絨毛間隙進入母體血循環(huán)，引起胎兒貧血或母體溶血性輸血反應(yīng)的一組征候群[1]。該病臨床表現(xiàn)較為隱匿，在產(chǎn)前做出診斷較為困難，圍產(chǎn)兒病死率達33%～50%[2]。如何提高對該病的產(chǎn)前診斷率、降低死亡率是目前研究的熱點和難點，為了提高對本病診斷和治療水平，最大限度地改善患兒的預(yù)后，現(xiàn)將長沙市婦幼保健院診治的10例母胎輸血綜合征患兒臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2013年8月長沙市婦幼保健院收治的10例母胎輸血綜合征患兒。從2010年3月～2013年8月在本院共分娩胎兒2358例，F(xiàn)MH的發(fā)生率為0.42%。所有患兒均因皮膚蒼白診斷為貧血直入新生兒病房。最后診斷為母胎輸血綜合征。孕婦年齡22～45歲，平均年齡(28.5±2.6)歲，初產(chǎn)婦 9 例，所占比例 90.00%，經(jīng)產(chǎn)婦 1例，所占比例10.00%。10例新生兒中足月兒8例，所占比例80.00%，早產(chǎn)兒2例，所占比例20.00%。陰道分娩6例，所占比例60.00%；剖宮產(chǎn)分娩4例，所占比例40.00%。排除產(chǎn)科因素的失血性貧血及免疫性溶血性貧血。

1.2 FMH 診斷標準[3]（1）出現(xiàn)不明原因的新生兒貧血（毛細血管≤145g/L）；（2）母血甲胎蛋白（AFP）再發(fā)生FMH時，其值明顯升高。（3）母血胎兒血紅蛋白含量測定：FMH時母血胎兒血紅蛋白含量上升＞3%。（4）紅細胞酸洗脫法（kleihaue betke，KB）發(fā)現(xiàn)母血中胎兒紅細胞。

1.3 方法 對于收治的患兒出生后48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)有不同程度的面色蒼白，行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)均有貧血，原因不明，后行紅細胞酸洗脫試驗法檢驗后確診為母胎輸血綜合征。對于確診為母胎輸血綜合征的新生兒積極采取對癥治療，如給予吸氧，根據(jù)缺血的不同程度給予適量的輸血等措施。

1.4 觀察項目 密切觀察新生兒的一般情況，如是否有面色蒼白、是否有新生兒窒息的情況發(fā)生，在分娩前觀察孕婦是否存在異常情況如妊娠高血壓、胎盤粘連、羊水異常、胎膜早破等相關(guān)危險因素。同時記錄胎兒經(jīng)吸氧和補充血容量后的改善情況。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前相關(guān)因素分析 從表1中可以看出，可能引起母胎輸血綜合征的相關(guān)因素有前置胎盤、胎盤粘連、胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓等，其中前置胎盤和胎盤粘連分別占所有相關(guān)因素的40%和30%，2組因素所占比例達70%，可見，前置胎盤和胎盤粘連與母胎輸血綜合征有較高的相關(guān)性，可能是引起其發(fā)生的重要因素。

表1 母胎輸血綜合征產(chǎn)前相關(guān)因素分析

2.2 新生兒轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過吸氧、營養(yǎng)支持以及補充血容量等治療后觀察新生兒的臨床情況，治愈標準：血紅蛋白Hb＞145g/L，各項生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：血紅蛋白Hb≤145g/L，但≥110g/L，各種生命體征平穩(wěn)，無危及生命的并發(fā)癥。本研究10例母胎輸血綜合征患兒中，4例治愈，達40.00%（4/10），5 例好轉(zhuǎn)，達 50%（5/10）；治療后 Hb 較入院前明顯上升，達110～135g/L，好轉(zhuǎn)后出院，治愈率和好轉(zhuǎn)患兒達9例，占90.00%（9/10），另有1例患兒因血清AFP過高檢測不出，輸血效果差，出現(xiàn)休克和彌漫性血管內(nèi)凝血，家屬最后放棄治療。

3 討論

母胎輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是發(fā)生在產(chǎn)科的一種罕見疾病，國外早在20世紀60年代就開始了對本病的臨床研究[4]，從目前的研究現(xiàn)狀來看，其發(fā)病機制尚不清楚，且缺乏比較有說服力的理論依據(jù)，比較認可的發(fā)病機制是由于臍動脈和絨毛間隙之間的壓力差導(dǎo)致胎兒血流少量緩慢或大量快速進入母體血循環(huán)中，從而導(dǎo)致引起胎兒貧血或母體溶血性輸血反應(yīng)等一系列后果[5]，但是大部分的FMH目前發(fā)病原因還不明確。有很多文獻報道該病的發(fā)生和胎盤因素和婦女的生活衛(wèi)生習(xí)慣有著較大的聯(lián)系[6]，例如孕婦的作息時間是否科學(xué)，在孕期間是否保存心情舒暢、是否有胎盤早剝和妊娠高血壓等。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，胎盤因素是導(dǎo)致FMH發(fā)生的重要因素，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)FMH的發(fā)生與胎盤因素關(guān)系密切，主要原因是由于孕婦子宮內(nèi)原發(fā)性蛻膜發(fā)生損傷后，損傷后的蛻膜無法給胎盤提供足夠的血供，而導(dǎo)致胎盤功能受限[7]，從而引發(fā)FMH的發(fā)生。本研究中，可能引起母胎輸血綜合征的相關(guān)因素中前置胎盤和胎盤粘連分別占所有相關(guān)因素的40.00%和30.00%，2組因素所占比例達70.00%，與文獻報道類似。FMH的產(chǎn)前診斷一直是困擾醫(yī)務(wù)工作者的一個難題，由于目前醫(yī)療水平的限制，產(chǎn)前確定FMH十分困難，且由于本病的臨床癥狀較為隱匿，僅通過該病的臨床表現(xiàn)來作為FMH的確診依據(jù)，其意義不大[8]，而產(chǎn)后通過新生兒的具體臨床表現(xiàn)和紅細胞酸洗脫試驗法進行確診[9]，其可靠性較高。產(chǎn)前診斷主要是通過患兒的臨床表現(xiàn)如：胎兒胎動異常，如果患兒在產(chǎn)前出現(xiàn)不明原因胎動減少或消失應(yīng)需要考慮FMH，然后結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗最終做出判斷，B超是重要的輔助檢查，如胎兒水腫、胸腹水、胎兒宮內(nèi)缺氧、大腦中動脈血流阻力下降等。產(chǎn)后新生兒一旦有出現(xiàn)異常懷疑有FMH可能性，需要及時行紅細胞酸洗脫試驗診斷，盡早明確診斷。一般情況下，少量出血如少于20mL的胎血流入母體不會發(fā)生嚴重后果，大量失血如超過50mL胎血流失同時速度較快時，可能會危及患兒生命。補充血容量加對癥支持治療是目前治療FMH的主要治療方法，輸血治療的目的是保證組織灌注，輸入全血是首選的輸血方式，但在危及情況下可以用生理鹽水、白蛋白制品、新鮮血漿等替代。再配合吸氧和營養(yǎng)支持等治療。此外，F(xiàn)MH患兒并發(fā)癥較多，可并發(fā)出生后呼吸窘迫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等，臨床應(yīng)該早診斷、早治療，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組10例FMH患兒通過吸氧、輸血、營養(yǎng)支持對癥等治療措施后，4例治愈患兒治療出院，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生，5例患兒血紅蛋白Hb達110～135g/L，好轉(zhuǎn)后出院，1例因發(fā)生休克和彌漫性血管內(nèi)凝血家屬放棄治療。且經(jīng)過分析前置胎盤和胎盤粘連分別占所有相關(guān)因素的40%和30%，2組因素所占比例達70%。可見，前置胎盤和胎盤粘連是引發(fā)母胎輸血綜合征的高危因素，糾正缺氧和補充血容量是治療該病的重要措施。但由于樣本量小，缺乏大樣本量的長期跟蹤調(diào)查，因此，要得出具有很強說服力的結(jié)果還需要大量的深入研究。

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