北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制存在的問題探析

彭迎春 何永潔

1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069；2 北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會，北京，100045

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北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制存在的問題探析

彭迎春1何永潔2

1首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069；2北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會，北京，100045

摘要目的：了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施現(xiàn)狀，分析存在的問題。方法：在北京市分層抽取4個(gè)區(qū)縣，對344名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，對48名利益相關(guān)者進(jìn)行訪談。結(jié)果：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在收支兩條線、基本藥物制度、績效考核制度、醫(yī)保政策實(shí)施中均存在相應(yīng)的補(bǔ)償問題。結(jié)論：補(bǔ)償機(jī)制問題影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)，探索合理的補(bǔ)償機(jī)制已成當(dāng)務(wù)之急。

關(guān)鍵詞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；補(bǔ)償機(jī)制；公益性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為公益性服務(wù)的重要載體，承擔(dān)居民健康保障和醫(yī)療費(fèi)用控制雙重守門人的職責(zé)。國務(wù)院于2010年12月、2012年3月及2013年2月頒發(fā)的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》、《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》，均強(qiáng)調(diào)要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。在當(dāng)前醫(yī)改向縱深發(fā)展階段，亟需對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問題等進(jìn)行分析，提出對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 問卷調(diào)查

在北京市16個(gè)區(qū)縣中分層抽取C、X、H、F 4個(gè)區(qū)縣，在每個(gè)區(qū)縣分層抽取2家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，每個(gè)機(jī)構(gòu)對30名左右的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，累計(jì)調(diào)查344人。了解機(jī)構(gòu)的服務(wù)現(xiàn)狀和居民的需求狀況。

1.2 利益相關(guān)者訪談

①相關(guān)委辦局主管領(lǐng)導(dǎo)訪談。在4個(gè)區(qū)縣分別訪談人保局、衛(wèi)生局、財(cái)政局主管領(lǐng)導(dǎo)各1人，共12人。了解各委辦局針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出臺的相關(guān)政策和措施。②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人訪談。8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中每機(jī)構(gòu)訪談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人1人，共8人。了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革實(shí)施以來取得的成效及存在的問題等。③基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員訪談。8家機(jī)構(gòu)中每機(jī)構(gòu)分別訪談醫(yī)、護(hù)、防各1人，共24人。了解醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境、工作負(fù)荷、工資待遇、績效考核、職稱晉升、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約及開展情況。④鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談。4區(qū)縣中抽取2個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣，在每個(gè)區(qū)縣選取2家村衛(wèi)生室，對4名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行訪談。了解村衛(wèi)生室的基本藥物零差率銷售落實(shí)情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核等情況。

2 結(jié)果

2.1 收支兩條線政策實(shí)施中存在的問題

2.1.1 區(qū)縣財(cái)政對機(jī)構(gòu)的支出保障水平不一。各區(qū)縣財(cái)政對機(jī)構(gòu)的支出保障中存在的問題是：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入逐年增加，但尚未建立合理的增長機(jī)制，各區(qū)縣有錢即增加投入，沒錢即減少投入；②市級財(cái)政在對區(qū)縣進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助時(shí)，未考慮到山區(qū)、平原的區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異。

2.1.2 支出成本未與機(jī)構(gòu)工作量掛鉤。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出成本應(yīng)該由財(cái)政全額保障，目前工作量大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其支出成本隨工作量的增加相應(yīng)增加，但保障經(jīng)費(fèi)卻未及時(shí)調(diào)整，部分區(qū)縣按照機(jī)構(gòu)的編制人數(shù)核發(fā)公用經(jīng)費(fèi)。機(jī)構(gòu)承擔(dān)指令性任務(wù)和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，政府未能夠根據(jù)工作量和工作任務(wù)的增加及時(shí)給予足額補(bǔ)償。

2.1.3 公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助缺乏科學(xué)測算標(biāo)準(zhǔn)。未實(shí)行收支兩條線的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)按人頭下?lián)?，公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量不斷增加，但公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)并沒有相應(yīng)提高，支出成本遠(yuǎn)超出按照人頭撥付的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)；實(shí)行收支兩條線的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更沒有單獨(dú)體現(xiàn)出公共衛(wèi)生服務(wù)保障經(jīng)費(fèi)。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高。實(shí)施收支兩條線之前，基層醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，一定程度上能夠體現(xiàn)多勞多得。收支兩條線管理以后，醫(yī)務(wù)人員的收入根據(jù)地區(qū)事業(yè)單位人均工資水平予以核定，由財(cái)政予以保障，機(jī)構(gòu)的工作量、經(jīng)濟(jì)效益及社會效益均有所增加，但效益與醫(yī)務(wù)人員無直接利益關(guān)系，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。這一問題在實(shí)行收支兩條線后業(yè)務(wù)量大、效益好的機(jī)構(gòu)反映更為突出；而業(yè)務(wù)量少、效益差的機(jī)構(gòu)自身拓展業(yè)務(wù)、增加收入的動力明顯不足。機(jī)構(gòu)管理者認(rèn)為，目前機(jī)構(gòu)的全部收入均須上繳區(qū)縣財(cái)政，機(jī)構(gòu)沒有其他補(bǔ)償途徑和具體的措施來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.2 基本藥物制度實(shí)施中存在的問題

2.2.1 基本藥物零差率銷售補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足。部分區(qū)縣反映，衛(wèi)生管理部門要求機(jī)構(gòu)的藥品收入控制在機(jī)構(gòu)總收入的80%以內(nèi)，基本藥物零差率銷售的收入要控制在藥品銷售總收入的80%，機(jī)構(gòu)的基本藥物銷售如超過上述控制指標(biāo)，區(qū)縣財(cái)政則不對機(jī)構(gòu)進(jìn)行15%的零差率藥品銷售補(bǔ)助。另外，新增加的基本藥物零差率銷售政府補(bǔ)償也未到位，影響機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映，僅按照規(guī)定的15%藥品加成率給予補(bǔ)償與藥品的實(shí)際加成率(有的藥品加成可達(dá)到80%以上)差距很大；政府對基本藥物零差率銷售經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償滯后于機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的結(jié)款周期，影響機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，銷售零差率藥品對村衛(wèi)生室的運(yùn)營狀況影響較大，因?yàn)檎畠H對其零差率藥品銷售給予補(bǔ)助，未同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整，導(dǎo)致村衛(wèi)生室難以為繼。

北京市2010年推出“慢病用藥可優(yōu)惠”政策，對于醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)目錄增加用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的10%費(fèi)用，但遲遲未能兌現(xiàn)。

2.2.2 藥品收入所占比例持續(xù)增高，基本藥物零差率銷售比例逐年下降。2009-2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品收入占機(jī)構(gòu)藥品總收入的比例為71.02%、80.53%、82.30%，住院藥品收入占機(jī)構(gòu)藥品總收入的比例為50.96%、57.75%、54.16%，藥品收入比例逐年增高。但是，3年來零差率藥品收入比例占機(jī)構(gòu)藥品總收入比例分別為61.81%、54.34%、55.38%，零差率藥品收入占比逐年下降。究其原因可能是政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售零差率藥品不能滿足居民需求，同時(shí)各區(qū)縣允許機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的需求適當(dāng)提供非零差率藥品(所占比例達(dá)30%以上)；非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于政府對其銷售零差率藥品的補(bǔ)償不到位，導(dǎo)致其銷售比例下降。

2.2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物與大醫(yī)院藥物目錄不對接?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物在品種、品規(guī)、生產(chǎn)廠家、藥品的檔次上與大醫(yī)院均不對接，且以國產(chǎn)藥為主，合資藥和進(jìn)口藥較少。審批時(shí)未使用國際通用標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致同名藥品源于不同廠家，其質(zhì)量、副作用和作用時(shí)間上有明顯差異。

2.2.4 基本藥物的種類受限，無法滿足居民需求?；舅幬锬壳八幤贩N類不足、品規(guī)不全，尤其是兒童、婦女類用藥。有些藥品雖然中標(biāo)，但因價(jià)格便宜導(dǎo)致中標(biāo)企業(yè)停止生產(chǎn)供應(yīng)，部分區(qū)縣反映維腦路通片、維生素C注射液已斷貨半年以上，零差率藥品中慢病用藥與大醫(yī)院不對接，難以滿足居民用藥需求。多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為社區(qū)藥品種類更新滯后，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不能提供有針對性的藥物治療，同時(shí)也限制了機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

2.2.5 宣傳力度不夠，使用基本藥物的積極性不高。落實(shí)基本藥物制度的核心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員愿意并能合理使用基本藥物，公眾愿意接受并使用基本藥物。某些醫(yī)生在利益的驅(qū)使下不愿意使用基本藥物；而患者對基本藥物制度不了解，盲目認(rèn)為高價(jià)就等于高效，對基本藥物認(rèn)可度不高，導(dǎo)致使用基本藥物的醫(yī)務(wù)人員和患者積極性均不高。由于村衛(wèi)生室零差率藥品銷售補(bǔ)償額度(每月600元)遠(yuǎn)低于其自采藥品銷售所得利潤，導(dǎo)致村醫(yī)使用基本藥物的積極性很低。

2.3 醫(yī)保政策實(shí)施中存在的問題

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站尚未全部納入醫(yī)保定點(diǎn)。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)保定點(diǎn)的比例逐年增加，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中含有一些獨(dú)立的法人站，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)保的比例僅為57.10%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的藥品目錄比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目錄要窄，即使站與中心為一體化管理，醫(yī)保用藥目錄也并非一致，不利于居民就近就醫(yī)。

2.3.2 新農(nóng)合尚未實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室的全覆蓋。目前北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診費(fèi)用報(bào)銷范圍尚未覆蓋到所有村衛(wèi)生室，村民在村衛(wèi)生室就診所產(chǎn)生的診療費(fèi)用及醫(yī)藥費(fèi)用需自行承擔(dān)，導(dǎo)致其舍近求遠(yuǎn)，村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)量明顯減少，經(jīng)濟(jì)收入受到較大影響，村醫(yī)的工作積極性下降，影響了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

2.3.3 醫(yī)保尚未建立社區(qū)首診的制度保障?，F(xiàn)有的醫(yī)保政策沒有對參保人員在社區(qū)首診作出限定，參保人員可以在19家A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院自由就診，而不需要通過社區(qū)轉(zhuǎn)診；大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷起付線相同；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷時(shí)患者自付比例比僅比大醫(yī)院低10%，不能有效引導(dǎo)病人向基層合理流動，社區(qū)首診無法實(shí)現(xiàn)。

2.3.4 醫(yī)?？偭靠刂朴绊懢用裨诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。目前，醫(yī)保政策實(shí)行費(fèi)用總量控制，分級下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用增長控制指標(biāo)，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率不得超過上一年度的20%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站增長率不得超過25%。多數(shù)區(qū)縣認(rèn)為實(shí)行總量控制致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因擔(dān)心總額透支，在患者用藥的數(shù)量、種類和費(fèi)用方面嚴(yán)格掌控，導(dǎo)致年齡較大、行動不便者，慢性病患者頻繁往返于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購藥，帶來諸多不便。非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映，醫(yī)保政策控制了費(fèi)用，但機(jī)構(gòu)的生存靠收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)，即使機(jī)構(gòu)的收入有一定的增長，但增長比例仍不及零差率藥品的降價(jià)比例以及機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和人工成本的增長比例。

2.3.5 醫(yī)保的用藥目錄限制醫(yī)院使用級別。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，醫(yī)保用藥目錄按醫(yī)院級別分別使用。北京市醫(yī)?；居盟幠夸浌灿?jì)有2510種，社區(qū)目錄為1773種，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的用藥目錄與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥目錄也不一致，另外有些藥品還受到品規(guī)限制，而不是從醫(yī)生的資質(zhì)等級和藥品的安全性考慮使用的權(quán)限，即便是二三級醫(yī)院對口支援專家到社區(qū)也會受到限制?；颊叩酱筢t(yī)院能拿到的藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法拿到，尤其是有些診斷明確的慢性病患者是在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范管理，但因用藥的限制，無法保證慢病患者連續(xù)治療和就診。

2.3.6 醫(yī)保基金面臨醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長的巨大壓力。受參保人員保障水平的提高、就醫(yī)報(bào)銷的便捷、人口老齡化等因素的綜合影響，醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長，醫(yī)?；鹗詹坏种?。門診統(tǒng)籌的個(gè)人賬戶費(fèi)用每人每年兩萬元限額，但在制度設(shè)計(jì)以及在操作層面上造成參保人員節(jié)約保費(fèi)的意識不強(qiáng)，醫(yī)保卡被參保人員當(dāng)成自己的儲值卡或福利卡，在年底進(jìn)行突擊消費(fèi)。

2.4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)中存在的問題

2.4.1 政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償范圍及額度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)，沒有明確的補(bǔ)償范圍及額度，使得機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展不到位，公共衛(wèi)生專業(yè)人員的工作積極性受挫。雖然目前北京市公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)已經(jīng)達(dá)到人均67元，但實(shí)際上囊括了疾控、婦幼、精防等專業(yè)機(jī)構(gòu)的公用經(jīng)費(fèi)，而不是體現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)人口提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上。

2.4.2 非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不能及時(shí)補(bǔ)償?shù)轿磺以隽坎蛔?。非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人反映，目前公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不斷增加，而補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)還控制在人均25元，且按戶籍人口而不是常住人口進(jìn)行補(bǔ)償；有的區(qū)縣財(cái)政則年底按服務(wù)項(xiàng)目打包，不參照按服務(wù)人口的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)費(fèi)只能補(bǔ)償一部分服務(wù)項(xiàng)目，不利于工作的開展，工作質(zhì)量難以保證，更無法調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.4.3 基層公共衛(wèi)生專業(yè)人員嚴(yán)重匱乏。2011年北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有預(yù)防保健人員2788人，占基層醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的10.8%，但按北京市常住人口及規(guī)定的配置比例基層預(yù)防保健人員應(yīng)達(dá)到11000人。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)有工作量大且有不斷增加的趨勢，但是從事公共衛(wèi)生專業(yè)的人員卻嚴(yán)重不足。調(diào)研中社區(qū)防保人員反映，工作量呈幾倍增長，工作人員卻增加不多，工作壓力大，招聘進(jìn)來的研究生、本科生要參加3年住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)，占了編制但崗位空缺，且培訓(xùn)完后多數(shù)選擇離開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.5 基本醫(yī)療服務(wù)提供中存在的問題

2.5.1 政府亟待提高保障公民基本醫(yī)療服務(wù)意識。目前，醫(yī)療服務(wù)市場化和醫(yī)療費(fèi)用居高不下，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院靠服務(wù)收費(fèi)維持運(yùn)轉(zhuǎn)成為常態(tài)，幾乎沒有人意識到基本醫(yī)療也是國家基本福利的一部分，應(yīng)作為公共產(chǎn)品來提供，政府有義務(wù)和責(zé)任為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)“買單”。現(xiàn)階段一方面政府缺乏保障公民基本醫(yī)療服務(wù)提供的意識，如財(cái)政及有關(guān)部門對于提供的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)沒有配套的資金支持，醫(yī)保部門在支付方式上也尚未明確；另一方面居民缺乏健康權(quán)利意識，沒有辦法獲得那些本該享有的基本醫(yī)療服務(wù)。

2.5.2 服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，未能完全反映醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值。近年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本不斷加大，但醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)行1999年發(fā)布的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的家庭醫(yī)生式服務(wù)也是免費(fèi)提供，一些新開展的公益性較強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)部門尚未定價(jià)，也未進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償，現(xiàn)有政策無法保證機(jī)構(gòu)做到應(yīng)收盡收，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的收入不能真實(shí)地反映醫(yī)務(wù)人員的工作量及勞動價(jià)值。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》提出：調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策。北京市目前尚未出臺收取一般診療費(fèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.5.3 人員數(shù)量不足且服務(wù)能力相對薄弱?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備設(shè)施有限，且基本藥物種類不足，居民就診多以購藥為主，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力下降。部分基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前家庭醫(yī)生式服務(wù)之所以不能深入推進(jìn)，原因在于調(diào)整后的人員編制方案，需要機(jī)構(gòu)在完成服務(wù)人口50%以上的簽約率的基礎(chǔ)上才能啟動新的編制，門檻較高難以實(shí)現(xiàn)，沒有充足的人力開展實(shí)質(zhì)性的工作。

2.6 績效考核與績效工資實(shí)施中存在的問題

2.6.1 績效考核結(jié)果的有效利用度較低。每年市對區(qū)縣績效考核雖然設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)資金，但是相關(guān)文件規(guī)定區(qū)縣財(cái)政不能用于基層醫(yī)務(wù)人員的工作獎(jiǎng)勵(lì)，而且區(qū)縣的績效獎(jiǎng)勵(lì)資金也來源于人員績效工資總額，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感受不到激勵(lì)的動力。多數(shù)區(qū)縣只能從工資總量中預(yù)留有限的部分作為年終績效考核后的再分配，機(jī)構(gòu)間分配差距較小，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)不同崗位人員績效考核結(jié)果出現(xiàn)平均化的傾向。

自2009年以來，基層醫(yī)務(wù)人員的績效工資進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，由基礎(chǔ)性績效工資、獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資兩部分組成，基礎(chǔ)性績效工資占70%及以上，所占比例較大，而且屬于保障性部分，獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資不足30%，能與績效考核結(jié)果掛鉤的比例較低。調(diào)研中各區(qū)縣反映，機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果無法應(yīng)用到績效工資的分配上，同時(shí)還要兼顧社會的和諧與穩(wěn)定，無法體現(xiàn)多勞多得。

2.6.2 績效工資實(shí)行總量控制，缺少增量。近年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資雖有所增長，但遠(yuǎn)不及CPI的增長速度，且績效工資實(shí)行區(qū)域內(nèi)總量控制，績效工資總量核定后，原則上短期內(nèi)不作調(diào)整。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有著不同于其他衛(wèi)生事業(yè)單位的自身特點(diǎn)，隨著醫(yī)改任務(wù)的重心下移，居民就醫(yī)逐漸下沉到基層，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量不斷增加，而目前的績效工資總量核定不變，機(jī)構(gòu)通過多開展項(xiàng)目獲得的收入也不能作為人員經(jīng)費(fèi)的支出，必然導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性的降低。

2.6.3 績效工資受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響。目前，各區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行的績效工資標(biāo)準(zhǔn)不同，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接影響財(cái)政對衛(wèi)生的投入，區(qū)縣間存在著明顯的差異，導(dǎo)致優(yōu)秀人才流失和人員在區(qū)域間的流動，影響隊(duì)伍的穩(wěn)定。

2.6.4 績效考核指標(biāo)需要不斷完善。目前，北京市雖已建立逐級考核、多方評價(jià)的綜合評價(jià)指標(biāo)體系和績效考核評價(jià)機(jī)制，并根據(jù)每年重點(diǎn)工作任務(wù)進(jìn)行指標(biāo)體系的動態(tài)調(diào)整，績效考核指標(biāo)均分為一、二、三級，但指標(biāo)的可操作性、各級指標(biāo)所占的權(quán)重以及對實(shí)際工作的指導(dǎo)性，均未進(jìn)行相應(yīng)的效果評估?？己说墓砸彩艿揭欢ǖ闹饔^因素的影響，甚至在某種程度上流于形式，很難杜絕平均主義。北京市衛(wèi)生行政部門雖然制定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位績效考核方案和管理手冊，但真正使用的機(jī)構(gòu)較少，究其原因主要是能與考核掛鉤的經(jīng)費(fèi)不足，同時(shí)由于缺乏信息化手段的跟進(jìn)，導(dǎo)致績效考核工作無法做到準(zhǔn)確且易于實(shí)施。

3 討論

3.1 建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的迫切性

隨著基本藥物制度的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的一些深層次的問題更加突顯，其中補(bǔ)償機(jī)制問題是核心，如果沒有合理的補(bǔ)償機(jī)制，必將影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所建立的補(bǔ)償機(jī)制在其實(shí)施過程中，問題不斷顯現(xiàn)，尤其在基本藥物零差率銷售補(bǔ)償、基本醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助等方面均存在一些問題。如：隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的大力推進(jìn)以及補(bǔ)償力度、考核力度的加強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將更多的精力投入于公共衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)在一定程度上弱化。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)仍沒有按照服務(wù)的實(shí)際支出進(jìn)行科學(xué)合理的成本核算。財(cái)政對于非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不能足額補(bǔ)償，且往往滯后于服務(wù)項(xiàng)目的開展。普遍偏低的服務(wù)價(jià)格導(dǎo)致機(jī)構(gòu)獲得的報(bào)酬與所提供的服務(wù)量不成正比。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低廉嚴(yán)重影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展，在非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表現(xiàn)更為突出。在現(xiàn)有的市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格理應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，如何確定個(gè)人、醫(yī)保、政府支付比例是進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制所應(yīng)探討的內(nèi)容[2]。

實(shí)施基本藥物零差率銷售，區(qū)縣財(cái)政應(yīng)給予基

層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)轿?，目前各區(qū)縣財(cái)政收入情況不一，基本藥物零差率銷售補(bǔ)償給財(cái)政收入欠佳的區(qū)縣帶來了一定的壓力。無論政府舉辦還是非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，均面臨補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足、補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理的弊端。目前政府的投入只有20%的衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助角色缺失，影響了貧困居民基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性[3]。

3.2 合理的補(bǔ)償機(jī)制所具有的社會效益性

政府補(bǔ)償?shù)轿徊粌H為推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，而且有助于回歸公益性[4]。上述問題是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深化改革背景下一系列配套措施綜合作用的結(jié)果。從理論上講，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率低下、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、服務(wù)主動性降低，這些不僅是收支兩條線管理的潛在弊端，而且也是政府補(bǔ)助模式、醫(yī)療保險(xiǎn)總額支付模式等的潛在弊端，但可以配合科學(xué)合理的績效管理等對策加以預(yù)防。因此，應(yīng)建立多部門聯(lián)動機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)采取綜合的防治對策，對補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施中存在的問題有效地予以避免。

建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制涉及:誰來補(bǔ)，補(bǔ)給誰，怎樣補(bǔ)，補(bǔ)多少，這是政府、醫(yī)務(wù)人員和百姓共同關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。解決了當(dāng)前基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的資金問題和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題，其他相關(guān)問題將迎刃而解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全面回歸公益性，人民群眾將享有更加便捷、實(shí)惠的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)雙重網(wǎng)底職能、落實(shí)基本藥物零差率銷售的同時(shí)，亟需制定科學(xué)合理的補(bǔ)償政策，建立穩(wěn)定長效的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助以及經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算，并及時(shí)、足額落實(shí)到位，加快落實(shí)一般診療費(fèi)及醫(yī)保支付政策，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的比例，以保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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Analysis on the Problems of the Compensation Mechanism of Basic Medical and Health Institutions in Beijing

Peng Yingchun et al

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069

AbstractObjective： To analyze the implementation status and the problem of the compensation mechanism in the basic medical and health institutions. Methods： The questionnaire investigation was conducted among 344 community health service personnel from 4 counties selected by stratified sampling, and interviews were implemented among 48 different stakeholders in Beijing. Results： The corresponding compensation problems exist in the two lines of revenue and expenditure management, the basic drug system, the performance appraisal system and the implementation of health insurance policy. Conclusion： The problems of compensation mechanism affect the realization of service function. It's urgent to explore the reasonable compensation mechanism.

Key WordsBasic Medical and Health Institution; Compensation Mechanism; Public Welfare

收稿日期(2015-08-21;編輯邱心鏡)

通訊作者：何永潔，bswx28@yahoo.com.cn。

基金項(xiàng)目：北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性研究”，編號為12ZHB016；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題“全民覆蓋視角下的農(nóng)村衛(wèi)生人力穩(wěn)定對策研究”，編號為2013JD05；北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室委托項(xiàng)目“北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究”。

中圖分類號R19-0

文獻(xiàn)標(biāo)識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.006