基層醫(yī)院開展腹腔鏡治療食管裂孔疝效果的臨床體會

李勇 艾海提·牙生 陳雷

經(jīng)過多年的發(fā)展腹腔鏡設(shè)備在我國縣級醫(yī)院逐漸普及，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)種類從初期開展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)逐漸向食管裂孔疝修補、急診腹腔鏡探查等方向擴展。焉耆縣人民醫(yī)院自2009 年以來應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合補片治療食管裂孔疝6 例，對比開腹行食管裂孔疝修補術(shù)5 例行為期24 ～60 個月的隨訪，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料:腹腔鏡手術(shù)組年齡45 ～71 歲，平均56.3歲。臨床表現(xiàn)為胸痛的6 例，咽下疼痛伴吞咽困難1 例，胸骨后及背部燒灼感5 例，胃液反流至口腔1 例。術(shù)前行X 線鋇餐結(jié)合胃鏡檢查診斷為滑動性食管裂孔疝4 例、食管旁裂孔疝1 例、混合型裂孔疝1 例，合并反流性食管炎6 例、食管潰瘍1 例。開腹手術(shù)治療組年齡47 ～73 歲，平均51.5 歲。臨床表現(xiàn)為胸痛的5 例，咽下疼痛伴吞咽困難2 例，胸骨后及背部燒灼感5 例，胃液反流至口腔1 例。術(shù)前行X 線鋇餐結(jié)合胃鏡檢查診斷為滑動性食管裂孔疝4 例、食管旁裂孔疝1 例，合并反流性食管炎5 例。

2.手術(shù)方法:術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管。采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，腹腔鏡治療組患者取平臥位，頭抬高20° ～30°，兩腿制動并分開約30°，所有病例術(shù)中使用補片修補裂孔疝后同時行胃底折疊術(shù)，手術(shù)步驟:(1)建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左鎖骨中線肋緣下、臍上戳孔，置入4 個Trocar(2 個5 mm，2 個10 mm)。采用“S”型形肝臟無損傷自動牽開器直接從劍突下3 mm 皮膚切口穿入腹腔套上乳膠引流管后吊牽肝左外葉［1］。(2)在肝左外葉臟面肝胃韌帶無血管區(qū)開窗，分離食管前面的腹膜，充分游離食管的側(cè)壁及后壁，注意不要損傷食管后壁的迷走神經(jīng)干，確定左右膈肌腳位置。判定食管裂孔的大小、疝內(nèi)容物。解剖縱隔時采用鈍性和超聲刀解剖胸段食管周圍，避免損傷胸膜。(3)判定賁門的位置(腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi))，進一步明確裂孔疝的類型。(4)還納疝內(nèi)容物，如還納困難則需切除多余脂肪組織。(5)用引流條提起食管，在其下方修補食管裂孔。食管與最上第一針縫線間應(yīng)有至少1.0 cm 的間隙，以保證食管有充分的通暢性。當(dāng)食管裂孔較大，關(guān)閉膈腳臂張力大時，間斷縫合使兩側(cè)膈肌腳靠近，再用補片增強修補固定于修補處，補片上方固定于膈肌，下方與胃食管及兩側(cè)膈肌腳固定。(6)建立食管下端抗反流活瓣。胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen 胃底折疊術(shù)，或胃底自食管后方向前270°反折完成Toupet 胃底折疊術(shù)。牢固固定反折胃，防止術(shù)后滑動。(7)沖洗腹腔，檢查有無其它器官損傷或活動性出血，退出各鞘。

開腹手術(shù)組術(shù)前準備同腹腔鏡治療組，手術(shù)步驟:患者取腹正中切口，切斷肝左葉的三角韌帶，將肝左葉推向右側(cè)，剪開小網(wǎng)膜，向下推開胃，剪開食管表面的腹膜，將遠端食管游離出4 ～5 cm，并經(jīng)食管下端繞過紗條作為牽引，從賁門向胃脾韌帶和胃短韌帶解剖胃大彎，經(jīng)食管下分離膈及其組織，將胃底完全游離，間斷縫合修復(fù)食管裂孔，大小以通過一指尖為宜，上提胃底，由食管后環(huán)繞食管下端一周，長約3 ～5 cm，用細絲線間斷縫合固定4 針左右，每針縫合深度應(yīng)連帶少許食管肌層，以防胃向下滑脫，胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數(shù)針，防止胃向后縱膈疝入。檢查賁門關(guān)閉功能后關(guān)腹。

3.術(shù)后處理:術(shù)后次日鼓勵下床活動。不常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素?；颊呋謴?fù)排氣后給予流食，無明顯不適1 天后給予正常飲食。開腹手術(shù)患者腹帶包扎7 ～10 d，常規(guī)切口換藥，根據(jù)切口情況術(shù)后7 ～10 d 拆線，腹腔鏡治療組不用腹帶，無切口縫線，術(shù)后常規(guī)切口換藥，無拆線。定期隨訪24 ～60 個月。

二、結(jié)果

1.手術(shù)后近期療效:11 例患者術(shù)后癥狀完全緩解，腹腔鏡治療組無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例，無術(shù)后嚴重并發(fā)癥。1 例術(shù)后輕度吞咽困難和腹脹。術(shù)后3 d 復(fù)查上消化道造影顯示抗反流活瓣位置正常，胃食管連接部位置正常，食管下段排空良好。本組主動下床活動，下床前準備時間明顯短于開腹手術(shù)組，次日排氣5 例，術(shù)后第2 天恢復(fù)飲食5 例，6 例患者均5 d 出院。開腹手術(shù)治療組患者術(shù)后第1 天鼓勵適度活動，術(shù)后自主下床活動時間明顯晚于腹腔鏡治療組，次日排氣1 例，平均排氣時間為術(shù)后第4 天，患者術(shù)后平均住院時間為10 ～12 d。因病例數(shù)限制無法行統(tǒng)計學(xué)比較，但腹腔鏡治療組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后平均住院天數(shù)均優(yōu)于開腹手術(shù)治療組(表1)。

表1 兩組食管裂孔疝患者手術(shù)近期效果比較(d)

2.隨訪結(jié)果:術(shù)后隨訪24 ～60 個月，針對胸骨后灼燒樣疼痛、反酸、噯氣等食管反流癥狀進行回訪，腹腔鏡治療組患者無1 例反復(fù)發(fā)作見表1。術(shù)后1 年復(fù)查胃鏡及上消化道造影顯示抗反流活瓣位置正常，胃食管連接部位置正常，未發(fā)現(xiàn)裂孔疝復(fù)發(fā)病例。開腹手術(shù)治療組術(shù)后12 個月胸骨后灼燒樣疼痛、反酸噯氣1 例，復(fù)查胃鏡及上消化道造影顯示食管充血、可見邊緣齊整潰瘍，胃食管結(jié)合部抗反流活瓣消失，胃食管連接部進入縱隔，隨體位變動可自行回納，考慮為食管裂孔疝復(fù)發(fā)，余4 例無癥狀反復(fù)發(fā)作及反流性食管炎表現(xiàn)。遠期并發(fā)癥包括粘連性腸梗阻、切口疝、切口瘢痕性增生，隨訪結(jié)果顯示腹腔鏡治療組無上述并發(fā)癥。開腹手術(shù)治療組1 例于術(shù)后14 個月出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐，排氣排便停止，經(jīng)腹部立位X 線平片顯示腹部腸管多發(fā)氣液平面。診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)禁食水、胃腸減壓后臨床治愈。無切口疝及切口瘢痕增生病例。

三、討論

食管裂孔疝的腹腔鏡治療在我國已成為繼腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后開展的又一成熟術(shù)式，在三甲醫(yī)院中廣泛開展并有手術(shù)技術(shù)及術(shù)式方面的創(chuàng)新發(fā)展，如新疆自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科自行研發(fā)的“S”型形肝臟無損傷自動牽開器用以牽開肝左外葉暴露術(shù)野［1］，再如將補片應(yīng)用于較大食管裂孔疝的修補術(shù)式［2］。有條件的縣級醫(yī)院也開始了由腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)逐漸向食管裂孔疝修補、急診腹腔鏡探查等方向擴展。我院在開展腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)前做了大量基礎(chǔ)工作，包括組織腹腔鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)食管裂孔疝相關(guān)解剖知識點、手術(shù)要點、適應(yīng)證、禁忌證、麻醉注意事項等，觀摩上級醫(yī)院的腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)并與相關(guān)專家交流手術(shù)經(jīng)驗和圍手術(shù)期并發(fā)癥處理，如應(yīng)用補片后是否需加用胃底折疊術(shù)［3］，并請上級醫(yī)院專家到我院先行開展腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)，從做學(xué)生、做助手開始逐步開展，嚴格按照開展新技術(shù)新項目的操作流程開展手術(shù)。

我院開展的腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)和傳統(tǒng)開腹行食管裂孔疝修補術(shù)的初步體會:(1)微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期恢復(fù)快效果顯著，腹腔鏡食管裂孔疝術(shù)后下床活動時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后平均住院天數(shù)均優(yōu)于開腹手術(shù)治療組。有利的臨床數(shù)據(jù)背后是患者術(shù)后能早期恢復(fù)并減少住院周期及住院費用。(2)遠期臨床效果肯定，經(jīng)24 ～60 個月隨訪，6 例腹腔鏡食管裂孔疝患者術(shù)后均復(fù)查胃鏡及上消化道造影復(fù)發(fā)，針對胸骨后灼燒樣疼痛、反酸、噯氣等食管反流癥狀進行回訪亦無反復(fù)發(fā)作病例。

相對而言，縣級醫(yī)院開展腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)有諸多困難，我院的經(jīng)驗:(1)做好基礎(chǔ)工作，包括組織學(xué)習(xí)食管裂孔疝手術(shù)的相關(guān)解剖知識，掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證等。(2)要有過硬的開腹手術(shù)技術(shù):我院已熟練掌握開腹行食管裂孔疝修補及胃底折疊術(shù)，為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)奠定有利的技術(shù)基礎(chǔ)。(3)相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)例數(shù)的增長，腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)將成為有條件縣級醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)項目并能取得良好的中遠期臨床效果和社會效益。

1 克力木·阿布都熱依木，艾克拜爾·艾力，牛偉亞，等.腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)聯(lián)合食管裂孔疝修補術(shù)5 例報告［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2011，41(3):80-81.

2 秦明放，楊慧琪，王慶，等.腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)［J］.中國實用外科雜志，2004，10(24):614-615.

3 Wiechmann RJ，F(xiàn)erguson MK，Naunheim KS，et al.Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(4):1080-1087.