糖尿病足潰瘍患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究現(xiàn)狀

李永潔 李莉 嚴(yán)勵 楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

糖尿病足潰瘍患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究現(xiàn)狀

The Current Research Status of Long-term Prognosis in Patients with Diabetic Foot Ulcers

李永潔 李莉 嚴(yán)勵 楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

糖尿病足作為糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高截肢率、高死亡率的特點?；颊甙l(fā)生糖尿病足后往往會誘發(fā)心腦腎臨床事件，并容易再次發(fā)生足部潰瘍，使患者的生活質(zhì)量下降。了解患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況，并充分做好預(yù)防評估工作，及時干預(yù)，能有效地減少糖尿病足患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

糖尿病足；死亡；心肌梗死；腦卒中；透析；再發(fā)潰瘍

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。1999年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致足部感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞［1］。

近些年來，糖尿病發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，2013年全球約有3.82億糖尿病患者，到2035年將會增長到5.92億［2］。國際流行病學(xué)研究表明，每年約有2%～3%的糖尿病患者會發(fā)生足部潰瘍，而由于神經(jīng)和血管的病變，他們一生中會有25%的風(fēng)險發(fā)生足部潰瘍［3］。2010年我國約有1.139億糖尿病患者，成為全球第一糖尿病大國，其中約12%～25%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病足［4］。不管是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，糖尿病相關(guān)性足部問題越來越普遍［5］。隨著越來越多的醫(yī)師對糖尿病足處理的重視，糖尿病足的愈合率有了明顯的提高，踝關(guān)節(jié)以上的截肢率明顯下降，但對于患者足潰瘍愈合后的疾病轉(zhuǎn)歸情況，特別是發(fā)生了足潰瘍愈合后對患者生存預(yù)后狀況的影響值得進(jìn)一步探討分析。

糖尿病足潰瘍患者的死亡現(xiàn)狀

糖尿病足作為糖尿病的常見并發(fā)癥，臨床上不乏學(xué)者對其疾病發(fā)生原因，愈合及截肢風(fēng)險的研究，然而患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，特別是糖尿病足會額外增加死亡風(fēng)險的研究往往會被忽略［6］。研究表明糖尿病患者中，發(fā)生了足潰瘍患者的死亡率往往是未發(fā)生足潰瘍患者的兩倍以上［7］。經(jīng)歷了下肢截肢的患者生存質(zhì)量低，而且5年的死亡率與癌癥患者相似，甚至比前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤患者高［8］。

國外從上世紀(jì)末開展了大量對糖尿病足潰瘍患者生存預(yù)后回顧性或追蹤性研究。早在二十世紀(jì)九十年代，國外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍患者的五年死亡率為36%～68%［9-11］。近十年來，對于糖尿病足的遠(yuǎn)期預(yù)后研究尤被關(guān)注。Sohn.NW等［12］人對2100例首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者進(jìn)行了5年的回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)患者的5年全因死亡率為37%，而沒有發(fā)生足潰瘍的糖尿病患者的5年死亡率僅為18.8%。Stephan等［13］對274例首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者進(jìn)行十年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者1年、3年、5年及10年的總死亡率分別為15.4%、33.1%、45.8%和70.4%。Winkley. K等［14］對253例首次發(fā)生足部潰瘍的糖尿病患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，患者的5年全因死亡率為36.4%，其中死亡原因中心血管疾病占了35.9%，腦血管疾病占了14.1%。Moulik.PK等［15］對185例首次發(fā)生潰瘍的糖尿病足患者（足部潰瘍病程＜1月）進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者的5年死亡率較高，其中缺血性足部潰瘍患者的5年死亡率為55%，神經(jīng)性足潰瘍患者的5年死亡率為45%，混合性足潰瘍患者的5年死亡率為18%。據(jù)Jupiter DC等［16］學(xué)者對1980～2013年的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者首次發(fā)生潰瘍后5年的死亡率約為40.0%。由此可見，患者發(fā)生了足部潰瘍后，增加了死亡的風(fēng)險，5年的死亡率較高。

而患者發(fā)生截肢后，往往會增加死亡的風(fēng)險［17］。Athanasia等［18］對183例初次截肢后的糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行追蹤研究發(fā)現(xiàn)，中期生存時間為4.3年，幾乎超過一半的人在首次發(fā)生截肢后五年內(nèi)死亡。Larsson等［19］對189例已截肢的糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，患者1年、3年和5年的死亡率分別為15%、38%和68%。Vijay等［20］對印度、孟加拉國、坦桑尼亞三個國家526例大截肢后糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，在坦桑尼亞有31%患者在2年隨訪期間死亡，印度和孟加拉分別是16%和5%?？偟膩碚f，國外的研究表明糖尿病足潰瘍患者1年、3年和5年死亡率別為1%～15%、33%～38%、36%～68%，特別是截肢后的死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步改善。

近十年來，國內(nèi)糖尿病足的治療取得了新進(jìn)展，對于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的研究更顯重要。目前，國內(nèi)缺乏多中心的關(guān)于糖尿病足遠(yuǎn)期預(yù)后的調(diào)查，且對于糖尿病足潰瘍遠(yuǎn)期預(yù)后的研究主要集中在北京、天津地區(qū)，但研究［21］表明，國內(nèi)南北方糖尿病足的發(fā)生情況是有所差異的。華北地區(qū)的糖尿病足潰瘍患者年齡輕，糖尿病病程長，足病病程短，而且華南地區(qū)影響糖尿病足嚴(yán)重程度的因素為踝肱指數(shù)和白細(xì)胞，而華北地區(qū)的影響因素為踝肱指數(shù)、血小板和紅細(xì)胞壓積。李翔等［22］研究結(jié)果表明糖尿病足潰瘍患者死亡率明顯增高，5年的死亡率約為45.8%，莫澤緯［23］對202例糖尿病足潰瘍患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)1年、3年、5年累積生存率分別為89.9%、73.9%、53.0%，平均生存時間4.989±0.210年，中位生存期為5.312年。孫好杰等［24］對245例糖尿病足潰瘍患者隨訪發(fā)現(xiàn)1年、3年、5年累積死亡率分別為8%、15.1%、32.7%。據(jù)我科對204例糖尿病足潰瘍并愈合的患者進(jìn)行觀察，也發(fā)現(xiàn)其1年、3年、5年累積生存率分別為81.8%、68.2%、57.0%，5年的全因死亡率為41.5%?？偟膩碚f，糖尿病足潰瘍患者的遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。

研究表明，能預(yù)測糖尿病足患者死亡的危險因素主要有年齡、周圍血管病變、腎臟病變和大截肢［13，16］，也有研究發(fā)現(xiàn)性別［25，26］、糖尿病病程［27，28］、糖基化血紅蛋白水平［29，30］、吸煙［22，23］、足潰瘍病史［20，31］、體質(zhì)指數(shù)［23，32］、周圍神經(jīng)病變［13，33］和心腦血管疾?。?3，34］對糖尿病足潰瘍患者死亡有影響，但結(jié)論不一。根據(jù)我科對204例糖尿病足潰瘍并愈合的患者觀察5年的結(jié)果分析，高齡、高血壓、低蛋白血癥和下肢動脈缺血是糖尿病足患者死亡的獨立預(yù)測因素。因此，需加強(qiáng)影響死亡相關(guān)因素的評估與管理，以降低患者的死亡率，改善生活質(zhì)量。

糖尿病足潰瘍患者并發(fā)心腦腎事件現(xiàn)狀

由于糖尿病足的發(fā)病機(jī)制主要是神經(jīng)病變、血管病變和感染，足病患者的糖尿病并發(fā)癥多且嚴(yán)重，往往合并有多種心血管危險因素。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告，糖尿病患者在診斷為糖尿病足時，同時合并有高血壓者占34.2%，腦血管疾病者占12.6%，心血管疾病者占17.1%，下肢血管病變者5.2%，血脂異常占29.3%［35］。而在發(fā)生糖尿病足后，由于足部潰瘍及不斷清創(chuàng)治療的過程，對于身體是個極大的應(yīng)激，特別是在炎癥和感染持續(xù)存在、長期血糖波動的情況下，可能會誘發(fā)心腦腎臨床事件的發(fā)生，增加心腦腎臨床事件所致的死亡［36，37］。

據(jù)報道合并糖尿病足的糖尿病患者比無糖尿病足的糖尿病患者有更高的腦血管事件發(fā)生率，5年隨訪后，合并糖尿病足的糖尿病患者新發(fā)的腦血管事件較無糖尿病足的糖尿病患者高，而高發(fā)的腦血管事件與死亡相關(guān)［38］。而糖尿病足潰瘍患者由于感染、不斷清創(chuàng)應(yīng)激、代謝紊亂等引起循環(huán)中的粘附分子水平增高，纖溶酶原激活物抑制因子升高，C反應(yīng)蛋白增加，血管內(nèi)皮功能受損而使大血管和微血管病變增加，促進(jìn)動脈粥樣硬化和動脈血栓的形成，進(jìn)一步增加了心腦腎血管臨床事件的發(fā)生，增加死亡的風(fēng)險［41］。Stephan等［13］研究發(fā)現(xiàn)274例糖尿病足潰瘍患者在十年的隨訪時間里有47.7%發(fā)生了冠心病，9.8%發(fā)生了腦卒中，13.2%發(fā)生了腎衰竭。Marco MC等［32］對103例糖尿病足患者隨訪一年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有9%的患者發(fā)生了心肌梗死，11%的患者發(fā)生了腎衰竭，1%的患者發(fā)生了腦卒中。我國在2004年對全國11個省市、14家三級甲等醫(yī)院的全年門診和住院634例糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)足病患者合并冠心病（28.5%）、腎?。?0.4%）、腦血管?。?4.3%）［40］。莫澤瑋的研究發(fā)現(xiàn)，五年隨訪期間有13.2%的患者出現(xiàn)了腎衰竭［23］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)204例首次發(fā)生糖尿病足的患者在5年的隨訪時間里發(fā)生心肌梗死的例數(shù)為25例（12.3%），其中21例既往無冠心?。恍枰肝龅睦龜?shù)為21例（10.3%）；發(fā)生腦卒中的例數(shù)為28例（13.7%），其中21例既往無腦卒中病史。由此可見，患者發(fā)生糖尿病足后，容易誘發(fā)心腦腎事件的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的篩查及管理。

糖尿病足潰瘍患者再發(fā)潰瘍現(xiàn)狀

曾經(jīng)發(fā)生過足潰瘍或截肢的患者易再發(fā)足潰瘍，感染和截肢的機(jī)率要增高，而增大死亡的風(fēng)險。國外的研究顯示，有23%的患者會在一年內(nèi)再發(fā)潰瘍，只有6%的患者在5年內(nèi)能保持完整的肢體［20］。Larsson等［19］研究表明曾截肢的糖尿病足患者易再發(fā)足潰瘍，而且不同截肢部位之間再發(fā)潰瘍情況是沒有差異的，與Stephan［13］等的研究結(jié)果一致。Vijay等［20］研究發(fā)現(xiàn)患者在兩年內(nèi)再截肢率約為3%。而國內(nèi)學(xué)者胡細(xì)玲等［41］對271例糖尿病足潰瘍患者的隨訪研究表明，糖尿病足潰瘍3年的復(fù)發(fā)率24.7%，是無糖尿病足潰瘍史患者的1.99倍。孫好杰等［24］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者發(fā)生潰瘍后1、3和5年的累積新發(fā)潰瘍率為27.3%、57.2%和76.4%，20%的截趾患者在5年后需要接受大截肢術(shù)。張艷等［42］對全國39家三甲醫(yī)院2010年住院的老年糖尿病足截肢患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析結(jié)果顯示，老年糖尿病足截肢患者截肢一期愈合率低、二次或多次截肢發(fā)生率高。我科對204例首發(fā)糖尿病足患者進(jìn)行5年的觀察研究中，也發(fā)現(xiàn)其1年、3年、5年的潰瘍累積發(fā)生率分別為18.0%、33.9%、39.0%，并且發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病足潰瘍病程、糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病足患者再發(fā)潰瘍的獨立預(yù)測因素。這些研究表明患者在發(fā)生首次潰瘍后，容易導(dǎo)致再次發(fā)生潰瘍，并增加截肢的風(fēng)險。對于患者再發(fā)潰瘍和截肢情況的關(guān)注及干預(yù)，有助于進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。

綜上所述，糖尿病足患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況欠佳，國外研究表明患者一年、三年、五年的死亡率分別為1%～15%、33%～38%、36%～68%，發(fā)生截肢后患者的死亡率與癌癥患者相似；國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)患者的一年、三年、五年的死亡率分別為15%～20%、27%～50%、32%～50%，但缺乏多中心的研究。同時患者在發(fā)生足部病變后再一次發(fā)生足潰瘍概率增加，并且面臨更大的截肢風(fēng)險。當(dāng)發(fā)生糖尿病足后，在足部的不斷清創(chuàng)治療過程中，特別是在炎癥、感染的持續(xù)存在和長期的血糖波動情況下，易誘發(fā)心、腎、腦事件而增加心、腎、腦事件導(dǎo)致的死亡。降低患者死亡率及減少臨床事件發(fā)生，更重要的是進(jìn)行預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)能預(yù)測患者預(yù)后的因素并進(jìn)行干預(yù)，這是非常必要的。因此，需詳細(xì)了解糖尿病足患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況及其影響因素，更好地指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做好三級預(yù)防，制定合適的隨訪方案，避免和減輕危害患者生命的因素，降低死亡率的同時提高患者的生活質(zhì)量。

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