超聲引導(dǎo)下鎖骨下喙突旁與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較

朱雅平，鄒園

（海鹽縣中醫(yī)院，浙江海鹽314300）

超聲引導(dǎo)下鎖骨下喙突旁與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較

朱雅平*，鄒園

（海鹽縣中醫(yī)院，浙江海鹽314300）

目的比較超聲引導(dǎo)下鎖骨下喙突旁臂叢阻滯與肌間溝臂叢阻滯的臨床麻醉效果。方法行前臂或手部手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組，分別行超聲引導(dǎo)下鎖骨下喙突旁臂叢阻滯（觀察組）和肌間溝臂叢阻滯（對照組），每組30例。局麻藥采用0.5%羅哌卡因30mL。分別記錄阻滯操作時間、麻醉維持時間及麻醉成功情況。注藥完畢后每5分鐘測定腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的阻滯情況及不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生情況，直至30分鐘。結(jié)果與對照組比較，觀察組麻醉成功率、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯有效率升高，麻醉維持時間延長、Horner綜合征發(fā)生率低（P＜0.05）。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論超聲引導(dǎo)下鎖骨下喙突旁臂叢阻滯的效果優(yōu)于肌間溝入路。

超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯；喙突入路

臂叢神經(jīng)阻滯由于操作簡單，對循環(huán)干擾小，在臨床廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新介入超聲技術(shù)，由于超聲的無創(chuàng)性及可視性被廣泛用于臨床引導(dǎo)神經(jīng)阻滯[1]。鎖骨下喙突旁臂叢阻滯與肌間溝臂叢阻滯是臨床常用的兩種臂叢阻滯方法，由于解剖特點(diǎn)的不同及操作者的操作習(xí)慣、臨床經(jīng)驗(yàn)的差異導(dǎo)致兩種阻滯效果臨床差異較大。本文旨在探討在超聲引導(dǎo)下兩種神經(jīng)阻滯效果比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇本院2013年6月～12月?lián)衿谛猩现?（肱骨下端骨折18例、手外傷22例、尺橈骨骨折20例）手術(shù)患者60例，年齡18～60歲，平均（39.4±4.4）歲；體質(zhì)量50～70kg，平均（59.2±9.7）kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能合作、局麻藥過敏、穿刺部位感染、凝血功能障礙、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、氣胸、患肢神經(jīng)損傷或感覺異常者。

1.2方法 60例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別行超聲下肌間溝麻醉組（對照組）與鎖骨下喙突旁麻醉組（觀察組），每組30例。患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、ECG、SpO2，開放外周靜脈，平臥位，患肢置于軀干旁，頭偏向?qū)?cè)。采用NanoMaxx便攜式超聲系統(tǒng)（6～13MHz25mm寬頻線陣探頭）對穿刺神經(jīng)進(jìn)行掃描。肌間溝麻醉組取肌間溝和環(huán)狀軟骨水平線交叉點(diǎn)為超聲掃描點(diǎn)，肌間溝連續(xù)掃描顯示臂叢神經(jīng)上、中、下三干，分別測量三干直徑及距皮膚距離，找到呈低回聲目標(biāo)神經(jīng)干。采用7號注射針頭從超聲探頭側(cè)外方運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)垂直皮膚進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至穿刺針尖基本接觸目標(biāo)神經(jīng)，緩緩注入0.5%羅哌卡因30mL局麻藥。根據(jù)超聲圖像顯示稍微改變針尖方向，行相同方法將周圍明顯神經(jīng)干阻滯，使藥物盡量圍繞神經(jīng)干周圍；鎖骨下喙突旁麻醉組取喙突內(nèi)側(cè)1～2cm為超聲掃描點(diǎn)，顯示腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)3個束支。因穿刺組織較深采用22G腰穿針穿刺，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)。確認(rèn)腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)3個束支（外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束），調(diào)整針尖的方向，在腋動脈后方、外側(cè)、腋動靜脈之間分別注射1/3藥液。

1.3觀察指標(biāo) （1）記錄穿刺針進(jìn)入皮膚至局麻藥注射完畢的時間（麻醉操作時間）；（2）記錄各神經(jīng)阻滯起效時間及感覺阻滯完善情況。注藥完畢后每5分鐘測定腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯情況，直至30分鐘。評估采用針刺法，由另一位麻醉醫(yī)師評估，與對側(cè)上肢相應(yīng)部位比較，分為4級：痛、感覺正常為3級；痛、感覺減退為2級；無痛、僅有輕微感覺為1級；無痛、無感覺為0級。0級或l級為阻滯完善，2級為部分阻滯，3級為阻滯無效。阻滯起效時間為注藥后至各神經(jīng)支配區(qū)域疼痛評估至阻滯完善的時間；（3）記錄麻醉維持時間（從麻醉開始起效到傷口恢復(fù)疼痛的時間）；（4）麻醉操作實(shí)施后24小時內(nèi)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：穿刺異感、血管損傷、局麻藥毒性反應(yīng)、麻醉相關(guān)的神經(jīng)損傷、氣胸等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組年齡、性別構(gòu)成情況、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2神經(jīng)阻滯情況 觀察組完成操作的時間為（4.2±2.1）分鐘，對照組完成操作的時間為（4.8±3.0）分鐘，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起效時間均快于對照組（P＜0.05），見表2。在阻滯完善率方面，觀察組尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯完善率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。觀察組麻醉維持時間為（553.26±48.76）分鐘，對照組為（506.64±51.66）分鐘，觀察組麻醉維持時間長于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組各神經(jīng)起效時間的比較（，min）

表2 兩組各神經(jīng)起效時間的比較（，min）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 正中神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 腋神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)觀察組 30 14.6±7.7 15.64±6.9*17.1±6.8 16.3±8.3 18.7±8.5 14.3±6.6*16.9±4.6*對照組 30 14.1±8.0 25.87±8.1 17.3±7.2 15.8±6.2 20.2±7.4 21.7±7.2 22.7±5.5

表3 注藥30分鐘時兩組各神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果比較（n，%）

2.3并發(fā)癥 觀察組與對照組分別有3例和1例血管損傷，調(diào)整針尖位置，回抽無血后給藥，未見不良反應(yīng)發(fā)生。Horner綜合征的發(fā)生率對照組為9例，觀察組未發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未見氣胸、局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯常根據(jù)手術(shù)部位、穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來選擇穿刺入路。近些年，超聲由于其可視性及無創(chuàng)性被廣泛用于引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉，因此也在改變著麻醉醫(yī)師對穿刺入路的選擇。

肌間溝臂叢阻滯由于體表解剖定位清楚、距胸腔較遠(yuǎn)、神經(jīng)干位置表淺等優(yōu)點(diǎn)，無論在傳統(tǒng)的盲探式操作還是超聲引導(dǎo)下操作都有廣泛應(yīng)用。喙突徑路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯由于體表定位標(biāo)志不明顯、神經(jīng)束被胸大肌、胸小肌覆蓋位置較深、神經(jīng)與鎖骨下動靜脈伴行等原因，限制了其在盲探式穿刺中的應(yīng)用，但由于其距胸腔較遠(yuǎn)，同時有鎖骨下動靜脈指引超聲穿刺，在超聲引導(dǎo)下穿刺具有明顯優(yōu)勢[2]。本文發(fā)現(xiàn)超聲頻率在6～13MHZ范圍能夠較為清晰的顯示神經(jīng)各干、股、束。既往研究顯示采用多點(diǎn)注射法既能解決臂叢神經(jīng)多束、多支分布及變異問題，又能有效防止神經(jīng)隔膜對藥液縱向或橫向擴(kuò)散的阻擋作用，阻滯效果完善且縮短了起效時間[3]，因此本文均在超聲引導(dǎo)下調(diào)解穿刺方向進(jìn)行了多點(diǎn)阻滯。

喙突入路阻滯組的阻滯成功率高于肌間溝入路組，并且麻醉阻滯時間延長。臂叢神經(jīng)的行徑猶如沙漏，在喙突水平集合成束，各神經(jīng)相對比較集中，因此等劑量的麻醉劑喙突入路麻醉更為完善，時效亦更長。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)喙突入路行臂叢神經(jīng)阻滯時，單純選擇后束（橈神經(jīng)）為目標(biāo)神經(jīng)后，單次給藥就能提供廣泛的阻滯效果[4-5]。雖然超聲引導(dǎo)下可觀察到局麻藥的擴(kuò)散規(guī)律，并可據(jù)此及時調(diào)整針尖位置，以使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)周圍，從而最大限度避免局麻藥向非目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散，但肌間溝入路組Horner綜合征發(fā)生率仍然較高，這與肌間溝部距交感神經(jīng)較近，藥液更易擴(kuò)散至阻滯交感神經(jīng)有關(guān)。麻醉操作時間與操作者的操作技能及影像學(xué)技術(shù)掌握熟練程度密切有關(guān)。喙突旁鎖骨下入路有腋動靜脈指引超聲穿刺，但肌間溝入路因神經(jīng)較淺，調(diào)高探頭頻率后顯像亦更為清楚，因此兩組之間操作時間無明顯差異。

綜上所述，與肌間溝入路相比，超聲引導(dǎo)下喙突旁入路臂叢阻滯能夠提供更為完善的神經(jīng)阻滯，可有效的為上肢手術(shù)提供麻醉。

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