腹腔鏡下Nissen 術(shù)式治療胃食管反流病手術(shù)技巧淺析

徐雪東 安偉德 周抒

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內(nèi)容物食管反流所致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害［1］，是一種以胃灼熱、反食、反酸、呃逆、胸骨后或心前區(qū)疼痛等為主要癥狀的臨床綜合征［2］。GERD 包括非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，糜爛性食管炎(reflux esophagitis，RE)和 Barrett 食 管(Barrett esophagitis，BE)三型［3］。對(duì)于GERD 的治療，多年來(lái)主要以藥物治療為主，強(qiáng)調(diào)改善生活方式和飲食習(xí)慣，輔以抗反流手術(shù)及內(nèi)鏡下治療GERD 并發(fā)癥，如食管狹窄及Barrett 食管［4-5］。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)已經(jīng)成功開展并獲得顯著療效［6］。

資料與方法

一、臨床資料及觀察指標(biāo)

收集2014 年9 月至2015 年1 月在美國(guó)佛羅里達(dá)醫(yī)院奧蘭多分部進(jìn)行腹腔鏡下Nissen 術(shù)式的42例GERD 合并食管裂孔疝患者臨床資料，均行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)治療，其中男24例，女18 例。年齡45.7(28 ～81)歲。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(吞咽困難、腹部脹氣等)的發(fā)生情況。

二、手術(shù)步驟及方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備腸道1 d，術(shù)晨胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。

2.手術(shù)方法及技巧:(1)全身麻醉，仰臥位，頭高腳低約30°。Trocar 孔位置:臍上5 ～6 cm 處1 cm切口，接氣腹及光源，劍突下5 ～6 cm 處0.3 cm 切口，入肝左外葉牽開器(圖1)。

圖1 腹腔鏡下:肝左外葉牽開器

右鎖骨中線季肋下3 ～5 mm 切口，分離鉗Trocar孔。腹內(nèi)氣壓為1.6 kPa。右臍上及季肋下中間1 cm 切口，超聲刀(縫合器)Trocar 孔。上三者形成扇形，此孔與上一孔距離稍遠(yuǎn)。左側(cè)與上孔對(duì)稱處5 mm 切口，把持器Trocar 孔。

(2)先將脂肪拉至一旁，顯露患者右膈肌腳處。用超聲刀分離顯露右側(cè)膈肌腳。

(3)胃脾韌帶打開，游離胃底及賁門前后方。

(4)游離患者左膈肌腳，注意左手無(wú)損傷抓鉗盡量向胃體后方牽拉，夾住后，盡量向左，向下拉，讓助手牽住胃大彎向下拉，這樣，右手超聲刀可以顯露出需要離斷處。注意，此處容易將胃體誤傷。另外左手組織鉗注意力度，若將該處胃體拉破，需縫合。

(5)將患者左膈肌腳下方組織離斷后，向上沿左膈肌腳肌纖維向上分離，并將上方分離(圖2)。

圖2 腹腔鏡下:沿左膈肌腳向上分離

(6)當(dāng)左側(cè)分離完畢后，再轉(zhuǎn)至右側(cè)，雙手用分離鉗顯露食管后間隙，盡量遠(yuǎn)離食管在食管下方進(jìn)行超聲刀分離組織，防止損傷食管。

(7)用左手鉗在左膈肌腳前，食管后伸至食管左后側(cè)保持不動(dòng)，注意分離鉗在膈肌腳后過(guò)深容易誤入胸腔，在膈肌腳前過(guò)深容易傷及心臟。

(8)右手鉗將牽引膠皮帶送入腹腔，雙手交替，將膠皮帶交叉3 次后，由助手提起，提起后翻轉(zhuǎn)纏繞兩圈，用Hemolock 鉗固定(圖3)。

圖3 腹腔鏡下:用膠皮帶牽拉食管下段

(9)提起狀態(tài)下再次環(huán)繞食管進(jìn)行超聲刀分離組織。如果存在食管裂孔疝，將疝內(nèi)容物回納腹腔，先修補(bǔ)疝;用4 號(hào)不吸收縫線間斷縫合予以關(guān)閉。如疝較大、簡(jiǎn)單縫合張力過(guò)高，膈肌腳薄弱等情況可采用專用補(bǔ)片修補(bǔ)。

(10)縫合左右膈肌腳，縫合左側(cè)膈肌腳時(shí)，針尖略向前上，因?yàn)榭亢笕菀讉鲃?dòng)脈?？p合器角度調(diào)整可以有良好視角。左手鉗夾住線尾中部，右手縫合器先繞兩次后，進(jìn)入食管后空間，待右手鉗子深入后，左手鉗子可放下進(jìn)行對(duì)稱抗力打結(jié)，過(guò)早左手用力會(huì)造成線尾被拉的過(guò)長(zhǎng)。一般打5 個(gè)結(jié)，共2 ～3 針。松緊度以縫合后恰好可伸進(jìn)把持器鉗尖為準(zhǔn)(圖4)。

(11)分離好后，再次回到左側(cè)，選好胃底，將其抓住，交給助手，再回右側(cè)，左手鉗子由食管后膈肌腳前伸出交接。

(12)雙手鉗子在右側(cè)進(jìn)行牽拉、調(diào)整，并將對(duì)側(cè)胃壁拉過(guò)來(lái)對(duì)合，測(cè)試松緊，并放松，自然狀態(tài)下無(wú)張力(圖5)。

圖5 腹腔鏡下:注意縫合胃壁的松緊

(13)用無(wú)損傷鉗將游離的胃底從食管后牽拉包繞食管下端，拉至食管右側(cè)，在食管前與胃大彎側(cè)距賁門5 cm 處縫合，間斷縫合2 ～3 針，做360°一般2 cm 左右長(zhǎng)短的折疊(圖6)。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后次日上午拔胃管，逐步進(jìn)食，由流食漸進(jìn)至普食。術(shù)后繼續(xù)服用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2 周。術(shù)后1、3、6 個(gè)月門診復(fù)查并隨訪。

圖6 腹腔鏡下:360°折疊

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均59(48 ～88)min;術(shù)中出血量平均12(5 ～30)ml，無(wú)術(shù)中、術(shù)后輸血者。腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均1.9(1 ～4)d，術(shù)后24 ～48 h 全流質(zhì)飲食。術(shù)后住院平均1.7(1 ～3)d。42 例患者術(shù)后隨訪4 ～9 個(gè)月。2 例術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，1 例經(jīng)保守治療緩解，1 例因過(guò)緊再次手術(shù)后緩解。因隨訪時(shí)間短尚未有食管裂孔疝復(fù)發(fā)，1 例患者癥狀活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)刀口疼痛，2 例患者出現(xiàn)反流癥狀緩解后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)口服抑酸藥物后癥狀緩解。

討 論

在西方國(guó)家GERD 的患病率較高，隨著飲食的西化及飲食習(xí)慣，生活方式的改變，亞洲地區(qū)GERD患病率也在逐年升高［7］。目前，GERD 的主要治療方案仍是藥物治療，通過(guò)藥物抑制胃酸分泌，降低反流胃液的酸度，以達(dá)到反酸、反食等臨床癥狀緩解的治療目的［8］。藥物治療服藥周期長(zhǎng)，停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服藥對(duì)患者產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，因此越來(lái)越多的患者選擇外科手術(shù)治療。其中腹腔鏡治療GERD，因住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等近期效果方面優(yōu)于開腹手術(shù)，腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)在歐美等國(guó)家被視為治療GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。該手術(shù)還對(duì)肥胖體型胃食管反流病患者，額外帶來(lái)的明顯減重效果，使之更具優(yōu)勢(shì)，更受外科醫(yī)師及患者的青睞［10］。

1.腹腔鏡下Nissen 術(shù)式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):(1)Trocar 孔位置非常重要，合適而準(zhǔn)確的鞘卡孔位置將使得手術(shù)操作事半功倍，操作器械間互不干擾，由于美國(guó)人種原因，使得腹部面積極大，根據(jù)腹部面積的大小，適當(dāng)調(diào)整光源鞘卡孔位置會(huì)達(dá)到理想的效果。(2)本組超重及肥胖患者比例較高，游離胃底時(shí)，胃底與脾上極之間脂肪堆積較多，此時(shí)可用超聲刀切除部分脂肪，有利于胃底的折疊，該處操作注意輕柔，常見術(shù)中并發(fā)癥是脾被膜撕裂導(dǎo)致出血，術(shù)者和助手的熟練配合可減少該癥。如果肥胖患者病情主因是食管裂孔疝，而不是反流，可選擇在食管前折疊縫合，原因是肥胖者從食管后繞困難，從前繞形成His 角，當(dāng)胃體膨脹時(shí)擠壓食管閉鎖，自動(dòng)防止反流。(3)建立氣腹后，其他鞘卡的進(jìn)入需在直視下進(jìn)行，手術(shù)完畢解除氣腹時(shí)，更需注意直視下退鞘卡，因?yàn)橛袝r(shí)鞘卡通路正好通過(guò)腹壁小血管，如果忽視將產(chǎn)生不可預(yù)料的后果。如見到有活動(dòng)出血，可在鏡下直視，采用鉤針提線的方法，跨越該鞘卡孔，結(jié)扎即可止血。(4)GERD 患者多合并食管裂孔疝，如疝環(huán)直徑＞5 cm 者、簡(jiǎn)單縫合張力過(guò)高、膈肌腳薄弱等情況可采用專用補(bǔ)片修補(bǔ)［11］，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)合并食管裂孔疝的患者，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＜35 kg/m2可做該手術(shù)，若BMI ＞40 kg/m2，則易復(fù)發(fā)且手術(shù)失敗率高，應(yīng)規(guī)勸患者減肥后手術(shù)。若BMI 處于二者之間，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可嘗試手術(shù)。該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線大致在30 ～50 例，主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的縮短以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的減少［12］。

2.Nissen 術(shù)式操作技巧:(1)肝左葉的抬高極為重要，術(shù)野暴露越充分，手術(shù)難度就越小，美國(guó)所用特制肝葉拉鉤目前還未在國(guó)內(nèi)上市，但我國(guó)的克力木教授和張成教授所使用的3 mm“L”形腹腔鏡專用無(wú)損傷肝臟牽開器在劍突下正中線偏左做一3 mm小切口［10］，可以起到異曲同工的效果。有個(gè)別患者的肝左外葉特別肥大，利用這種特制肝葉拉鉤也不能很好的顯露術(shù)野，這時(shí)可采用劍突下5 ～6 cm處1 cm 鞘卡口，插入頭端可以扇形張開的肝左外葉牽開器，即可將術(shù)野完整暴露出來(lái)，但需多一名助手持續(xù)而穩(wěn)定的把持。(2)胃底折疊術(shù)的失敗大致分四種類型(圖7):A 折疊處線結(jié)斷裂，B 折疊部分位于腹腔而胃近端通過(guò)食管裂孔疝滑入胸腔，C 折疊處過(guò)松造成折疊處在近端胃表面滑動(dòng)，D 包括折疊部分的胃近端整個(gè)嵌入胸腔。圖7 胃底折疊術(shù)失敗的四種類型［12］。A 折疊處線結(jié)斷裂，B 折疊部分位于腹腔而胃近端通過(guò)食管裂孔疝滑入胸腔，C 折疊處過(guò)松造成折疊處在近端胃表面滑動(dòng)，D 包括折疊部分的胃近端整個(gè)嵌入胸腔。

為了避免以上四種類型的折疊失敗，術(shù)者一定要細(xì)心選擇合適患者行該術(shù)式，比如考慮BMI。胃底以及食管下段的游離一定要充分而細(xì)致，且折疊縫合時(shí)不能過(guò)緊導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難，也不能過(guò)松導(dǎo)致C 型折疊失敗。注意翻轉(zhuǎn)折疊的胃底包繞食管并與食管前壁縫合3 ～4 針，防止滑脫，可避免折疊部下滑造成不完全梗阻導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)為防止折疊部過(guò)緊，在行Nissen 式時(shí)，可置入40F 以上的軟質(zhì)胃管或食管與胃間隙能容納一個(gè)腹腔鏡鉗口［13］。

圖7 胃底折疊術(shù)失敗的四種類型［12］。A 折疊處線結(jié)斷裂，B 折疊部分位于腹腔而胃近端通過(guò)食管裂孔疝滑入胸腔，C折疊處過(guò)松造成折疊處在近端胃表面滑動(dòng)，D 包括折疊部分的胃近端整個(gè)嵌入胸腔

3.術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題:個(gè)別患者在手術(shù)6 個(gè)月后下咽困難，可行胃鏡檢查，若內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，說(shuō)明過(guò)于狹窄，可行球囊擴(kuò)張，若擴(kuò)張后仍有該癥狀，考慮再次手術(shù)松解，一般Toupet 術(shù)式出現(xiàn)該并發(fā)癥的較Nissen 術(shù)式少。食管裂孔疝術(shù)后患者自述牽拉胳膊時(shí)感覺刀口疼痛，這是因?yàn)楦贡诩∪夥秩龑?，平時(shí)活動(dòng)時(shí)相互滑動(dòng)，由于手術(shù)原因三層并成一層縫合起來(lái)，所以當(dāng)肌肉收縮時(shí)會(huì)造成肌肉牽拉撕裂樣疼痛，1 個(gè)月后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下Nissen 術(shù)式對(duì)GERD 是一種安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短的治療方法。術(shù)中如果注意一些手術(shù)技巧或要訣，會(huì)顯著提高手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究因入組對(duì)象是歐美人種，在恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面因國(guó)情及人種的不同，有顯著的差異，但相關(guān)的手術(shù)技巧仍可被借鑒及學(xué)習(xí)。

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