瑞芬太尼與右美托咪定用于后路腰椎椎體融合術(shù)患者全麻氣管拔管反應(yīng)的影響

王淼，許曉莉，劉慶德，周金萍

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興312000）

瑞芬太尼與右美托咪定用于后路腰椎椎體融合術(shù)患者全麻氣管拔管反應(yīng)的影響

王淼，許曉莉，劉慶德，周金萍

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興312000）

目的觀察瑞芬太尼與右美托咪定對后路腰椎椎體融合術(shù)手術(shù)（PLIF）患者全麻氣管拔管期的影響。方法擇期行后路腰椎椎體融合術(shù)患者90例，ASA I～Ⅱ級，隨機分為三組，瑞芬太尼組、右美托咪定組和對照組，每組30例，均采用靜吸復(fù)合全麻。三組患者麻醉全麻誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg，麻醉維持均采用七氟烷1.1～1.4MAC和丙泊酚4～6mg/（kg·h）維持。術(shù)畢瑞芬太尼組患者持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），右美托咪定組患者持續(xù)泵注右美托咪定0.5μg/kg，對照組患者則持續(xù)泵注等容量0.9%生理鹽水，均直至氣管拔管后停止，觀察麻醉前（T0）、給藥前1分鐘（T1）、拔管時（T2）、拔管后5分鐘（T3）和拔管后10分鐘（T4）時間點患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），記錄各組患者清醒時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間，同時記錄拔管期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果瑞芬太尼組和右美托咪定組在T2～T3時點的MAP和HR較T0顯著降低 （P＜0.05）；瑞芬太尼組和右美托咪定組患者在不同時點MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；瑞芬太尼組氣管拔管時間要短于右美托咪定組（P＜0.05），瑞芬太尼組、右美托咪定組和對照組患者清醒時間和定向力恢復(fù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；對照組患者拔管后躁動、嗆咳的發(fā)生率明顯高于瑞芬太尼組和右美托咪定組（P＜0.05）。結(jié)論瑞芬太尼與右美托咪定均可為后路腰椎椎體融合術(shù)患者術(shù)后蘇醒期提供安全有效的氣管拔管條件，減少應(yīng)激反應(yīng)。但使用瑞芬太尼術(shù)后拔管時間更短，在臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢。

瑞芬太尼；右美托咪定；后路腰椎椎體融合術(shù)；氣管拔管；應(yīng)激反應(yīng)

后路腰椎椎體融合術(shù)（PLIF）圍麻醉期處理的關(guān)鍵之一是盡量減少或避免患者在麻醉蘇醒期的嗆咳和躁動反應(yīng)，減少血壓和心率的劇烈波動，減少手術(shù)后出血或血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本文旨在通過術(shù)畢持續(xù)泵注瑞芬太尼與右美托咪定對后路腰椎椎體融合術(shù)患者蘇醒期氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)變化，以探討其可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者家屬的知情同意。選擇2014年3月～2014年11月?lián)衿谌橄滦泻舐费底刁w融合術(shù)患者90例。其中腰椎間盤突出癥患者74例，腰椎滑移癥患者16例。所有患者ASA I～Ⅱ級，男58例，女32例；年齡21～72歲，平均（36.5±5.7）歲；體質(zhì)量45～86kg，平均（61.1±4.9）kg。無氣道異?；蚪馄式Y(jié)構(gòu)異常，預(yù)計無困難氣道，無內(nèi)分泌疾病病史及藥物成癮史，無心肺功能不全及酸堿電解質(zhì)紊亂者。手術(shù)時間2～4小時，術(shù)后需拔除氣管導(dǎo)管。隨機分為三組，瑞芬太尼組、右美托咪定組和對照組，每組30例。三組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法 三組患者術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg，入室后開放外周靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉液6～10mL/（kg·h）。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)三組患者均采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg面罩加壓給氧人工呼吸3分鐘后，行氣管內(nèi)插管，并接麻醉機行間歇正壓控制通氣模式（IPPV），潮氣量為6～8mL/kg，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。麻醉維持均采用持續(xù)吸入七氟烷1.1～1.4MAC和靜脈泵注丙泊酚4～6mg/（kg·h）維持。術(shù)中根據(jù)麻醉深度和手術(shù)刺激的情況按需間斷靜脈推注芬太尼鎮(zhèn)痛和羅庫溴銨維持肌松。術(shù)畢前15分鐘停用七氟烷和羅庫溴銨，丙泊酚于手術(shù)結(jié)束時停用。三組患者術(shù)中均常規(guī)施行橈動脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，行連續(xù)的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。術(shù)畢瑞芬太尼組患者持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），右美托咪定組患者持續(xù)泵注右美托咪定0.5μg/kg，對照組患者則持續(xù)泵注等容量0.9%生理鹽水，均直至氣管拔管后停止。如術(shù)中出現(xiàn)SBP＜90mmHg時靜脈注射甲氧明3～5mg及加快輸液，SBP＞160 mmHg時靜脈注射烏拉地爾15～25 mg；HR＜50次／min，則靜脈注射阿托品0.5 mg。術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明2mg和阿托品0.5mg以拮抗殘余肌松藥，均用吸痰管在直視下清除口腔內(nèi)分泌物，當(dāng)自主呼吸恢復(fù)和保護(hù)性反射恢復(fù)良好、意識清晰能睜眼并能配合指令活動且呼吸幅度處于正常值，呼吸頻率＞8次/min，SpO2＞95%時，潮氣量＞300mL可拔除氣管導(dǎo)管。

1．3觀察指標(biāo) 手術(shù)中使用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀Datex-Ohmeda連續(xù)監(jiān)測MAP、HR和SpO2。觀察麻醉前（T0）、給藥前1分鐘（T1）、拔管時（T2）、拔管后5分鐘（T3）和拔管后10分鐘（T4）時間點患者的MAP和HR，記錄各組患者清醒時間（手術(shù)結(jié)束至患者呼之睜眼的時間）、拔管時間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時間）和定向力恢復(fù)時間（手術(shù)結(jié)束至患者能準(zhǔn)確說出自己名字的時間），同時記錄患者拔管時躁動、嗆咳、惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

表1 三組圍術(shù)期血流動力學(xué)比較（）

表1 三組圍術(shù)期血流動力學(xué)比較（）

與T0比較*P＜0.05；與對照組比較△P＜0.05

HR(次/min)瑞芬太尼組 右美托咪定組 對照組 瑞芬太尼組 右美托咪定組 對照組T079.6±4.1 81.7±2.5 80.5±3.3 78.5±0.9 76.2±1.1 75.9±2.3 T178.3±5.0 78.9±4.5 79.1±3.8 77.3±3.7 75.8±4.2 76.2±2.5 T261.1±3.4*△60.9±4.6*△82.0±5.2 60.4±2.3*△59.2±2.8*△77.2±2.8 T359.6±4.3*△58.5±3.7*△83.5±3.7 61.1±3.2*△60.1±1.7*△79.2±4.3 T476.5±3.9 73.4±5.1 80.4±5.1 77.8±4.6 74.6±3.8 74.8±5.0 MAP(mmHg)

表2 三組術(shù)畢恢復(fù)時間比較（，min）

表2 三組術(shù)畢恢復(fù)時間比較（，min）

與右美托咪定組相比較*P＜0.05

組別 n 清醒時間 拔管時間 定向力恢復(fù)時間瑞芬太尼組 30 10.5±2.1 12.8±2.1*24.8±2.1右美托咪定組 30 11.9±3.0 18.9±4.4 25.9±4.4對照組 30 11.5±1.3 15.5±1.9 26.5±1.7

2 結(jié)果

2.1三組血流動力學(xué)變化 瑞芬太尼組和右美托咪定組在T2～T3時點的MAP和HR較T0顯著降低（P＜0.05），瑞芬太尼組和右美托咪定組在T2～T3時點的MAP和HR顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；瑞芬太尼組和右美托咪定組患者在不同時點MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2三組呼吸和意識變化 瑞芬太尼組氣管拔管時間要短于右美托咪定組（P＜0.05），瑞芬太尼組、右美托咪定組和對照組患者清醒時間和定向力恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表2。

2.3三組拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組患者拔管后躁動、嗆咳的發(fā)生率明顯高于瑞芬太尼組和右美托咪定組（P＜0.05），惡心嘔吐、心動過緩、低血壓和呼吸抑制三組患者間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組拔管期不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

腰椎后路椎體間融合術(shù)手術(shù)要求患者在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)和拔管期間維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒及時。但是患者在拔管時出現(xiàn)嗆咳、躁動、惡心嘔吐時會產(chǎn)生高血壓，易導(dǎo)致腰椎手術(shù)野滲血、甚至出血增加，從而增加手術(shù)出血量，增加腰椎手術(shù)部位神經(jīng)受壓出現(xiàn)癱瘓等神經(jīng)功能障礙的機會，而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生可以破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)的失敗[2]。楊曉峰等[3]報道全麻拔管所致應(yīng)激反應(yīng)，是由于拔管刺激和拔管時麻醉減淺、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等導(dǎo)致兒茶酚胺分泌釋放的結(jié)果。因此，在術(shù)中以及術(shù)畢合理抑制應(yīng)激反應(yīng)有助于維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低腰椎手術(shù)術(shù)后患者的病殘率就成為麻醉醫(yī)師在患者圍術(shù)期值得注意的問題。

腰椎手術(shù)圍術(shù)期管理的主要目標(biāo)是防止二氧化碳蓄積和低氧血癥的發(fā)生，同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防繼發(fā)性腰椎和神經(jīng)系統(tǒng)損傷[4]。因此，在圍術(shù)期整個過程中特別是拔管期間進(jìn)行快速正確的評估，全面嚴(yán)格地管理患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，以改善后路腰椎手術(shù)患者的預(yù)后。瑞芬太尼是一種新型的μ阿片受體激動劑。其代謝主要受血液和組織中非特異性酯酶水解代謝。臨床上應(yīng)用具有起效快，維持時間短的特點。瑞芬太尼長時間輸注給藥或反復(fù)注射給藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積，不影響術(shù)后的蘇醒。右美托咪定是一種高效的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感效應(yīng)。其作用于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生中樞性抗交感效應(yīng)，降低圍術(shù)期各種有害刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[5]。本文中瑞芬太尼組患者在術(shù)畢持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），右美托咪定組患者術(shù)畢持續(xù)泵注右美托咪定0.5μg/kg至拔管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼組和右美托咪定組較對照組在T2～T3時點的MAP和HR較T0顯著降低（P＜0.05），說明手術(shù)結(jié)束給予瑞芬太尼和右美托咪定確實具有抑制氣管拔管期心血管反應(yīng)的作用。胡一青[6]報道全麻術(shù)后予以輸注瑞芬太尼能夠減少氣管拔管的動脈壓及心率增加，對于穩(wěn)定血流動力學(xué)有明顯效果。而瑞芬太尼組和右美托咪定組在T2～T3時點的MAP和HR顯著低于對照組。這同時體現(xiàn)出氣管拔管時可引起明顯的血流動力學(xué)變化，而瑞芬太尼和右美托咪定靜脈注射很好地抑制過度的拔管應(yīng)激反應(yīng)的特點。對照組患者拔管后躁動、嗆咳的發(fā)生率明顯高于瑞芬太尼組和右美托咪定組 （P＜0.05），結(jié)果顯示拔管時由于瑞芬太尼和右美托咪定泵注的持續(xù)作用，拔管刺激較輕，患者很好的耐受吸痰等刺激反應(yīng)，減輕腰椎手術(shù)拔管期的嗆咳、躁動等反應(yīng)，從而提高后路腰椎手術(shù)的質(zhì)量。與翁亦齊等[7]報道拔管前應(yīng)用右美托咪定可以減少頭頸部手術(shù)全麻拔管期患者的不良反應(yīng)，且有術(shù)后早期鎮(zhèn)痛作用相似。這也充分說明瑞芬太尼和右美托咪定都能預(yù)防蘇醒期躁動發(fā)生，促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定。但從表2中可見瑞芬太尼組氣管拔管時間要短于右美托咪定組 （P＜0.05），提示瑞芬太尼具有短效、恢復(fù)迅速的特點，而右美托咪定與腦干藍(lán)斑核上的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，從而導(dǎo)致右美托咪定組患者拔管時間相對延長。因此在后路腰椎椎體融合術(shù)術(shù)畢使用瑞芬太尼與右美托咪定均可有效地改善氣管拔管條件，患者蘇醒質(zhì)量滿意。但應(yīng)用瑞芬太尼術(shù)后氣管拔管時間更短，在臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢。