虎口部皮膚缺損的外科修復(fù)與臨床研究

魏長(zhǎng)月，葛東江，綦 江

（山東濰坊解放軍89醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，山東濰坊261021）

虎口部皮膚缺損的外科修復(fù)與臨床研究

魏長(zhǎng)月，葛東江，綦 江

（山東濰坊解放軍89醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，山東濰坊261021）

拇指功能占手部功能的50%左右，充分發(fā)揮拇指功能的基本條件之一必須保持正常大小的虎口，虎口一旦攣縮變小或消失，將使拇指外展、內(nèi)收及捏持功能受限，嚴(yán)重影響拇指正常功能的發(fā)揮，也就影響到整個(gè)手部的重要功能，而虎口的特殊部位決定了虎口處皮膚缺損后難以直接縫合及植皮，多數(shù)需行皮瓣轉(zhuǎn)移或移植修復(fù)，除手背局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)及腹部帶蒂皮瓣修復(fù)外，現(xiàn)將我們臨床上常用的效果較好的幾個(gè)用于虎口修復(fù)的皮瓣介紹報(bào)道如下：

1 骨間背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

骨間背側(cè)皮瓣 （又稱前臂背側(cè)皮瓣）是以前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈 （骨間后動(dòng)脈）為血管蒂，不破壞前臂的重要血管，因血管比較細(xì)，多用于帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)虎口及手部創(chuàng)面。

1.1 應(yīng)用解剖

1.1.1 骨間背側(cè)動(dòng)脈，在前臂上段發(fā)自骨間總動(dòng)脈，穿過(guò)前臂骨間膜上至前臂背側(cè)，經(jīng)旋后肌和拇長(zhǎng)展肌之間在前臂深淺兩層伸肌之間下行，骨間背側(cè)動(dòng)脈先在尺側(cè)伸腕肌與小指伸肌之間下行并逐漸淺行，在Lister結(jié)節(jié)近側(cè)約9cm處開始緊貼伸筋膜深面下行至腕背部，骨間背側(cè)動(dòng)脈在前臂行走中發(fā)出5～13條皮支營(yíng)養(yǎng)前臂背側(cè)的皮膚，皮支以上段較多約3～9條，且長(zhǎng)而粗，下段少而細(xì)，皮支垂直穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)交織網(wǎng)，分布可達(dá)動(dòng)脈主干兩側(cè)6～8cm，近側(cè)可達(dá)肘關(guān)節(jié)平面。同時(shí)其皮支與骨間前動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的皮支均有吻合。

1.1.2 靜脈：淺靜脈為淺筋膜中的頭靜脈和貴要靜脈的屬支，深靜脈為動(dòng)脈的伴行靜脈，伴行靜脈有1～2條，外徑略大于動(dòng)脈。

1.1.3 皮神經(jīng)：前臂背側(cè)皮瓣的神經(jīng)為前臂后側(cè)皮神經(jīng)，走行與骨間背側(cè)動(dòng)脈方向一致，一般無(wú)須攜帶神經(jīng)。

1.2 手術(shù)操作技巧

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：對(duì)于急癥皮膚缺損首先進(jìn)行清創(chuàng)，切除創(chuàng)面周圍的皮緣達(dá)正常皮膚，清除創(chuàng)口內(nèi)的失活組織、異物，用雙氧水、洗必泰鹽水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，以使污染創(chuàng)面變?yōu)橄鄬?duì)清潔創(chuàng)面，以減少感染機(jī)會(huì)。對(duì)于虎口狹窄者，先行虎口開大，切除虎口內(nèi)的瘢痕組織使拇指外展到90度，用弓型鋼針撐開，據(jù)缺皮膚損面積設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣的連線為皮瓣的軸心線，皮瓣的逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)高于尺骨莖突上2.5cm處，根據(jù)受區(qū)面積和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積大于受區(qū)面積1～2cm。

1.2.3 皮瓣的切?。喊丛O(shè)計(jì)切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜，將皮瓣的深筋膜和皮下組織縫合固定，在深筋膜和肌外膜之間銳性分離，至指伸肌和尺側(cè)伸腕肌肌間隔時(shí)，注意觀察有無(wú)皮支血管穿出，發(fā)現(xiàn)皮支血管后，將皮支血管和肌間隔內(nèi)的深筋膜一起分離至骨間背側(cè)血管，這樣一方面保護(hù)了血管主干避免損傷，另一方面也最大限度的保護(hù)了細(xì)小的皮支。皮瓣和血管游離解剖完成后，將骨間背側(cè)血管近端結(jié)扎，放止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，確定皮瓣血循環(huán)良好后，將皮瓣向遠(yuǎn)側(cè)旋轉(zhuǎn)180度，即可覆蓋虎口處皮膚缺損，供區(qū)可直接縫合或植皮處理。

1.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

1.3.1 在前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)皮支較細(xì)，外徑才0.6～1.0mm，在驅(qū)血后上止血帶，術(shù)中血管不易找到，為此，不驅(qū)血上止血帶，使血管充盈變粗，易于解剖尋找，利于皮瓣切取成功。

1.3.2 骨間背側(cè)血管在前臂遠(yuǎn)段位置淺表，位于深筋膜下，先在此段解剖，確定骨間背側(cè)血管無(wú)變異后，在進(jìn)一步切取皮瓣。

1.3.3 前臂背側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后，皮瓣血供主要由骨間掌側(cè)動(dòng)脈腕背部尺骨莖突上2.5cm處的弧形吻合支逆行供血，皮瓣設(shè)計(jì)、切取及轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)注意此點(diǎn)，以免損傷吻合支，造成手術(shù)失敗。

2 第一趾蹼皮瓣游離移植術(shù)

第一趾蹼皮瓣是以足背動(dòng)脈和第一跖背動(dòng)脈為血管蒂進(jìn)行游離移植的皮瓣，因?yàn)榈谝恢乎肫つw結(jié)構(gòu)和虎口處類似，修復(fù)后外形美觀，供區(qū)隱蔽，患者易于接受。

2.1 應(yīng)用解剖

2.1.1 皮瓣的動(dòng)脈：第一跖背動(dòng)脈自足背動(dòng)脈深支發(fā)出后在第一、二跖骨間隙的淺面或深面前行，有同名靜脈伴行，行至跖趾關(guān)節(jié)附近分為三支趾動(dòng)脈，一支經(jīng)拇長(zhǎng)深肌腱深面至拇趾內(nèi)側(cè)緣，另兩支至第一、二趾背側(cè)相對(duì)緣。

2.1.2 靜脈：第一趾蹼皮瓣的靜脈回流主要通過(guò)足背淺靜脈系統(tǒng)，在拇趾的腓側(cè)和第二趾的脛側(cè)背面，均可見到有較粗的趾背靜脈匯入跖背靜脈，回流至足背靜脈弓或大隱靜脈。

2.1.3 神經(jīng)：第一趾蹼間隙有腓深神經(jīng)的皮支支配。腓深神經(jīng)在足背與足背動(dòng)脈伴行，位于動(dòng)脈的外側(cè)，至第一跖骨間隙后，神經(jīng)從淺面轉(zhuǎn)至第一跖背動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，至跖骨頭橫韌帶平面，分為內(nèi)外兩小分支，分別進(jìn)入第一、二趾的相對(duì)緣。腓深神經(jīng)位置淺表，尋找和分離容易，當(dāng)?shù)谝货疟硠?dòng)脈為淺表形時(shí)，神經(jīng)與動(dòng)脈伴行，當(dāng)?shù)谝货疟硠?dòng)脈為深形時(shí)，神經(jīng)仍在淺面下行。

2.2 手術(shù)操作與技巧

2.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：對(duì)于急癥皮膚缺損首先進(jìn)行清創(chuàng)，切除創(chuàng)面周圍的皮緣達(dá)正常皮膚，清除創(chuàng)口內(nèi)的失活組織、異物，用雙氧水、洗必泰鹽水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，以使污染創(chuàng)面變?yōu)橄鄬?duì)清潔創(chuàng)面，以減少感染機(jī)會(huì)。對(duì)于虎口狹窄者，先行虎口開大，切除虎口內(nèi)的瘢痕組織使拇指外展到90度，用弓型鋼針撐開，根據(jù)皮膚缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣。在鼻煙窩處解剖顯露頭靜脈、橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支備用。

2.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前用超聲多普勒血流儀探測(cè)血管情況，以排除血管變異。劃出皮瓣切取的范圍，皮瓣范圍包括第二趾的脛側(cè)、第一足趾的腓側(cè)、第一趾蹼間隙幾及背面和跖面的部分區(qū)域，標(biāo)出血管的走行。如果虎口背側(cè)皮膚缺損面積大，可連同足背皮瓣一同切取。

2.2.3 皮瓣的切取：解剖顯露足背、跖背血管神經(jīng)：在足背做S型切口，切開皮膚達(dá)深筋膜下，仔細(xì)解剖游離足背動(dòng)脈、靜脈、腓深神經(jīng)及跖背靜脈。辯清第一跖背動(dòng)脈類型后，再趾蹼處解剖游離跖背動(dòng)靜脈和趾動(dòng)脈，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚，將皮瓣掀起，逆行向近端游離，游離皮瓣時(shí)應(yīng)將第一、二趾相鄰側(cè)的跖背動(dòng)靜脈及神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，血管蒂保留長(zhǎng)度略大于受區(qū)血管吻合口至皮膚缺損的距離。根據(jù)需要適當(dāng)長(zhǎng)度的跖背或足背動(dòng)靜脈。

2.2.4 皮瓣移植于虎口：將足背血管神經(jīng)切斷，趾蹼皮瓣移植于虎口，間斷縫合固定，皮瓣的血管神經(jīng)束經(jīng)皮下隧道拉至鼻煙窩處。足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈、大隱靜脈與頭靜脈、腓深神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支吻合。通血并確定皮瓣血循環(huán)良好后縫合皮膚，石膏外固定。

3 上臂外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)

上臂外側(cè)皮瓣，皮質(zhì)較好，供區(qū)較隱蔽，皮瓣易于分離，可帶蒂順行和逆行轉(zhuǎn)移，亦可游離移植，是目前常選用的皮瓣供區(qū)之一。

3.1 應(yīng)用解剖：上臂外側(cè)皮瓣是有肱深動(dòng)脈和橈側(cè)副動(dòng)脈供血的皮瓣，肱深動(dòng)脈與橈神經(jīng)伴行進(jìn)入橈神經(jīng)溝，在三角肌止點(diǎn)平面分為橈側(cè)副動(dòng)脈及中副動(dòng)脈兩個(gè)終支，橈側(cè)副動(dòng)脈在三角肌止點(diǎn)下約4cm處，分為前支和后支，前支與橈神經(jīng)伴行，穿過(guò)臂外側(cè)肌間隔行于肱肌和肱橈肌之間，位置較深，與皮瓣關(guān)系不大。

3.2 手術(shù)操作技巧

3.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：在上臂外側(cè)三角肌止點(diǎn)至肱骨外上髁的連線，為臂外側(cè)肌間隙和橈側(cè)副動(dòng)脈后支的體表投影。皮瓣上界可達(dá)三角肌止點(diǎn)上方5cm。外界至上臂后側(cè)中線，內(nèi)界至上臂前面內(nèi)側(cè)沿，下界至肘橫紋。根據(jù)皮膚缺損的大小及形狀，以上述連線為軸心線，在上述范圍內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣。

3.2.2 皮瓣切?。貉卦O(shè)計(jì)切口的后緣切開皮膚、皮下組織、深筋膜，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在接近肱三頭肌和肱二頭肌肌間隙時(shí)，可以看到皮支從肌間隙中穿出進(jìn)入皮瓣。沿皮支血管向肌間隙深部解剖，細(xì)心解剖位于肌間隙內(nèi)的橈側(cè)副動(dòng)脈后支，將血管分出并向近段解剖游離。然后切開皮瓣前緣，在深筋膜下向后掀起，直至外側(cè)肌間隙，注意解剖標(biāo)記頭靜脈和上臂外側(cè)皮神經(jīng)，根據(jù)需要，分別切斷遠(yuǎn)端血管形成近端為蒂的島狀皮瓣和切斷近端血管形成以遠(yuǎn)端為血管蒂的島狀皮瓣。

R658

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1002-2376（2015）08-0160-02

2015-06-01