S n o d g r a s s與D u c k e t t術治療尿道下裂1 2 0例效果分析

李響，何甜，劉平，王愛和

（1.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

S n o d g r a s s與D u c k e t t術治療尿道下裂1 2 0例效果分析

李響1，何甜1，劉平2，王愛和1

（1.杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

目的探討尿道板縱切卷管尿道成型術（Snodgrass術）與帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成型術（Duckett術）兩種手術方式治療尿道下裂的臨床療效。方法120例尿道下裂患者隨機分為Duckett術組和Snodgrass術組，每組各60例，比較分析兩組患者的臨床治療效果。結果一次手術成功率Duckett組為66.67%，Snodgrass組為81.67%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Duckett組手術時間、術中出血量均顯著多于Snodgrass組（均P＜0.05）。此外，Duckett組尿道狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率（16.67%）顯著高于Snodgrass組（3.33%）（P＜0.05）；而兩組尿瘺、尿道憩室的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；總并發(fā)癥發(fā)生率Duckett組33.33%，Snodgrass組為18.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論Snodgrass術與Duckett術式治療尿道下裂療效相當，但Snodgrass術具有手術時間短，尿道狹窄發(fā)生率低的明顯優(yōu)點。

尿道下裂；尿道成型術；尿道板縱切卷管成型；帶蒂島狀包皮皮瓣成型

尿道下裂是小兒泌尿外科較常見的疾病之一，屬于生殖系統(tǒng)先天性畸形疾病?；颊叩哪虻来蠖嘣谀虻栏箓热我獠课划愇婚_口，嚴重的甚至開口于陰囊，并伴有不同程度的陰莖腹側彎曲畸形和陰莖背側包皮富裕堆積等，導致患者出現(xiàn)陰莖短小、異常排尿、痛性勃起及生育功能障礙等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。目前，臨床上對于該類疾病的治療以手術矯正為主，根據(jù)術中尿道重建材料和修復方式的不同，可分為尿道外口前移、陰莖頭成型術（MAGPI）、尿道口基底血管皮瓣尿道成型術（Mathieu術）、尿道板縱切卷管尿道成型術（Snodgrass術）和帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成型術（Duckett術）等[3-4]。本文對收治的120例尿道下裂患者分別采用Snodgrass術和Duckett術進行治療的臨床資料進行回顧性分析，并比較分析兩種不同手術方式的臨床療效，以期進一步提高尿道下裂的臨床治療水平，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取杭州市兒童醫(yī)院（15例）及溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院泌尿外科 （105例）2005年5月～2013年5月收治的尿道下裂患者120例：（1）病理類型均為陰莖體型；（2）輕度陰莖下彎；（3）尿道板發(fā)育良好。隨機分為兩組，每組60例。將所有患者分為Duckett組和Snodgrass組。其中Duckett組1～16歲，平均（6.7±1.5）歲；Snodgrass組1～17歲，平均（6.5±2.1）歲；兩組年齡、病理類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。1.2治療方法 （1）Duckett術組，具體操作如下：采用基礎+骶管方式進行麻醉，將0.05%碘伏溶液從患者尿道外口注入進行尿道消毒；造瘺于其恥骨上膀胱，利用F8-F10號硅膠管插入膀胱（深度為3 cm），同時從尿道外口插入導尿管并在龜頭側縫牽引線；U型切口于距陰莖腹側冠狀溝下0.2～0.5 cm處（注意切口位置應盡量與冠狀溝皮膚及環(huán)繞尿道外口平行）之后，將陰莖筋膜從陰莖背側切開至白膜處，然后利用蚊式鉗從陰莖背側淺面位置向其根部和外側游離至對側及根部，并向尿道近端游離至海綿體已發(fā)育部分；再充分剪開兩側筋膜和皮下組織，將發(fā)育不良的尿道板和纖維索帶切除，并將陰莖皮膚成脫套至陰莖根部，以達到矯正陰莖下屈畸形使其恢復完全伸直的目的；最后根據(jù)患者尿道缺損長度和年齡大小等情況確定尿道皮瓣規(guī)格，將新尿道旋轉或利用血管蒂轉移至陰莖腹側，拔出導尿管后，將尿道支架管的多孔側插入近端尿道，使其近端與原尿道口吻合，遠端從隧道穿出，并縫合固定在白膜上；（2）Snodgrass術組，具體操作如下：患者均給予靜脈復合+骶管麻醉，利用5-0線牽引其陰莖頭，于陰莖根部包扎止血帶；在充分探查患者尿道口的情況下，將其尿道口隔膜切除，并修建發(fā)育畸形的膜狀尿道口至有尿道海綿體位置；再U形切口于尿道口近端2mm處，并將切口兩側平行延伸到陰莖頭尿道板的頂端約6～8mm處；再于冠狀溝5～10mm左右的位置將包皮內(nèi)板環(huán)形切開（注意保留部分尿道口基底皮下筋膜和尿道開口遠端的尿道板），再將白膜分離脫鞘至陰莖根部；通過松解陰莖腹側的纖維組織和尿道口近端基底部分筋膜達到矯正陰莖下屈畸形使其恢復完全伸直的目的；然后將尿道板正中央縱切至白膜處，使龜頭兩翼充分張開，最后圍繞F8-F10硅膠導尿管，并于皮下或全層無張力連續(xù)縫合以形成新尿道（用帶蒂的皮下組織覆蓋成型的尿道，并縫合固定于陰莖Buck’s筋膜）。兩組術后均口服抗生素預防感染，于術后10天拔管，定期隨訪1～2年，檢查患者的排尿情況等。

1.3觀察指標 手術成功標準：術后患者陰莖下屈畸形完全矯正，新尿道開口位于陰莖頭正位，外觀接近正常并能站立排尿；觀察記錄兩組一次手術成功率、手術時間、術中出血量等指標；比較分析兩組術后尿道狹窄、尿瘺、尿道憩室等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0計量軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)用（）來表示，數(shù)據(jù)差異采用兩樣本t檢驗。

2 結果

2.1手術成功率 術后兩組均隨訪1～2年，一次手術成功率Duckett組40例 （66.67%），Snodgrass組49例（81.67%），兩組一次手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2手術時間、術中出血量 Snodgrass組手術時間、術中出血量均顯著少于Duckett組，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術時間、出血量比較 （）

表1 兩組手術時間、出血量比較 （）

與Duckett組比較*P＜0.05

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL）Duckett組 60 118.13±13.45 53.47±6.89 Snodgrass組 60 87.52±8.76*36.75±6.57*

2.3并發(fā)癥 Duckett組尿道狹窄發(fā)生率顯著高于Snodgrass組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Duckett組和Snodgrass組的尿瘺、尿道憩室的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；總并發(fā)癥發(fā)生率Duckett組33.33%與Snodgrass組18.33%，比較兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較（n，%）

3 討論

尿道下裂是由基因和環(huán)境因素共同作用而形成的先天性畸形疾病。臨床上常根據(jù)患者尿道開口位置的差異，將其分為陰莖頭冠狀溝型、陰莖體型、陰莖陰囊型和會陰型四種類型。其中冠狀溝型及陰莖體型是最常見的兩種類型，約占3/4。由于其病理機制尚不完全清楚，導致尿道下裂的治療仍然是醫(yī)學臨床上的難題之一[5]。目前，對于尿道下裂癥的治療以矯正陰莖下彎和重建尿道的手術為主。眾多的手術方式按性質不同大致分為以下三類：（1）將尿道口附近的皮膚代替尿道；（2）利用患者帶血管蒂的島狀皮瓣代替尿道；（3）使用游離移植物代替尿道。其中Snodgrass術與Duckett術是應用最廣泛的兩種手術方式[6]。

Snodgrass術常用于治療不需要破壞尿道板就能矯正陰莖下彎的尿道下裂患者，它是利用最接近正常尿道組織、自身血運豐富的尿道板代替尿道，取材方便，通過對尿道板縱行切口，使新尿道切口的創(chuàng)面愈合是正常尿道上皮組織的再生過程，而無纖維結締組織產(chǎn)生瘢痕愈合的現(xiàn)象[7]。大量臨床資料顯示，對于有輕度陰莖下彎的患者，其尿道板通常發(fā)育良好，尿道板旁以及尿道開口發(fā)育異常的纖維組織是導致其陰莖畸形的根本原因。因此通過Snodgrass術將患者陰莖皮膚脫套至根部切除纖維組織，就能達到伸直陰莖的目的[8]。此外，這種術式操作簡單易于掌握、手術時間短；尿道板的完整性使新尿道與原尿道連續(xù)性好，且不形成環(huán)行吻合口，從而有效避免了新尿道與原尿道交界處狹窄[9]。

Duckett術大多用于治療伴有嚴重陰莖下彎畸形的陰莖體型和陰莖陰囊型尿道下裂患者。這種術式是基于陰莖皮膚的解剖特點而創(chuàng)立的，以陰莖包皮作為尿道修復的材料[10]。臨床上，根據(jù)包皮內(nèi)外板的血供將其分為陰莖背淺動、通過靜脈淺層供應陰莖皮膚及包皮外板血供和陰莖背淺動、通過靜脈深層供應內(nèi)、外板交界處和包皮內(nèi)板血供兩層?；谶@兩層血管易分離、交界處血運豐富的特征可以一定程度的降低新尿道缺血壞死的風險[11]。通過Duckett術可以徹底清除纖維索，使陰莖充分伸直；在愈合過程中無需依賴覆蓋皮膚的血供；因其遠端極易通過龜頭隧道達到正位開口，使患者新尿道外觀和功能更接近正常。同時，由于該類手術也具有操作較復雜，帶蒂轉移皮瓣，需要保證皮瓣血液供應，手術操作技巧相對要難；由于尿道板已切除，成形尿道成游離狀態(tài)，容易出現(xiàn)扭轉造成成形尿道狹窄；手術適應癥范圍廣，聯(lián)合Duplay手術可以用于矯治嚴重下彎的重度尿道下裂。具體操作過程中因注意使陰莖腹側的纖維索帶徹底放松，精細的分離皮瓣血管蒂以及切除異位尿道口遠端的膜狀尿道[12]。

本組資料顯示，采用Duckett術式和Snodgrass術式的兩組一次手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明這兩種術式治療尿道下裂療效均顯著。采用Snodgrass術組手術時間、術中出血量和尿道狹窄的發(fā)生率均少于采用Duckett術組（均P＜0.05），表明Snodgrass術式是一種更加簡單有效的方式?？紤]原因為Snodgrass術主要是通過縱切尿道板實現(xiàn)無張力縫合，使手術操作步驟相對簡化，可以明顯縮短手術時間，降低術中出血量，特別適用于腹側尿道板發(fā)育良好的輕度陰莖下彎患者，但其對于陰莖嚴重彎曲的陰莖陰囊型和會陰型尿道下裂患者療效不佳，而Duckett術因要求高，操作相對復雜，而使手術時間相對較長，目前主要用于治療中重度陰莖下曲的近端型尿道下裂患者。此外，本研究顯示，Duckett組尿道狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于Snodgrass組（P＜0.05）；兩組尿瘺、尿道憩室以及總并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），這些結果提示尿瘺是Snodgrass術式最常見的并發(fā)癥，尿道狹窄和尿道憩室是Duckett術式常見的并發(fā)癥，這是因為Snodgrass術式呈裂隙狀的尿道口使其尿道口狹窄的發(fā)生率顯著低于Duckett術式，但其尿道板的發(fā)育程度、成形尿道的縫合方法、新尿道是否覆蓋血運良好的筋膜以及術后是否合并尿道口狹窄等因素決定了其具有相對較高的尿瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，利用Snodgrass術與Duckett術式治療尿道下裂具有相似的效果，但Snodgrass術具有手術時間短，尿道狹窄發(fā)生率低的明顯優(yōu)點，如果條件允許，包括病理類型均為陰莖體型、輕度陰莖下彎、尿道板發(fā)育良好，應盡可能選用Snodgrass術。

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