較“針”

★

四十多年來，海外中醫(yī)針灸師一直試圖在現(xiàn)代科學(xué)體系內(nèi)，證明和捍衛(wèi)自己的古老醫(yī)學(xué)理論。當全球最權(quán)威的醫(yī)學(xué)刊物載文稱“針灸無效”，自不免引發(fā)軒然大波。

中醫(yī)學(xué)界很難發(fā)出有國際影響的文章。懂西方理論體系的海外針灸師，沒有構(gòu)建大規(guī)模試驗的科研條件；而擁有眾多樣本的國內(nèi)中醫(yī)圈，卻玩不轉(zhuǎn)國際規(guī)則，很難做出高質(zhì)量的試驗設(shè)計。

南方周末記者 袁端端

南方周末特約撰稿 呂佳溪

發(fā)自美國波士頓、紐約

中醫(yī)針灸有療效嗎？針刺止痛是不是安慰劑效應(yīng)？

把這兩個貌似簡單的問題扔進中國醫(yī)學(xué)界也會爭執(zhí)不休，何況是在美國。

2014年10月，美國醫(yī)學(xué)會雜志（下稱JAMA）發(fā)表了一篇關(guān)于針灸對慢性膝關(guān)節(jié)炎療效的學(xué)術(shù)論文，文章稱：無論是針灸還是激光針灸（一種利用激光的微細光束照射穴位的新型針灸方法），對治療中度到重度慢性膝蓋疼痛，都和安慰劑效果一樣。換言之，針灸對關(guān)節(jié)炎止痛無效。

這顛覆了針灸師的經(jīng)驗判斷：關(guān)節(jié)炎是針灸應(yīng)用最多的適應(yīng)癥之一。

以美國中醫(yī)藥針灸學(xué)會前會長李永明為代表的華人中醫(yī)群體，發(fā)起了針灸進入美國40年以來最大的一場保衛(wèi)戰(zhàn)。

最新的消息是，美國當?shù)貢r間2015年2月11日，JAMA雜志將同時刊登李永明、中醫(yī)師何紅健和香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院勞力行教授等五人的反駁觀點和作者的回應(yīng)。

“我知道這篇文章引發(fā)了很多討論。這個結(jié)論挑戰(zhàn)了以針灸為職業(yè)的人，挑戰(zhàn)了那些相信針灸有效的公眾?！闭撐牡牡谝蛔髡呷鹉取はＢ┦吭诮邮苣戏街苣┯浾卟稍L時稱，試驗的爭議已經(jīng)超出了試驗本身。

針灸對膝關(guān)節(jié)炎無效？

2014年10月，當李永明把JAMA的文章扔進兩三百人的北美中醫(yī)針灸師的微信群時，“一下子就炸鍋了”。

“這不可能。”大家的第一反應(yīng)都是不相信。JAMA是全球最權(quán)威的醫(yī)學(xué)刊物之一，與《柳葉刀》、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》、《英國醫(yī)學(xué)雜志》并稱為世界四大權(quán)威綜合醫(yī)學(xué)雜志，代表著美國主流醫(yī)學(xué)界的立場，它的研究結(jié)論往往左右著臨床醫(yī)生的選擇和政府決策。

直至今日，在很多人第一眼看來，這都是一個設(shè)計精美、流程嚴謹、樣本量充足的高水平試驗。研究者是澳大利亞墨爾本大學(xué)運動醫(yī)學(xué)中心的瑞娜·希曼團隊，他們召集了282名50歲以上、膝蓋疼痛超過3個月的關(guān)節(jié)炎患者。

研究者將志愿者隨機分為4組：對照組（不治療）、針灸組、激光針灸組以及假激光針灸組（安慰劑組）。12周的治療結(jié)束后，針灸和激光針灸對膝蓋疼痛有“一定程度的改善”，但是這種改善效果并不比安慰劑更好。在治療結(jié)束一年后，這種改善效果消失了。因此研究者建議：“不支持對這些病人使用針灸治療?！?/p>

刊發(fā)后，JAMA極為罕見地為這篇文章召開了新聞發(fā)布會，包括路透社、福克斯新聞等美國主流媒體紛紛報道了這一結(jié)論。

微信群響個不停，華人針灸師們開始從不同的角度給文章“挑錯”。李永明把原文找了出來，反復(fù)研讀。

“第一遍，我也覺得沒問題，試驗看起來很漂亮。”李永明曾為美國健康研究院（NIH）做了十幾年的項目基金評審，對判斷論文水平很有信心。很快，他覺得自己被作者誤導(dǎo)了。

按照作者希曼博士的最初設(shè)想，針灸一定優(yōu)于假激光，因此，她想用此差異來對激光針灸做對比，從而得出針灸和激光針灸的差異。但很可惜：針刺、激光和假激光之間都沒有差別。于是只能推演出針灸無效的結(jié)論。

但這并不符合常理。李永明指出，在作者的試驗設(shè)計中，并沒有針灸的對照組，因此不可能得出針灸無效的結(jié)論。一個可能的推測是，作者偷換了概念，從比較激光針灸和針灸，改為驗證針灸的療效。

為了進一步證明這個猜想，他找出了這個項目的所有資料。作為澳大利亞的國家基金項目，所有的相關(guān)材料都會在國家基金評審網(wǎng)上公布。

“我發(fā)現(xiàn)在原始試驗設(shè)計中他們根本沒有計劃要比較‘針刺治療與‘假激光針灸。但作者最后發(fā)表論文時的結(jié)論正是通過比較‘針刺治療和‘假激光針灸得出的?！崩钣烂髡f。

在他看來，現(xiàn)在的結(jié)論完全是“試驗失敗”的結(jié)果。

40位中醫(yī)師集體向雜志投稿

一周時間內(nèi)，微信群里選出了四十位中醫(yī)師作為代表，并開了一場電話會，試圖發(fā)揮各自優(yōu)勢，從不同的角度找到作者失誤的理由，有人研究試驗設(shè)計、有人研究邏輯推演、有人研究論證過程……

“我們要避免情緒化，爭取做到有理有據(jù)的反駁?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)海外校友會主席田海河博士說。

在歷次海外針對針灸的爭議中，因為意見分散和情緒化，他們的反駁難以奏效?，F(xiàn)在，田海河覺得他們有理由反駁成功，“我們有來自中國23所中醫(yī)院校的專家，代表了真正的中醫(yī)理論水平”。

至于為什么本應(yīng)該起效的針灸在治療中會失效，中醫(yī)師認為是“試驗設(shè)計出了問題”。比如樣本量不夠；針刺治療時間不足；試驗方法有缺陷等，尤其是作者采用的澤倫（Zelen）設(shè)計是“非常有爭議和局限性的”方法。

如果如他們所言，實驗室失敗和錯誤的，后果可能會無法預(yù)測。一個例子是，2014年，英國國家衛(wèi)生與保健評價研究院在關(guān)節(jié)炎診療指南中專門補充了一項建議：反對將針灸用于關(guān)節(jié)炎的治療，原因是“缺乏證明針灸治療關(guān)節(jié)炎有效證據(jù)”。

很快，四十位中醫(yī)師分別向雜志社寫信。

像是一場宣戰(zhàn)，他們集體向論文結(jié)論的科學(xué)性發(fā)出質(zhì)疑——這本身在學(xué)術(shù)界就十分罕見。

和以往的沉默不語相比，華人中醫(yī)圈開始主動走到臺前，并愿意承擔(dān)由此引發(fā)的輿論風(fēng)暴。一個月后的11月2日，在休斯敦舉行的2014年世界針灸學(xué)術(shù)大會上，主辦方專門開辟了一個章節(jié)討論文章爭議。

會上，李永明的觀點被詳述：一個高水平、精美的大規(guī)模試驗在一系列的“致命傷”之下，最終得出了錯誤的結(jié)論，并用他們的邏輯誤導(dǎo)了雜志編輯和大眾。一百多位針灸師“群情激奮”，恨不得當時就寫倡議書向社會公開。

但他們最終按捺住了沖動，怕變得“盲目和情緒化”。中醫(yī)常常是被切割的對象，越接觸現(xiàn)代科學(xué)體系的人，越急于表明自己和中醫(yī)沒關(guān)系。一個信中醫(yī)的人，往往會被貼上“無知、不理性”的標簽。在過去的半個世紀中，西醫(yī)和中醫(yī)容易被劃分為科學(xué)和反科學(xué)的代表。

論文遺漏了重要事實？

“通過JAMA雜志，我收到了很多意見信?！毕Ｂf，她已經(jīng)把正式答復(fù)交給雜志編輯，愿意回應(yīng)質(zhì)疑。

像所有的科學(xué)研究一樣，希曼的團隊開始的是一場漫長的探險。

7年前，澳大利亞政府拿出一大筆資金支持針對醫(yī)學(xué)替代療法的研究。希曼獲得了這一國家基金課題，并開始臨床研究。

她試圖證明針刺針灸和激光針灸的療效，卻得出了不一樣的結(jié)論。

在試驗設(shè)計上，沒有“假針刺組”恰恰是希曼認為的設(shè)計亮點。因為，社會上普遍應(yīng)用的“假針刺”會給病人帶來一定刺激，從而引起試驗偏差。

時間不夠是個問題嗎？在大部分針灸師看來，試驗中的治療次數(shù)太少了。在中國，常規(guī)病人每周會接受三到四次的治療，而試驗只有一周一次的治療頻率。

希曼不贊同這個說法。在她看來，12周是有實際意義的時間，除非有人設(shè)計出試驗驗證長時間的針灸療效更好，否則這種批評沒有意義。在澳大利亞，醫(yī)?？梢载摀?dān)12周內(nèi)8~12次的治療。如果頻率提高，對臨床的參考價值將大大降低。

針對華人中醫(yī)師對“療程短”“沒有遵循中醫(yī)理論”“試驗?zāi)康那昂蟛灰恢隆钡鹊囊幌盗匈|(zhì)疑，希曼也都不認可，“我們的試驗步驟和標準是由經(jīng)過澳大利亞針灸大學(xué)考核認證過的針灸師，根據(jù)實際應(yīng)用情況設(shè)計的。從此前一萬七千名患者的研究數(shù)據(jù)來看，這些細微細節(jié)對于療效沒有明顯影響?！?/p>

“他們沒有一個是針灸的專業(yè)人士?！崩钣烂鞑煌庀Ｂ恼f法。在他看來，這項試驗的主要作者幾乎全是科研博士，沒有臨床醫(yī)學(xué)專家，也沒有針灸的專業(yè)人士，以從事運動康復(fù)和物理治療的研究人員為主。他們是對激光針灸感興趣，而不是針灸。因為按照大多數(shù)國家包括澳洲的法律，沒有針灸執(zhí)照的治療師是不能刺破皮膚的。所以，物理治療師感興趣的是用“激光針灸”代替金屬針具，想證明激光同針刺效果一樣或更好。

對于這點，希曼并沒有正面回應(yīng)。她覺得社會應(yīng)該反思和推敲之前那些正面結(jié)果，而現(xiàn)在，所有的矛頭都對準了她。

“我不指望我們的研究推翻以往大量的研究結(jié)果，但重要的是要讓大家意識到他們得到的療效可能只是安慰劑效果——這就是我們這次試驗想傳達的?！毕ＢJ為，病人、臨床醫(yī)生、政策制定者會根據(jù)已有的證據(jù)和他們的認識做出選擇。

遭遇針灸療效困惑的不止是臨床醫(yī)生，美國國立健康研究院（NIH）和美國衛(wèi)生部（HHS）都曾為證明針灸療效而組織多次論證。

針對這一棘手的問題，上述兩個機構(gòu)向南方周末記者推薦了美國針灸研究會聯(lián)合主席、哈佛醫(yī)學(xué)院教授維塔利·拿巴多接受采訪。拿巴多認為，希曼的試驗設(shè)計存在不足，但“這些批評和爭論都是正當?shù)模磥淼难芯炕蛟S可以解決這些問題”。

他也指出了至關(guān)重要的一點，無論是在真針灸組（針刺和激光），還是假針灸組，經(jīng)過12周內(nèi)的治療后，的確顯示是有一定的治療強度和效果的。可希曼團隊卻沒有提及這個結(jié)果。

“論文中改善效果的提高程度都高于30%。在科學(xué)圈內(nèi)，30%是一個決定效果顯著與否的門檻，所以我真的不確定為什么他們把這樣具備臨床統(tǒng)計意義的數(shù)據(jù)和事實給淡化了?！本S塔利·拿巴多說。

針灸療效無法驗證？

無論最終試驗是不是存在缺陷和致命弱點，希曼博士都不是孤獨的否定者。

自針灸傳入美國之后，反對者一直有兩種觀點。一種是安慰劑效應(yīng)，他們認為病人對針灸效果有所期望，再加上很多癥狀本身有主觀性，所以病人治療后會感覺好多了。另一種觀點是，針灸的刺激可以讓身體產(chǎn)生內(nèi)啡肽（一種類嗎啡激素），從而緩解癥狀。

“針灸就是安慰劑加上一些刺激內(nèi)啡肽分泌導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛作用?！睎|京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士呂洛衿說。他的觀點代表著相當一部分西醫(yī)的看法。

一個頗有意思的數(shù)據(jù)是，在全球范圍內(nèi)，大型針灸臨床試驗在不同地區(qū)的正負結(jié)果相差很大。據(jù)香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院勞力行院長介紹，全世界說針灸有效和無效的文章各占50%，在俄羅斯，90%的論文都顯示有效。期刊《對照臨床試驗》對1998年至今的針灸研究做了一份系統(tǒng)性的回顧，發(fā)現(xiàn)每宗來自中國的臨床報告都是有效的，換句話說，中國從來未發(fā)表過失敗的臨床試驗結(jié)果。

?下轉(zhuǎn)第22版

?上接第21版

“中國的期刊是不是不愿意發(fā)表陰性（無效）的文章？”勞力行問。他猜測，這可能會在一定程度上削弱中國學(xué)者的國際影響力。

40年來，中醫(yī)針灸始終渴望被世界接納。這種傳統(tǒng)療法和憑借經(jīng)驗生長的古老醫(yī)學(xué)，一直試圖在西方科學(xué)理論體系內(nèi)，用他者的范式，證明和捍衛(wèi)自己的醫(yī)學(xué)理論。

“但這看似簡單的問題，困擾了臨床醫(yī)生和科學(xué)家?guī)资辍！崩钣烂饔行┿皭潯?/p>

按照循證醫(yī)學(xué)理論，臨床治療的經(jīng)驗和病例不是“證據(jù)”，任何療法如果不可重復(fù)，不能經(jīng)過嚴格的“臨床隨機對照試驗”，就不能證明該療法的有效性。而中醫(yī)講究辯證治療，很難固定用一種方法治療某種疾病。這也是華人中醫(yī)師們反駁JAMA文章作者的一個重要理由，“他們對病人沒有辯證治療，企圖用同一種針法治療所有人?！?/p>

也有人指責(zé)，一些醫(yī)學(xué)期刊對待中醫(yī)針灸存在一種“偏意”。檢索JAMA歷史文章發(fā)現(xiàn)，他們曾發(fā)表過5篇針灸的大型臨床試驗結(jié)果，全部是陰性（無效）結(jié)論。南方周末記者把這個問題和文章引發(fā)的爭議拋給JAMA雜志的主編、副主編及文章編輯，遺憾的是，三位編輯無一接受采訪?！拔覀儾荒芫涂l(fā)文章的爭議發(fā)表觀點”。

“這是價值觀的差異?！笔澜玑樎?lián)主席、中國中醫(yī)科學(xué)院常務(wù)副院長劉保延說。他相信針灸一定可以驗證，但更看重個體化和臨床療效。

聯(lián)合是唯一選擇

但是中醫(yī)學(xué)界很難發(fā)出有國際影響力的文章。

一方面，在海外的華人針灸師多是臨床醫(yī)生，他們理解并認可循證醫(yī)學(xué)，但卻沒有構(gòu)建大規(guī)模試驗的科研條件；而擁有眾多病人和群眾基礎(chǔ)的中國國內(nèi)，卻玩不轉(zhuǎn)國際規(guī)則，很難做出高質(zhì)量、大規(guī)模的試驗設(shè)計。

所以，很多時候，不是沒有臨床效果，而是對起效機制和療效的解釋始終不明朗。針灸師常常是花費了大量時間和精力做出的結(jié)果，卻是兩組療效“沒有統(tǒng)計學(xué)差異”，和這次JAMA的文章一樣。

經(jīng)過幾十年的抗爭之后，華人中醫(yī)師悟出了一個道理：想要捍衛(wèi)他們所代表的中醫(yī)理論，影響美國主流社會的認識，聯(lián)合是他們的唯一選擇。

此前，他們沉默、拘謹、畏懼諫言、極少參與公共事務(wù)?，F(xiàn)在，他們開始隱藏起天生的羞澀和保守，在非母語的體系下，寫傳單，開宣講會，進入主流協(xié)會，參與國際研討，讓大家知道“不能隨便欺負華人”。

勞力行和李永明等醫(yī)生都表示，希望國內(nèi)能給予他們更多的支持。他們知道，僅靠在美國的幾千名針灸師難以抗衡日益發(fā)展的其它團體。

在全美近4萬名執(zhí)業(yè)針灸師中，華人只有幾千人，主要集中在加州、紐約和佛羅里達。

“我們要還原中醫(yī)針灸的本質(zhì)，要呼吁國內(nèi)投入更大的人力物力來研究?！碧锖：诱f。

但這畢竟不是在中國。在美國學(xué)術(shù)自由、觀點開放的社會背景下，針灸行業(yè)是充分競爭的自由市場，誰更強大，誰就可以制定游戲規(guī)則。美國的針灸學(xué)會和法規(guī)制定部門的負責(zé)人大多是非華人。在國際期刊發(fā)表研究文章的也多是西方學(xué)者。

JAMA事件前后，華人中醫(yī)師組成了好幾個聯(lián)盟，希望改變以往松散的架構(gòu)，他們開始定期聚會，探討重要議題。

2015年1月24日，距離中國的農(nóng)歷新年不到一個月，紐約暴雪。一百多名華人針灸師在著名的中國城“法拉盛”舉行了新年歡慶晚宴，并給這一年中最出色的五名針灸師頒獎?！靶履昕鞓罚　北娙藲g呼，并以一曲最傳統(tǒng)的大合唱“明天會更好”作結(jié)。