糖尿病足病中感染的應(yīng)對(duì)

徐俊 王鵬華

天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院足病科

糖尿病足病中感染的應(yīng)對(duì)

Anti-infective Therapy in Patients with Diabetic foot

徐俊 王鵬華

天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院足病科

糖尿病足感染（Diabetic Foot Infection， DFI）是糖尿病患者常見(jiàn)的、復(fù)雜的、需要住院治療的、花費(fèi)高的并發(fā)癥之一。如果早期沒(méi)有得到及時(shí)的診斷、治療方法不恰當(dāng)，足部感染很容易進(jìn)展到更深的腔隙和組織，常導(dǎo)致截肢，更嚴(yán)重者會(huì)危及生命。據(jù)報(bào)道，至少60%的非創(chuàng)傷性截肢是由于DFI引起的［1］。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)撰寫(xiě)了《中國(guó)糖尿病足感染專(zhuān)家共識(shí)》（目前仍在征求意見(jiàn)中，未正式發(fā)布，以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)），從10個(gè)方面對(duì)DFI進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。同時(shí)，今年國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）發(fā)布了《國(guó)際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足感染的診斷與處理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）［2］。該指南在5個(gè)指南中所占比重最大，一共提出了26條建議。我國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)與IWGDF感染指南對(duì)于DFI的認(rèn)識(shí)許多方面不謀而合，可見(jiàn)全世界對(duì)于DFI的診斷與治療正在走向標(biāo)準(zhǔn)化。將我國(guó)的共識(shí)與IWGDF感染指南相互結(jié)合，對(duì)于DFI的臨床診斷、治療更加規(guī)范，更容易臨床實(shí)踐。囿于篇幅，本文僅就DFI的診斷、抗生素治療、外科處理這三個(gè)方面結(jié)合共識(shí)與指南進(jìn)行闡述。

感染的診斷與嚴(yán)重性

對(duì)于糖尿病足患者，DFI必須通過(guò)臨床診斷，包括局部和/或全身的癥狀和體征。一旦足部創(chuàng)面上出現(xiàn)了紅、腫、熱、痛，出現(xiàn)了壞死，膿性分泌物，就提示DFI。但是由于糖尿病患者往往合并有周?chē)懿∽儯ㄗ悴勘鶝觯┖椭車(chē)窠?jīng)病變（有些患者疼痛不明顯），一些老年糖尿病患者由于免疫功能受損，往往很少出現(xiàn)全身的發(fā)熱。這時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是，仍然要重視臨床特征：一方面要看患者是否有增加DFI的高危因素，如潰瘍＞30d、足潰瘍復(fù)發(fā)史、足部創(chuàng)傷可能受到污染、患肢出現(xiàn)周?chē)芗膊?、下肢既往截肢史、保護(hù)性感覺(jué)喪失、腎功能不全、赤腳步行史［3］；另一方面需要尋找次要感染體征，如非膿性分泌物、臭味、易碎肉芽組織、傷口邊緣破壞、突然出現(xiàn)的傷口疼痛或觸痛、或盡管治療恰當(dāng)，但創(chuàng)面仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)等。所以作為臨床醫(yī)生，對(duì)于DFI的診斷臨床特征不能忽視。

在診斷了DFI的基礎(chǔ)上，共識(shí)和指南都提出了對(duì)感染進(jìn)行嚴(yán)重性分度［1］。這對(duì)于后續(xù)治療的選擇至關(guān)重要。這種嚴(yán)重性分度簡(jiǎn)單易行。分為4級(jí)：1級(jí)（無(wú)感染），2級(jí)（輕度感染），3級(jí)（中度感染），4級(jí)（重度感染）。概括起來(lái)就是創(chuàng)面2cm以?xún)?nèi)的皮膚和皮下感染屬于輕度；創(chuàng)面2cm以上或深及皮膚和皮下組織的感染屬于中度；在中度的基礎(chǔ)上合并有全身的癥狀和體征時(shí)為重度。由此可見(jiàn)，中度感染包括的范圍比較廣泛，如膿腫、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎，對(duì)于中度感染的正確處理往往決定著DFI的預(yù)后。所以，建議廣大的臨床醫(yī)生在對(duì)于DFI進(jìn)行診斷的同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)重性分度。這樣一方面有利于臨床治療的選擇，另一方面也使得診斷更加的規(guī)范、完整，利于進(jìn)行科研分析和國(guó)內(nèi)、國(guó)際同道之間的交流。

抗生素治療

目前DFI的抗生素治療國(guó)內(nèi)、國(guó)際都不規(guī)范，所以共識(shí)第七項(xiàng)分了10個(gè)方面進(jìn)行論述，指南給出了8條推薦意見(jiàn)，可見(jiàn)其在DFI治療中的重要地位。希望通過(guò)指南與共識(shí)的學(xué)習(xí)，能夠使廣大的內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病醫(yī)生、骨科醫(yī)生、創(chuàng)面外科醫(yī)生及所有參與DFI治療的醫(yī)生能夠正確的、合理的使用抗生素。

指南抗生素首條就推薦有臨床感染時(shí)必須要使用抗生素，但是沒(méi)有臨床感染，不建議預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于輕度感染的患者，一般需要1～2周的口服抗生素治療。對(duì)于中度感染的患者，指南一分為二，一部分推薦口服抗生素，一部分推薦靜脈抗生素。正如前文所述，中度感染涵蓋范圍非常廣泛。筆者理解為如果創(chuàng)面大于2cm，但是僅局限在皮膚和皮下組織，推薦口服抗生素，如果是累積了皮下更深層的組織，尤其是伴有膿腫、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎這些情況時(shí)，推薦使用靜脈抗生素。對(duì)于重度感染的患者，無(wú)疑需要使用靜脈抗生素。最好在用藥之前深部組織取材做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在結(jié)果回來(lái)之前，首先經(jīng)驗(yàn)性用藥，輕度感染的患者創(chuàng)面比較表淺，多為革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，建議選用青霉素類(lèi)或一代頭孢菌素為主。中度和重度感染的患者，創(chuàng)面往往較深，多為革蘭氏陰性菌為主的混合菌感染，建議選用三代頭孢菌素為主。如果伴有惡臭味，要考慮合并有厭氧菌，給予聯(lián)合抗厭氧菌藥物治療。需要強(qiáng)調(diào)在抗生素使用2～3天之后，要進(jìn)行療效評(píng)估，同時(shí)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果。如果臨床治療有效，藥敏結(jié)果符合，繼續(xù)使用；臨床有效，藥敏不符合，不一定更換抗生素，而是繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察療效，每3天進(jìn)行評(píng)估；如果臨床無(wú)效，藥敏結(jié)果敏感，或者臨床無(wú)效，藥敏結(jié)果不敏感，均需要調(diào)整敏感的抗生素。

如果合并了骨髓炎，那么抗生素的療程需要根據(jù)感染骨去留決定。沒(méi)有去除，至少使用6周，去除了，療程不超過(guò)1周。筆者認(rèn)為，感染骨的去除同時(shí)要把感染骨周?chē)鷫乃赖年P(guān)節(jié)囊和肌腱均給與清除，這時(shí)縮短抗生素的療程才安全、有效。

對(duì)于中、重度感染的患者指南并沒(méi)有明確的給出療程。筆者研究發(fā)現(xiàn)，合并嚴(yán)重缺血的DFI患者抗生素治療的療程要比輕度或不缺血的DFI患者長(zhǎng)1～2周，否則感染容易復(fù)發(fā)［4］。所以抗生素的療程需要綜合考慮。我國(guó)的共識(shí)還對(duì)合并有心功能不全、血液透析的DFI患者的抗生素使用進(jìn)行了論述，讀者可以進(jìn)行查閱。

至于輔助治療在DFI創(chuàng)面的應(yīng)用，指南沒(méi)有推薦。筆者認(rèn)為主要原因還是缺乏大型的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

外科治療

DFI的抗生素治療是必須的，但卻不一定是有效的，常需要聯(lián)合適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)、減壓、甚至1次或多次手術(shù)治療［5］。外科干預(yù)是深部DFI治療的基石，有研究指出外科干預(yù)治療可以減少大截肢的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后［6］。

中到重度的DFI感染必須要請(qǐng)外科會(huì)診。以下這些情況：深部膿腫、腔室筋膜綜合癥、大量的壞死性軟組織感染都需要進(jìn)行緊急外科清創(chuàng)。對(duì)于骨髓炎的患者，如果出現(xiàn)蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X線(xiàn)平片示進(jìn)行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出，則需要外科干預(yù)。如果僅僅是局部足趾的紅腫，骨包膜完整，可以抗生素治療聯(lián)合保守的清創(chuàng)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化，必要時(shí)再去除骨。

在指南和共識(shí)的不斷學(xué)習(xí)中，應(yīng)反復(fù)地在臨床中實(shí)踐，同時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)行臨床研究，獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使得廣大的臨床醫(yī)生能夠正確地、規(guī)范地應(yīng)對(duì)糖尿病足感染。

1 Centers for Disease Control and Prevention， US Department of Health and Human Services. National diabetes fact sheet： general information and national estimates on diabetes in the United States， 2003. Atlanta：US Centers for Disease Control and Epidemiology，2003.

2 The IWGDF Working Group on Foot Infection.IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. http：//www.iwgdf.org/ files/2015/website_infection.pdf

3 Lipsky BA， Berendt AR， Cornia PB， et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases， 2012，54：1679-1684.

4 Yuejie Chu， Chao Wang， Jinghang Zhang， et al. Can We Stop Antibiotic Therapy When Signs and Symptoms Have Resolved in Diabetic Foot Infection Patients？ Int J Low Extrem Wounds，2015（has accepted）.

5 Fisher TK， Scimeca CL， Bharara M， et al. A step-wise approach for surgical management of diabetic foot infections. J Vasc Surg，2010，52：72s-75s.

6 Aragon-Sanchez J. Treatment of diabetic foot osteomyelitis： A surgical critique. Int J Low Extrem Wounds，2010，9：37-59.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.010