手術治療高血壓腦出血合并高血糖患者效果的臨床探討

崔柏和

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

高血壓腦出血以中老年患者為主，這組人群合并糖尿病的患者較多，或患者手術治療出現(xiàn)應激性高血糖。不論是合并糖尿病還是應激性高血糖，不僅增加了手術難度，且當血糖控制不佳時，較正常血糖患者的治療效果和預后均較差。為此，該研究以該院近年來收治的以手術治療的120例高血壓腦出血合并高血糖患者為研究對象，分析其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院近年來收治的以手術治療的120例高血壓腦出血合并高血糖患者為研究對象，其中54例糖尿病患者符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷分級標準?；颊咧校行?1例，女性49例，男女性別比為 1.45∶1；年齡范圍在45~80歲之間，平均年齡為（65.48±7.37）歲；從既往病史看，患者的高血壓病史在3~31年之間，54例患者的糖尿病病史在2~18年之間；從腦出血部位看，54例患者位于基底節(jié)區(qū)并破入腦室，46例患者位于基底節(jié)區(qū)，8例患者為單純腦室出血，7例患者為皮質(zhì)下出血，5例患者為小腦出血；從糖尿病類型看，8例患者為1型糖尿病，46例患者為2型糖尿?。?6例患者既往無糖尿病病史，入院血糖監(jiān)測時顯示血糖異常升高，判定為應激性高血糖。

1.2 血糖檢測方法和血糖升高判定標準

患者入院時，常規(guī)采集肘部靜脈血樣，血糖值的測定應用血液生化自動分析儀完成，所得檢測結果符合質(zhì)量控制要求。血糖異常判定標準為：空腹血糖檢測值在7.0 mmol/L以上，或隨機血糖檢測值在11.1 mmol/L以上。

1.3 手術方法

所有患者均于入院后即行急診手術。手術時，根據(jù)患者病情進和基本條件的不同，選用3種手術方式，其中68例患者行YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術，33例患者行小骨窗顯微血腫清除術，19例患者行開骨瓣血腫清除術。

1.4 圍術期血糖監(jiān)測和控制方法

應用微量泵靜脈輸入胰島素的方法控制患者圍術期血糖水平在合理范圍。具體應用方法為：將50 U普通胰島素加入到50 mL 0.9%氯化鈉溶液中混勻，應用微量泵靜脈輸入，速度掌握在2mL/h左右，并根據(jù)血糖檢測值的不同合理調(diào)整速度。

應用頻次為：術前1次，術后1次/30~60min；術后能進食的患者，應檢測7~8次血糖，監(jiān)測時機分別為三餐前、餐后2 h、睡前或/和凌晨2~3點。

應用2 h后常規(guī)采集指尖血樣，應用快速血糖檢測儀定量檢測血糖，保證術前和術后血糖檢測值分別在7~12mmol/L之間和5~9mmol/L之間。

1.5 統(tǒng)計方法

在治療過程和治療結束后，觀察患者各種術后并發(fā)癥出現(xiàn)例數(shù)，觀察病死患者數(shù)量，并分別計算相應相對數(shù)指標。

2 結果

從患者術后并發(fā)癥出現(xiàn)情況看，最多者為合并肺部感染，出現(xiàn)患者數(shù)量為54例，發(fā)生率為45.00%；其次為合并術后切口感染，出現(xiàn)患者數(shù)量為18例，發(fā)生率為15.00%；多器官衰竭列第三位，出現(xiàn)患者數(shù)量為15例，發(fā)生率為12.50%；最少者為糖尿病昏迷，出現(xiàn)患者數(shù)量為9例，發(fā)生率為7.50%。從患者病死情況看，42例患者死亡，病死率為35.00%。

3 討論

糖尿病患者血糖沒有得到很好控制，可導致高血壓腦出血的發(fā)生，后者又是糖尿病患者病死的一個重要因素。臨床觀察表明，高血壓腦出血的臨床特點表現(xiàn)為發(fā)病較為急驟，病情較為嚴重，致殘率和致死率均處于較高水平。因此，患者一旦得到確診，應及早采取包括手術在內(nèi)的綜合治療方案。

臨床觀察證實，高血壓腦出血不僅可直接損傷腦組織，同時還可損害血腫周圍腦組織的血液循環(huán)、正常代謝和血腦屏障，血液分解釋放的多種活性物質(zhì)亦可損害腦組織，致使患者出現(xiàn)高顱內(nèi)壓、腦疝等較為嚴重的后果。既往研究表明，腦出血所產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白分解產(chǎn)物、補體以及白細胞、血漿蛋白和其他多種細胞因子，均可導致血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫之病理改變。同時，下丘腦-垂體分泌系統(tǒng)受到刺激后，導致交感-腎上腺系統(tǒng)功能亢進，異常分泌與血糖有關激素的水平。機體處于應激狀態(tài)下時，可阻礙胰島素的正常分泌，并刺激胰高糖素、皮質(zhì)醇、生長激素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的過度分泌，促進機體內(nèi)糖原的分解和異生，降低糖耐量水平，血液中的葡萄糖不能及時被消化和吸收，致使血糖升高，表現(xiàn)為應激性高血糖。此時患者體內(nèi)血糖升高的水平與激素的分泌量呈正相關關系，嚴重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒，嚴重危害患者的身心健康。

眾所周知，糖尿病是由于各種原因所致胰島素分泌絕對或者相對不足以及胰島素抵抗，臨床出現(xiàn)以三大營養(yǎng)素、水電解質(zhì)代謝紊亂和血糖過高為主要特征的一種全身代謝性疾病。糖尿病患者控制血糖不佳，可損傷心血管、腎臟和腦組織，患者可并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病腎病和腦血管病。同時，不論是糖尿病還是應激性高血糖患者，血糖控制不佳還可降低外周白細胞的吞噬和殺菌能力以及抗體生成量，這可降低機體的免疫能力和抵抗力，受損組織往往難以愈合。當出現(xiàn)高血壓腦出血時，不管是糖尿病患者還是應激性高血糖患者的血糖水平比未出現(xiàn)腦出血時更高，如沒有得到良好控制，可加重腦損傷和腦水腫的程度；與此同時，羥自由基的大量產(chǎn)生，腦組織代謝和CNS功能會受到嚴重影響，形成惡性循環(huán)。

對于接診的高血壓腦出血患者，手術是臨床緊急救治的主要治療措施。手術時，必須講求簡潔有效，加之微創(chuàng)手術具有適應癥廣、創(chuàng)傷小、療效可靠、安全性高和疾病負擔輕等優(yōu)點，床旁局麻即可高質(zhì)量地完成手術，所以應講求微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。如該組患者68例患者行YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術，33例患者行小骨窗顯微血腫清除術，分別占患者總數(shù)的56.67%和27.50%，而采用非微創(chuàng)的骨瓣血腫清除術僅有19例患者（15.83%）。同時，在這3種手術中，顱內(nèi)血腫碎吸術效果最優(yōu)，其次為小骨窗顯微血腫清除術，最差的是骨瓣血腫清除術。

對于合并高血糖或糖尿病的患者，如果控制血糖不佳或對血糖情況不了解，可能出現(xiàn)手術意外或麻醉風險，甚或導致酮癥酸中毒等相關并發(fā)癥的發(fā)生。如控制血糖在適宜范圍，可降低損傷腦組織的程度。所以，圍術期控制血糖在合理范圍是手術救治成功的關鍵所在。圍術期血糖控制技術較為成熟，該研究采用靜脈泵靜脈輸入胰島素的方法，根據(jù)血糖監(jiān)測結果合理調(diào)整胰島素的用量和泵入速度，使該研究中所有患者的血糖控制在合理范圍內(nèi)。

該研究觀察表明，54例患者出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生率為45.00%；18例患者出現(xiàn)術后切口感染，發(fā)生率為15.00%；15例患者出現(xiàn)多器官衰竭，發(fā)生率為12.50%；9例患者出現(xiàn)糖尿病昏迷，發(fā)生率為7.50%。治療結束后，42例患者死亡，病死率為35.00%。該研究者體會到：①高血壓腦出血合并高血糖是一種高危疾病，入院時即應及早作出診斷和鑒別診斷。不論是糖尿病患者還是高血糖患者，均應即可通過血液生化檢查結果，通過靜脈泵入普通胰島素，合理確定劑量和泵入速率；及時補充體液和電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡。要觀察患者是否出現(xiàn)因應用胰島素所致低血糖的發(fā)生，并及時予以對癥處理。②此類患者具有較低的手術耐受性，應做好積極的病情評估和術前準備工作。尤其應注意術前血糖應控制在7~12mmol/L之間，最好控制在5~7mmol/L之間，較為安全的范圍是7~10 mmol/L，相對安全范圍是10~12mmol/L，高于最高限會逐漸增加手術風險，此時不宜手術。③關于手術方式的選擇。從上述分析可知，此類患者應選擇微創(chuàng)術，其中以微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術最優(yōu)。這種手術可在床旁局麻下30min左右即可完成，首次血腫清除量在60%以上，術后按照《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南》規(guī)定的方法定時沖洗引流。④未達到徹底清除血腫的目的，應根據(jù)血腫的出現(xiàn)部位、大小和形態(tài)，選用單針或多針行穿刺治療。⑤術后應控制血糖5~9 mmol/L之間，注意觀察并防治低鉀血癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)患者實際情況給予支持治療和腸外營養(yǎng)，能進食后給予糖尿病飲食。⑥手術禁忌癥。應注意，對于接診的糖尿病患者，當出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷或腦疝形成時應禁忌手術。

綜上分析，手術治療高血壓腦出血合并高血糖具有較高的風險性，會出現(xiàn)肺部感染、術后切口感染、多器官衰竭，和糖尿病昏迷等并發(fā)癥，甚或導致死亡的發(fā)生。但只要做好充分的術前準備，圍術期合理控制患者血糖在適宜范圍，根據(jù)患者實際選擇適宜的手術方式，給予積極的綜合治療措施，會避免或降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過圍術期，最大可能地降低致殘率和病死率，不斷提高患者的生活質(zhì)量。

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