腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的MSCT灌注成像研究

馮紅梅，徐志鋒，潘愛(ài)珍

腮腺多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）和腺淋巴瘤（adenolymphoma）是腮腺腫瘤最常見(jiàn)的類(lèi)型，據(jù)報(bào)道兩者分別約占腮腺良性腫瘤的80%和10%，分列第1、2位，近年來(lái)相關(guān)研究認(rèn)為后者發(fā)病率有不斷上升趨勢(shì)[1-2]。外科手術(shù)仍是腮腺腫瘤主要的治療方法，多形性腺瘤有惡變傾向且術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]，目前多采用切除腫瘤及部分腮腺組織的方式，而腺淋巴瘤主要采用腫瘤剔除術(shù)[4]，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷往往能對(duì)手術(shù)方案的制定提供極具價(jià)值的信息。細(xì)針穿刺活檢由于診斷特異性不高，且其假陽(yáng)性率較高，導(dǎo)致其在腮腺腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值仍有待考究[5]。MSCT已越來(lái)越多地應(yīng)用于腮腺腫瘤的術(shù)前檢查，近年來(lái)，亦有不少相關(guān)成果報(bào)道，目前文獻(xiàn)主要是對(duì)腫瘤的形態(tài)及強(qiáng)化方式的總結(jié)[6-8]，而臨床上往往發(fā)現(xiàn)腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的MSCT征象存在較大的重疊，不具特異性，尤其對(duì)腮腺單發(fā)腫瘤的鑒別診斷顯得十分困難。部分學(xué)者也嘗試?yán)肕SCT雙期及多期增強(qiáng)掃描技術(shù)進(jìn)行相關(guān)研究[7，9-11]，然而掃描期相的不一致性導(dǎo)致結(jié)果仍存爭(zhēng)議，且不能很好地與病理特征相關(guān)性解釋達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究嘗試采用MSCT灌注成像方法對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行前瞻性研究，獲取腫瘤時(shí)間-密度曲線（time-density curve，TDC）并計(jì)算反映腫瘤血流動(dòng)力學(xué)特征的血容量（blood volume，BV）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）和強(qiáng)化峰值（peak enhancement index，PEI）等灌注參數(shù)值，分析其病理學(xué)基礎(chǔ)，提高M(jìn)SCT灌注成像在腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤間的鑒別診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

本實(shí)驗(yàn)入選病例標(biāo)準(zhǔn)為：①腮腺區(qū)原發(fā)性腫塊，無(wú)頸部及鼻咽部惡性腫瘤病史，無(wú)既往腮腺腫瘤病史；②腮腺區(qū)腫塊未行穿刺檢查，未經(jīng)中藥局部處理；③腮腺區(qū)無(wú)明顯紅腫熱痛等感染征象。搜集2012年2月-2013年9月因需排除腮腺腫瘤來(lái)我科行CT檢查的34例患者。34例經(jīng)初步篩選，剔除腮腺癌或混合瘤復(fù)發(fā)者7例，腮腺區(qū)組織明顯紅腫患者4例，余23例經(jīng)MSCT平掃再次剔除腮腺?gòu)浡阅[脹、無(wú)明確腫塊者3例，腫塊完全囊性者1例，最終入選病例為19例，其中包括男10例，女9例，年齡20～80歲，平均46.2歲。19例患者臨床均表現(xiàn)為耳垂前下方無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)的腫塊，病史2個(gè)月～3.5年，其中8例有吸煙史。19例患者術(shù)前均行MSCT常規(guī)檢查及灌注掃描，所有患者最終經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查明確診斷。本實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均了解本實(shí)驗(yàn)的流程及目的，并簽署知情同意書(shū)。

2.MSCT灌注掃描

采用Philips 256層iCT掃描儀，所有患者行常規(guī)MSCT平掃后即行灌注掃描。取病灶層面為掃描層面（包括腮腺全貌），采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈快速注入20mL生理鹽水，然后注入對(duì)比劑碘必樂(lè)（300mg I／mL），劑量40～60mL，注射流速5mL／s。注射對(duì)比劑后即行動(dòng)態(tài)容積掃描，掃描參數(shù)：100kV，120mAs，層厚5mm，矩陣512×512；11～35s行動(dòng)脈期間隔掃描；35～60s行靜脈期間隔掃描，間隔時(shí)間5s；動(dòng)態(tài)掃描獲得15個(gè)容積數(shù)據(jù)，共375幀圖像，采集數(shù)據(jù)輸入EBW后處理工作站。

3.CT灌注圖像后處理和TDC識(shí)別

使用Philips Perfusion軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，在所觀察的層面選擇與腫瘤同側(cè)的頸外動(dòng)脈（該動(dòng)脈不能顯示時(shí)則選擇頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈）作為輸入動(dòng)脈。病變感興趣區(qū)（ROI）的選取盡量避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的血管、鈣化及壞死囊變區(qū)，對(duì)整體上無(wú)明顯強(qiáng)化或強(qiáng)化均勻的病灶，根據(jù)病變的實(shí)際大小，ROI的采樣面積30～50mm2；對(duì)強(qiáng)化不均勻的病變，盡可能選擇強(qiáng)化區(qū)域。通過(guò)動(dòng)態(tài)分析模塊獲得ROI的TDC，并自動(dòng)獲取灌注參數(shù)值BV、TTP、PEI，同時(shí)根據(jù)色階分別獲取各參數(shù)功能偽彩圖。

4.病理檢查

所有患者的術(shù)后腫瘤標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、連續(xù)切片（厚約5μm）、HE染色并光鏡下觀察組織細(xì)胞形態(tài)及構(gòu)成。病理診斷由2位具有8年以上豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，意見(jiàn)不一致時(shí)商討達(dá)成一致診斷意見(jiàn)。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，BV、TTP和PEI值以±s表示，多形性腺瘤和腺淋巴瘤間各參數(shù)值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為兩者間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，通過(guò)ROC曲線明確TTP、BV和PEI在疾病診斷中的敏感性及特異性。

結(jié) 果

1.臨床、病理組織學(xué)表現(xiàn)

19例腮腺腫瘤經(jīng)手術(shù)病理最終確診為腺淋巴瘤12例（約占52.6%），多形性腺瘤6例（約占31.6%），腮腺癌1例。12例腺淋巴瘤中單側(cè)發(fā)病8例，其中4例為多發(fā)病灶，另外4例呈雙側(cè)發(fā)?。?例腮腺多形性腺瘤均為單發(fā)病灶。2例腺淋巴瘤中1例由于吞咽運(yùn)動(dòng)控制不理想導(dǎo)致圖像運(yùn)動(dòng)偽影明顯，另1例因假牙導(dǎo)致明顯金屬偽影，最后納入研究對(duì)象共16例，包括10例腺淋巴瘤，6例多形性腺瘤。

鏡下腺淋巴瘤主要含有雙層嗜酸性細(xì)胞上皮和豐富的淋巴樣間質(zhì)，腫瘤膜內(nèi)外及淋巴間質(zhì)內(nèi)有豐富的大小血管分布（圖1）。多形性腺瘤主要由腺上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞組成，瘤組織內(nèi)粘液樣和軟骨樣組織間質(zhì)豐富，血管結(jié)構(gòu)較稀少（圖2）。

2.MSCT灌注特征

根據(jù)肉眼觀察TDC大體形態(tài)，可分為三種類(lèi)型：①“快進(jìn)快退”型；②“緩慢上升”型；③“快進(jìn)緩降”型。9例腺淋巴瘤（9／10）的TDC呈“快進(jìn)快退”型（圖3），1例（1／10）呈“快進(jìn)緩降”型；而6例多形性腺瘤（6／6）均呈“緩慢上升”型（圖4），兩種腫瘤的TDC未見(jiàn)重疊現(xiàn)象。

腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的TTP、BV和PEI值見(jiàn)表1。腺淋巴瘤除TTP值低于多形性腺瘤外，BV和PEI值均高于多形性腺瘤（P均＜0.01）。

3.ROC曲線

圖1 鏡下病理示腺淋巴瘤由嗜酸性細(xì)胞上皮和豐富的淋巴樣間質(zhì)組成，可見(jiàn)腺管樣結(jié)構(gòu)及較豐富擴(kuò)張的毛細(xì)血管（HE，×200，箭）。

圖2 鏡下病理示多形性腺瘤組織內(nèi)粘液樣和軟骨樣組織間質(zhì)豐富，血管結(jié)構(gòu)罕見(jiàn)（HE，×200）。

表1 腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的BV、PEI和TTP值

以手術(shù)病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)腮腺腺淋巴瘤和多形性腺瘤各CT灌注參數(shù)診斷的敏感性及特異性。兩者間的PEI、BV、TTP的假設(shè)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的只有BV和PEI（95%CI不包括0.5），兩者曲線下面積分別為0.93和0.97，當(dāng)BV為27.9mL／100g，診斷敏感度為68.8%，特異度為100%；而當(dāng)PEI為50.4HU，診斷敏感度為81.3%，特異度為100%（圖5）。

討 論

灌注掃描是一種新型的功能性CT檢查技術(shù)，其實(shí)質(zhì)是研究病變組織內(nèi)的血流灌注特點(diǎn)。MSCT灌注掃描是在注入對(duì)比劑后對(duì)選定層面行動(dòng)態(tài)掃描，因所測(cè)得的密度是注入對(duì)比劑后增加的CT值，因此能反映對(duì)比劑在組織中的濃度變化特征，故該技術(shù)能直接、真實(shí)可靠地反映組織血流灌注的情況[12]。近年來(lái)，CT灌注技術(shù)已逐漸應(yīng)用于頭頸部腫瘤的診斷，國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證明該技術(shù)的應(yīng)用不僅有助于腫瘤良惡性的鑒別，而且對(duì)良性腫瘤之間的鑒別亦具有重要價(jià)值[13-14]。本組19例進(jìn)行CT灌注掃描的患者中僅1例因吞咽運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致圖像質(zhì)量欠佳而剔除外，18例均成功完成CT灌注掃描，成功率達(dá)94.7%，可見(jiàn)灌注掃描應(yīng)用于腮腺是可行的。以往文獻(xiàn)也認(rèn)為吞咽運(yùn)動(dòng)是影響頭頸部灌注成像的重要因素。另外，本研究中有1例患者因假牙所致金屬偽影導(dǎo)致灌注成像參數(shù)分析失敗，這提示腮腺灌注掃描必須考慮假牙帶來(lái)的影響。

圖3 女，6 7歲，左側(cè)腮腺區(qū)發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性、緩慢性生長(zhǎng)腫塊1年余。手術(shù)病理證實(shí)為左側(cè)腮腺腺淋巴瘤。a）橫軸面C T增強(qiáng)動(dòng)脈期示左側(cè)腮腺淺葉單發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清，呈明顯較均勻強(qiáng)化（箭）；b）P E I圖示腫瘤強(qiáng)化程度明顯高于周?chē)M織，呈紅色及黃色（箭）；c）T T P圖示腫瘤增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間較短，呈綠色（箭）；d）B V圖示腫瘤組織血容量豐富，呈紅色和深黃色（箭）；e）T D C示綠色為腫瘤灌注曲線，呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)。

圖4 男，35歲，右側(cè)腮腺區(qū)發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性、緩慢性生長(zhǎng)腫塊約半年。手術(shù)病理證實(shí)為右側(cè)腮腺多形性腺瘤。a）CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示右側(cè)腮腺淺葉單發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清，呈輕度強(qiáng)化（箭）；b）PEI圖示腫瘤強(qiáng)化程度明顯高于周?chē)M織，呈紅色及黃色（箭）；c）TTP圖示腫瘤增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng)，呈紅色（箭）；d）BV圖示腫瘤組織血容量豐富，呈紅色和深黃色（箭）；e）TDC示綠色為腫瘤灌注曲線，呈“緩慢上升型”表現(xiàn)。

圖5 腺淋巴瘤和多形性腺瘤的CT灌注參數(shù)敏感性及特異性ROC曲線。BV和PEI的實(shí)際差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲線下面積分別為0.93和0.97。

目前，雙期及多期CT增強(qiáng)掃描是腮腺腫瘤診斷及鑒別診斷的主要方法。相對(duì)于多期CT增強(qiáng)掃描，CT灌注成像能短時(shí)間內(nèi)完成掃描，其獲取的TDC能同時(shí)反映多期組織強(qiáng)化程度的變化趨勢(shì)。研究證實(shí)TDC及灌注參數(shù)BV、TTP和PEI能客觀地評(píng)價(jià)組織微循環(huán)和腫瘤血管生成情況，反映病灶組織病理學(xué)特征；BV，PEI能有效評(píng)價(jià)腫瘤微血管密度（MVD）計(jì)數(shù)、腫瘤新生血管情況[13-14]。任何腫瘤的存活、生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移都依賴(lài)于新生血管的生成，不同腫瘤及同一腫瘤的不同生物學(xué)行為，其灌注表現(xiàn)也有差異。Dong[15]和Bisdas等[16]研究發(fā)現(xiàn)TDC對(duì)腮腺腫瘤診斷極具價(jià)值。本研究把腮腺腫瘤TDC分為“快進(jìn)快退”型、“緩慢上升”型和“快進(jìn)緩降”型。9例腺淋巴瘤（9／10）的TDC表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”型，6例多形性腺瘤的TDC均呈“緩慢上升”型。本研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤和腺淋巴瘤的TDC特征與以往報(bào)道具有高度一致性。與雙期增強(qiáng)掃描特征比較，筆者認(rèn)為“快進(jìn)快退”型相當(dāng)于雙期增強(qiáng)中早期明顯強(qiáng)化，晚期迅速消退特征，而“緩慢上升”型相當(dāng)于雙期增強(qiáng)延遲強(qiáng)化特征。雖然TDC和雙期增強(qiáng)的特征具有相似性，但是采用灌注技術(shù)，患者等待與接受檢查時(shí)間較短，易于配合，能大大提高檢查成功率并保證圖像質(zhì)量；另外，專(zhuān)用的自動(dòng)化后處理軟件、多參數(shù)成像分析確保了結(jié)果的客觀性和可靠性。

既往對(duì)腮腺腫瘤的灌注研究中，BV、PEI和TTP往往用于腮腺腫瘤的鑒別診斷，并且很多研究[10，14-16]主要集中于腮腺良、惡性腫瘤間的鑒別診斷，極少利用灌注參數(shù)差異對(duì)良性腫瘤不同組織學(xué)類(lèi)型進(jìn)行鑒別；然而，腮腺不同類(lèi)型的良性腫瘤在臨床上也存在治療方案的較大差異，因此術(shù)前良性腫瘤間的鑒別也十分重要。本研究成功利用BV，PEI和TTP對(duì)腮腺發(fā)病率最高的腺淋巴瘤和多形性腺瘤進(jìn)行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)前者的BV、PEI值明顯高于后者，而TTP低于后者，兩者間上述參數(shù)值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。筆者認(rèn)為高BV、PEI值，低TTP值強(qiáng)烈提示腺淋巴瘤的診斷。本研究結(jié)果與以往報(bào)道一致[10，16]，而腫瘤BV值與Dong等[15]報(bào)道的數(shù)值有較大的差異，分析比較后筆者發(fā)現(xiàn)，兩者采用的灌注后處理軟件、測(cè)定ROI方法和對(duì)比劑的應(yīng)用均有差別。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)本研究所得BV、PEI和TTP值與另一研究[17]所得結(jié)果十分相近，兩者均采用了同樣的處理軟件和掃描技術(shù)。因此筆者推斷不同的灌注后處理軟件、掃描技術(shù)、對(duì)比劑濃度和ROI測(cè)定方法是導(dǎo)致差異性的主要因素，必須在CT灌注成像中加以考慮和分析。

本研究ROC曲線顯示BV和PEI在腺淋巴瘤和多形性腺瘤的診斷中具有較好的診斷效能。當(dāng)BV閾值設(shè)為27.9mL／100g時(shí)，診斷敏感度為68.8%，特異度為100%；當(dāng)PEI閾值設(shè)為50.4HU時(shí)，診斷敏感度為81.3%，特異度為100%。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)PEI有更高的診斷效能，這需要以后更多研究支撐。TTP雖然在兩種腫瘤中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但ROC曲線發(fā)現(xiàn)TTP在兩者間不存在實(shí)際性的差異（曲線下面積小于0.5），這與程琦等[17]的研究結(jié)果一致?？赡苡捎赥TP是反映血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，主要受心血管狀況的影響，故不適合作為研究組織灌注特征的指標(biāo)。

TDC和灌注參數(shù)能反映腫瘤組織的血流情況，與病理表現(xiàn)有高度相關(guān)性。血管通透性、血管內(nèi)外間隙是解釋組織灌注特征的主要因素。既往研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤缺乏血管組織，而腺淋巴瘤有豐富的血管網(wǎng)，本研究的組織病理結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了該特征。因此，腺淋巴瘤具有較高BV和PEI值。另外，本研究的組織病理檢查可見(jiàn)腺淋巴瘤主要由嗜酸性細(xì)胞上皮和豐富的淋巴樣組織構(gòu)成，較致密的細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致對(duì)比劑無(wú)法大量、長(zhǎng)時(shí)間滯留，因此能解釋腺淋巴瘤的TDC呈“快進(jìn)快退”型表現(xiàn)。而多形性腺瘤由于具有豐富粘液及軟骨樣組織而表現(xiàn)為血管外間隙較大，致對(duì)比劑長(zhǎng)時(shí)間滯留，而表現(xiàn)出漸進(jìn)性強(qiáng)化和“緩慢上升”型的TDC特征。

CT灌注成像能獲取TDC和各種灌注參數(shù)產(chǎn)生快速、準(zhǔn)確的診斷信息，但是其輻射量較高仍是不可忽視的問(wèn)題。目前迅速發(fā)展的各種低劑量掃描技術(shù)及軟件已經(jīng)呈現(xiàn)出巨大的發(fā)展前景[18]。本研究病例數(shù)較少，腺淋巴瘤和多形性腺瘤的TDC特征和BV、TTP和PEI值的定量比較仍有待以后更大病例的研究佐證。但總體來(lái)看，本研究在一定程度上證實(shí)CT灌注成像在腮腺腫瘤診斷和鑒別診斷中的可行性。

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