基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制完善對策探討

彭迎春 何永潔

1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069；2 北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會，北京，100045

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基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制完善對策探討

彭迎春1何永潔2

1首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069；2北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會，北京，100045

摘要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制問題分析的基礎(chǔ)上，提出建立穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資補(bǔ)償機(jī)制、探討醫(yī)保支付方式改革、落實(shí)基本藥物制度、測算醫(yī)療服務(wù)成本、建立以質(zhì)量和效率為基礎(chǔ)的績效考核制度等系列對策，以保障機(jī)構(gòu)的公益性和可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；補(bǔ)償機(jī)制

國務(wù)院頒發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》、《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2013〕14號)均明確提出：深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、藥品供應(yīng)、人事分配等方面的綜合改革，完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長幅度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重，合理劃分各級政府衛(wèi)生投入責(zé)任。保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效運(yùn)行和健康發(fā)展，保障基層醫(yī)務(wù)人員的合理待遇。本研究在前述基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制問題分析的基礎(chǔ)上，提出完善對策。

1 建立穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資補(bǔ)償機(jī)制，保障機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展

1.1 各級政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政責(zé)任主要體現(xiàn)為，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的屬性和公共財(cái)政的要求，確定各級財(cái)政的支出責(zé)任；構(gòu)建公共服務(wù)型財(cái)政，調(diào)整公共財(cái)政支出的范圍[1]。政府應(yīng)建立穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式，加大市級財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度，重點(diǎn)扶持財(cái)政收入困難區(qū)縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。區(qū)縣財(cái)政應(yīng)明確投入范圍，突出政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理中的主導(dǎo)作用，以及在購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)和落實(shí)藥品零差率補(bǔ)償中的保障作用，要體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，并保障機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。積極探索按服務(wù)數(shù)量或服務(wù)人口定額補(bǔ)償?shù)姆绞铰鋵?shí)補(bǔ)助資金，采取購買服務(wù)方式對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)給予補(bǔ)償。

對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等，應(yīng)該實(shí)行足額撥付，保障到位，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和機(jī)構(gòu)工作任務(wù)的調(diào)整，進(jìn)一步細(xì)化經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助范圍，明確補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。市級財(cái)政應(yīng)設(shè)立區(qū)縣副高以上職稱返聘退休醫(yī)學(xué)專家的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

1.2 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)效益進(jìn)行績效獎(jiǎng)勵(lì)

對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)該將財(cái)政投入與產(chǎn)出比作為績效考核的重要指標(biāo)之一，并參考機(jī)構(gòu)上一年度的比值，確定合理的增長幅度，作為績效獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)不在績效工資控制總量中而應(yīng)在其控制成本所節(jié)約經(jīng)費(fèi)中體現(xiàn)。建議政府在核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支預(yù)算中提取一定比例用于獎(jiǎng)勵(lì)性績效。

對非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，區(qū)縣政府應(yīng)通過購買服務(wù)等方式對其承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和藥品零差率銷售給予合理補(bǔ)償，并通過實(shí)行一般診療費(fèi)的補(bǔ)償保證機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展[2-3]。

1.3 將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口足額補(bǔ)償基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

對于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)體現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，以保證國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的落實(shí)。對于非政府辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)應(yīng)及時(shí)足額地補(bǔ)償?shù)轿弧Ｄ壳肮残l(wèi)生服務(wù)開展的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過按每服務(wù)人口25元的撥付標(biāo)準(zhǔn)，建議撥付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該隨著服務(wù)成本的增加而進(jìn)行相應(yīng)的提高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務(wù)和臨時(shí)性的工作應(yīng)該由政府按照服務(wù)成本核定補(bǔ)助。

1.4 全面落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償政策

采取公建民營、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室房屋建設(shè)和設(shè)備購置，加快對現(xiàn)有27.45%的空白村標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室的建設(shè)[4]。各區(qū)縣應(yīng)及時(shí)將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)，在綜合考慮新農(nóng)合籌資能力和不增加群眾負(fù)擔(dān)的前提下，合理制定村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并確定新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法，充分發(fā)揮新農(nóng)合對村衛(wèi)生室的補(bǔ)償作用。

對實(shí)施基本藥物制度村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取專項(xiàng)補(bǔ)助的方式給予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助水平與當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助水平相銜接，并隨著CPI指數(shù)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，對在半山區(qū)、深山區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月再增加300-600元的地區(qū)補(bǔ)助。鼓勵(lì)有村集體經(jīng)濟(jì)資源的村委會根據(jù)村醫(yī)對村民提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量給予村醫(yī)適量的行醫(yī)補(bǔ)助。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)明確村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)分工和資金分配比例，將健康教育、入戶隨訪、協(xié)助建檔、慢病管理及家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約等交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會對其進(jìn)行績效考核，考核合格后按標(biāo)準(zhǔn)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生。采取多種方式適當(dāng)提高提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問題[5]。

2 醫(yī)保應(yīng)探索支付方式改革，建立雙重守門人制度

2.1 探索按人頭計(jì)費(fèi)總額預(yù)付為主的支付方式改革

醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該以患者為中心，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)積極實(shí)行總額預(yù)付制改革，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)人群相對固定，服務(wù)流向、診療秩序相對有序的情況下，為固定的人群提供服務(wù)，一旦超支，由機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門合理分擔(dān)，如有結(jié)余，則留給機(jī)構(gòu)自用。按照保基本、科學(xué)公開透明的原則確定定額標(biāo)準(zhǔn)，門診注重次均、人次人頭比、藥占比等費(fèi)用效率評價(jià)指標(biāo)。通過建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的總額預(yù)付激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束，逐步形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)與監(jiān)管體系。人保部門需要盡快出臺相應(yīng)政策，對參保人員進(jìn)行正面引導(dǎo)，同時(shí)需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行政策和資金上的扶持，進(jìn)一步引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)要完善政府、醫(yī)保、個(gè)人三方共擔(dān)的付費(fèi)增長機(jī)制

基本醫(yī)療的服務(wù)范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在考慮服務(wù)內(nèi)容和居民需求的基礎(chǔ)上合理確定，體現(xiàn)?；镜奶攸c(diǎn)?；踞t(yī)療服務(wù)由醫(yī)保承擔(dān)一部分補(bǔ)償費(fèi)用，同時(shí)也要合理確定醫(yī)保補(bǔ)償比例以提高醫(yī)保資金的使用效率。如確實(shí)有超出基本醫(yī)療服務(wù)之外的需求，則可針對不同的服務(wù)對象，提供不同內(nèi)容、不同檔次的服務(wù)，但需要相應(yīng)地提高個(gè)人自付比例。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已建立與職工工資掛鉤的穩(wěn)定的增長機(jī)制，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚未建立相應(yīng)的增長機(jī)制，應(yīng)該參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的增長機(jī)制，使居民個(gè)人繳費(fèi)與其可支配收入掛鉤。

2.3 醫(yī)保的用藥目錄不應(yīng)該限制醫(yī)院級別使用

限制級別用藥的政策加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)患矛盾。醫(yī)保的限制級別用藥應(yīng)該從醫(yī)生的資質(zhì)等級、用藥的安全性和患者的便捷性考慮，使基層用藥目錄與二三級醫(yī)院盡快對接。在增補(bǔ)品種時(shí)，要充分考慮基層管理的重點(diǎn)對象和患者常見病、慢性病的用藥，重點(diǎn)用藥的品種、品規(guī)、質(zhì)量、療效、生產(chǎn)廠家與公立醫(yī)院用藥的銜接問題。

2.4 醫(yī)保的費(fèi)用應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)方式掛鉤

醫(yī)保支付比例應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上,積極探索門診按人頭付費(fèi),將門診醫(yī)療費(fèi)用包給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成激勵(lì)與約束并重的支付制度。

醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)保節(jié)約的費(fèi)用應(yīng)與其績效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，如，家庭醫(yī)生簽約及提供的服務(wù)應(yīng)該納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍之中。目前，已有8個(gè)區(qū)縣643個(gè)社區(qū)1600名社區(qū)醫(yī)生開展了知己管理工作，僅西城區(qū)社區(qū)運(yùn)用“知己”方法管理近萬名慢性病患者，管理有效率達(dá)90%以上，人均醫(yī)藥費(fèi)下降30%，應(yīng)對該管理模式進(jìn)一步評估與拓展。

2.5 積極探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診制度

充分發(fā)揮醫(yī)保對基層綜合改革的促進(jìn)作用，實(shí)行基層首診，形成合理有序的就醫(yī)格局，實(shí)現(xiàn)疾病防治的關(guān)口前移，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，是醫(yī)保政策發(fā)展完善的必然途徑。

北京市醫(yī)療資源總量并不缺乏，千人口衛(wèi)技人員數(shù)和千人口床位數(shù)均位居全國前列，但仍然存在看病難、看病貴問題，轉(zhuǎn)診機(jī)制失靈，究其原因主要是醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)的問題，應(yīng)控制參保人員的“自由行”，縮小參保人員的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇范圍。①提高患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的報(bào)銷比例，通過付費(fèi)機(jī)制的引導(dǎo)逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，可先從慢性病的管理治療切入。②及時(shí)將非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中符合條件的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保支付和報(bào)銷政策。

2.6 實(shí)行門急診次均費(fèi)用的管理

目前醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行費(fèi)用總量控制，導(dǎo)致一些醫(yī)院變相推諉拒診患者，不利于引導(dǎo)患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動，現(xiàn)階段應(yīng)積極實(shí)行門診次均費(fèi)用的有效控制，按照病情合理用藥、合理檢查，利用信息化手段的支撐，監(jiān)控門診次均費(fèi)用。

3 落實(shí)國家基本藥物制度，滿足居民用藥需求

3.1 多部門形成合力，全面落實(shí)國家基本藥物政策

基本藥物制度的實(shí)施，涉及財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保報(bào)銷、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的生產(chǎn)與供應(yīng)、衛(wèi)生部門的集中招標(biāo)采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理應(yīng)用等，應(yīng)建立部門間的協(xié)作機(jī)制，政府在基本藥物制度的建立和政策執(zhí)行過程中應(yīng)發(fā)揮權(quán)威性和導(dǎo)向性作用，使基本藥物真正惠及百姓。實(shí)行藥品“零差率”后，僅憑增加財(cái)政投入的現(xiàn)有模式難以彌補(bǔ)差額，而且也不一定有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。一旦強(qiáng)制取消藥品加成，巨大的財(cái)政缺口意味著國家將為此付出比原先測算的數(shù)額高出數(shù)倍的資金[6]。

3.2 基本藥物零差率應(yīng)保障需方，不應(yīng)該限制醫(yī)院的藥品使用

國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率銷售政策時(shí)，應(yīng)該明確機(jī)構(gòu)優(yōu)先向需方提供基本藥物，但不能限制機(jī)構(gòu)銷售非基本藥物，可以根據(jù)北京市目前的實(shí)際情況規(guī)定一個(gè)合適的使用比例(調(diào)研中反映可在70%左右)。否則，不利于機(jī)構(gòu)的發(fā)展，限制機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。機(jī)構(gòu)可使用的藥品種類受限，必然無法滿足患者的用藥需求。

基本藥物不僅是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，同樣在二三級醫(yī)院也應(yīng)按比例實(shí)施基本藥物零差率銷售，使社區(qū)與大醫(yī)院的用藥對接，原則上做到同病、同治、同藥和同價(jià)。

隨著老齡化進(jìn)程的加快及疾病譜的改變，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的重點(diǎn)人群主要為老年人，同時(shí)由于慢病管理主要在基層，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)圍繞老年人常見病種提升基本藥物的檔次，將居民確有需求的“稍高端的”藥物引入基層。

3.3 基本藥物和非基本藥物采取不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

患者有權(quán)選擇基本藥物和非基本藥物。但是，選擇非基本藥物只能報(bào)銷與國家基本藥物報(bào)銷目錄中同類標(biāo)準(zhǔn)品種相同的費(fèi)用，超出部分自己負(fù)擔(dān)，節(jié)余歸自己，可存入個(gè)人醫(yī)療報(bào)銷賬戶。通過利益驅(qū)動引導(dǎo)居民更多地選擇零差率銷售的基本藥物，減少藥品浪費(fèi)。

3.4 對非政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售的基本藥物應(yīng)該足額及時(shí)補(bǔ)償?shù)轿?/p>

鼓勵(lì)非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物。在沒有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，采取政府購買服務(wù)方式落實(shí)基本藥物制度，確保每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)都有實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。由于這類機(jī)構(gòu)實(shí)行的是政府購買服務(wù)的運(yùn)營模式，其大部分收入來源還是藥品收入，實(shí)行零差率銷售導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的收入減少，政府必須對其基本藥物的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償及時(shí)到位，減少其運(yùn)行中的藥品資金墊付，將符合條件的機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)保定點(diǎn)。對北京增補(bǔ)的基本藥物品種，區(qū)縣財(cái)政也應(yīng)保證補(bǔ)償?shù)轿唬岳诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

4 測算基本醫(yī)療服務(wù)成本，確定合理的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制

4.1 合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，應(yīng)充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所發(fā)生的各項(xiàng)成本，包括政策性虧損和機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，以保障機(jī)構(gòu)的有效運(yùn)行。

北京市應(yīng)盡快進(jìn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，科學(xué)合理地制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)北京公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)情況，建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將國家規(guī)定的一般療費(fèi)落實(shí)為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，結(jié)合機(jī)構(gòu)的級別確定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在不增加群眾現(xiàn)有個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，合理確定醫(yī)保報(bào)銷比例，以引導(dǎo)患者分流。

切實(shí)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理以及中醫(yī)特色服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，對確實(shí)偏低的床位費(fèi)可作適當(dāng)調(diào)整。合理制定家庭醫(yī)生式服務(wù)的服務(wù)價(jià)格，使得參與家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員所付出的勞動得到合理的回報(bào)。

4.2 明確界定基本醫(yī)療服務(wù)

現(xiàn)階段基本醫(yī)療可以界定為：由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的，當(dāng)前公共財(cái)政能夠保障的，通過基本藥物，適宜技術(shù)和適當(dāng)人力能夠提供的，人群目前最必需的醫(yī)療服務(wù)。有關(guān)部門應(yīng)研究制定適應(yīng)基本醫(yī)療需求的常見病、多發(fā)病的臨床路徑，加強(qiáng)按病種收費(fèi)質(zhì)量控制工作，探索在合理確定次均門診、住院費(fèi)用、年診療人次數(shù)量等指標(biāo)的前提下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系。開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)的地區(qū)，應(yīng)結(jié)合新版項(xiàng)目規(guī)范的實(shí)施，進(jìn)一步完善病種服務(wù)內(nèi)容，逐步將療效可靠、價(jià)格合理的新技術(shù)、新方法應(yīng)用到按病種收費(fèi)的服務(wù)包中。

4.3 基本醫(yī)療服務(wù)包費(fèi)用可按比例分擔(dān)

北京市目前已全面推開的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的內(nèi)容，可以按照居民個(gè)性化需求進(jìn)行調(diào)整與增加，但也需要界定一個(gè)相對統(tǒng)一的基本服務(wù)包或若干個(gè)基本服務(wù)包，并應(yīng)盡快明確其服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容與價(jià)格。費(fèi)用可由醫(yī)保、基本公共項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和個(gè)人三方分擔(dān)。

5 建立以質(zhì)量和效率為主的考核和分配制度，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬

實(shí)行收支兩條線管理后，雖然基層醫(yī)務(wù)人員的收入在總體上有所保障，但每個(gè)人能否得到以及具體能得到多少，還有賴于其提供的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率和服務(wù)對象的滿意度，特別是預(yù)防保健服務(wù)的完成情況，要運(yùn)用績效考核的結(jié)果來決定對個(gè)人的分配，完善對醫(yī)務(wù)人員績效考核機(jī)制，建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為核心的綜合考核方式，分配機(jī)制對內(nèi)要具有公平性，對外具有競爭性，同時(shí)還要兼顧公平和效率[7]。

5.1 確定全市統(tǒng)一的基本績效工資水平

在考慮北京市各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異客觀存在的同時(shí)，要平衡各有關(guān)因素，確定統(tǒng)一的基本績效工資水平，這樣也可以有效避免因人均工資水平差異導(dǎo)致的人員流動，避免基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員由郊區(qū)縣向城區(qū)的大量流動，避免郊區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失的問題。

同時(shí)，要明確半山區(qū)及深山區(qū)醫(yī)務(wù)人員的特殊津貼，由市級財(cái)政給予統(tǒng)一的補(bǔ)助。凡在山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，可在現(xiàn)有工資的基礎(chǔ)上向上浮動一級工資作為崗位津貼，連續(xù)工作滿5年的，其上浮的一級工作轉(zhuǎn)為固定工資，如繼續(xù)在山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的，可在固定后的基礎(chǔ)上再上浮一級，凡調(diào)離山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的其浮動部分隨之取消，固定部分仍予保留。對在山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的人員職稱晉升方面要有優(yōu)惠政策。

5.2 績效工資要有適當(dāng)?shù)脑隽?/p>

績效工資應(yīng)該隨著工作量的不斷變化有所增加，增量的績效工資額度可以控制在一個(gè)適當(dāng)?shù)姆秶鉀Q工作量是無限的但績效工資是有限的矛盾。工作量增加的情況下，相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制也應(yīng)該隨之健全。

5.3 加大獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的比例

績效考核的結(jié)果應(yīng)該在績效工資發(fā)放中充分體現(xiàn)，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資在工資總額中所占的比例，逐步達(dá)到60%-70%。將績效工資與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率掛鉤，包括完成的工作數(shù)量、考核的質(zhì)量、綜合滿意度、城鄉(xiāng)居民健康狀況及機(jī)構(gòu)的效益(投入/產(chǎn)出比)掛鉤，在保證人員和諧、工作順利開展的前提下，績效工資應(yīng)該合理拉開差距，突出醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

5.4 確定各崗位的基本工作量

衛(wèi)生行政部門應(yīng)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各崗位人員的職責(zé)范圍、工作內(nèi)容及工作標(biāo)準(zhǔn)，可參照北京市試點(diǎn)推行的崗位績效考核方案和管理手冊，科學(xué)合理地設(shè)定基本工作量，各區(qū)縣在充分考慮區(qū)域差異(城區(qū)、平原、山區(qū))的基礎(chǔ)上，參照區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近3年的平均工作量，結(jié)合機(jī)構(gòu)的自身特點(diǎn)進(jìn)一步完善。

6 建立吸引和留住優(yōu)秀人才的長效機(jī)制，保證機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展

為了保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，政府及有關(guān)部門應(yīng)完善頂層設(shè)計(jì)、強(qiáng)化政策執(zhí)行力度并加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，以增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對居民的吸引力、基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對醫(yī)務(wù)人員的吸引力；提高居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)積極性、基層醫(yī)務(wù)人員提供家庭醫(yī)生式服務(wù)積極性。

6.1 盡快啟動新的人員編制調(diào)整方案

各區(qū)縣應(yīng)根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約及床位使用情況，動態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制。編制標(biāo)準(zhǔn)與家庭醫(yī)生式服務(wù)掛鉤，空編可向社會聘用。在核定編制的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行以科學(xué)設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理為主要內(nèi)容的聘用制度和崗位管理制度。鑒于目前基層醫(yī)務(wù)人員匱乏且人才引進(jìn)困難，建議取消高級職稱限制，擴(kuò)大基層返聘人員范圍。

明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法人主體地位，落實(shí)其用人自主權(quán)。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅(jiān)持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進(jìn)能出的競爭性用人機(jī)制，實(shí)行定編定崗不固定人員，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理。

6.2 將優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

落實(shí)城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)師晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村服務(wù)累計(jì)1年以上的政策。加強(qiáng)上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的人才合作交流，建立定期巡診和輪訓(xùn)制度，深化對口協(xié)作機(jī)制。

原則上將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源80%下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院的醫(yī)生在基層醫(yī)院每周工作不超過40個(gè)小時(shí)，其余時(shí)間可與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂工作合同，解決患者需求和提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的問題。

6.3 人才引進(jìn)和在崗培訓(xùn)相結(jié)合

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取自身造血和外界輸血雙向結(jié)合的方式，加強(qiáng)優(yōu)秀人才的引進(jìn)和在崗人員的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平和機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，以滿足居民不斷增長、不斷變化的健康需求。

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Study on the Countermeasures to Compensation Mechanism of Basic Medical and Health Institutions

Peng Yingchun et al

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069

AbstractThis study was aimed at exploring the effective countermeasures based on the foregoing research of the problems in the compensation mechanism medical and health institutions. The following measures were proposed such as the establishment of stable financing and compensation mechanism, the reform of the medical insurance payment, implement the basic drug system, accounting cost of medical service, the establishment of performance appraisal system based on quality and efficiency. All those should be conducted to guarantee the public welfare and sustainable development of basic medical and health institution.

Key WordsBasic Medical and Health Institution; Compensation Mechanism

收稿日期(2015-08-21;編輯邱心鏡)

通訊作者：何永潔，bswx28@yahoo.com.cn。

基金項(xiàng)目：北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性研究”，編號為12ZHB016；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題“全民覆蓋視角下的農(nóng)村衛(wèi)生人力穩(wěn)定對策研究”，編號為2013JD05；北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室委托項(xiàng)目“北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究”。

中圖分類號R19-0

文獻(xiàn)標(biāo)識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.007