連續(xù)性血液凈化治療中低體溫發(fā)生的臨床護(hù)理進(jìn)展

王 好，鄭 凌綜述，呂桂蘭審校

0 引 言

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)作為一種多臟器保護(hù)及生命支持手段，已廣泛應(yīng)用于急性腎損傷、膿毒癥、燒傷、熱射病等急危重癥患者的救治中。它通過建立體外循環(huán)，以彌散、對流、吸附等原理快速、持續(xù)高效地清除血液中各種分子代謝廢物，同時調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)已受干擾的某些機(jī)體生命功能。隨著CBP應(yīng)用的不斷普及，其相關(guān)并發(fā)癥也越來越受到臨床重視。CBP治療中體外循環(huán)的熱量丟失可造成患者體溫下降，產(chǎn)生降溫效應(yīng)，持續(xù)低溫導(dǎo)致的生理功能改變甚至不利于危重癥患者預(yù)后［1-2］?，F(xiàn)將CBP治療中低體溫發(fā)生的臨床護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 CBP治療中低體溫的概念

2012年，有學(xué)者提出“透析創(chuàng)傷”(“Dialytrauma”)的概念，或稱為“連續(xù)性腎臟替代治療創(chuàng)傷”(continuous renal replacement trauma，ReReTrauma)［3］。ReReTrauma包括水溶維生素、微量元素的丟失、酸堿失衡、體外循環(huán)相關(guān)問題，如體外循環(huán)的熱量丟失等［3］。血液體外循環(huán)治療時可導(dǎo)致機(jī)體大量熱量丟失，盡管目前血液凈化設(shè)備都配有液體加溫裝置，但在大劑量治療下仍可丟失1500 kcal/d(1 kal=4.184kj)的熱量，引起患者體溫的下降［4］。臨床上一般將低體溫癥定義為體核體溫低于35℃［5］。但目前關(guān)于CBP相關(guān)低體溫的概念并不明確，在CBP治療開始后體溫下降多少或低于多少攝氏度定義為低體溫、是否合并寒戰(zhàn)等并發(fā)癥才能診斷低體溫等問題均無統(tǒng)一答案，各研究所用標(biāo)準(zhǔn)各不相同，部分CBP相關(guān)研究定義低體溫為體核體溫低于36℃［6］。早期CBP機(jī)器沒有液體加熱設(shè)備，如Noriko Yagi等［7］人的研究未對治療液體采取任何加熱措施，發(fā)現(xiàn)約有50%的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)或連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)治療患者出現(xiàn)低體溫(體溫＜35.5℃現(xiàn)象，且持續(xù)時間超過24 h［8］。Jones 等［2］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在開始連續(xù)性腎臟替代治療后12 h內(nèi)近91%的患者發(fā)生低體溫，平均體溫下降1.9℃，特別是在治療開始后的前4h內(nèi)體溫下降明顯，約有64%患者發(fā)生寒顫。而即使對治療液體進(jìn)行加熱，其對預(yù)防患者體溫下降的作用尚存爭議［6］。

2 影響CBP治療中低體溫發(fā)生的因素

造成CBP熱量丟失的因素是多方面的。首先，高容量濾器和較長的血液回路是導(dǎo)致熱量散失的主要部位，體外循環(huán)將患者血液暴露于室溫條件下，持續(xù)24 h甚至連續(xù)數(shù)日，是溫度丟失的主要因素。其次，低于血液溫度的治療液體的輸入是使患者體溫降低的直接原因，在血流量固定時，熱量丟失主要受透析液或置換液的溫度及流量的影響［9］。除此以外超濾液也會帶走部分熱量，Noriko等［7］人的研究發(fā)現(xiàn)在動靜脈緩慢連續(xù)單純超濾治療時患者未發(fā)生體溫下降，而日間靜脈靜脈血液透，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾治療患者均有明顯體溫下降;再者，不同血管通路模式熱量丟失也不相同，靜脈-靜脈治療比動脈-靜脈治療的低體溫發(fā)生率更高。體外循環(huán)熱量丟失對于患者體溫及能量代謝的改變，也因患者病情及各種代償機(jī)制的作用而不盡相同。例如Lonnemann等［10］對多臟器功能衰竭合并急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行18 h的延長高通量血液透析治療，血流量及透析液流量均為70 mL/min，透析液設(shè)置為38℃ ～40℃，平均超濾率為120mL/h，治療前后體外循環(huán)靜脈回輸段血液溫度由(35.3±0.7)℃下降至(30.2±0.8)℃，其中治療前3～6 h溫度下降明顯，治療后12h下降平穩(wěn)，但患者的體核體溫在治療前后并無明顯改變［(36.8 ±0.6)℃ vs(36.2 ±0.3)℃］，并且治療過程中平均動脈壓波動平穩(wěn)［10］。需要注意的是，關(guān)于CBP體外循環(huán)能量或溫度丟失程度及相關(guān)因素的研究多集中于10～20年前，CBP機(jī)器尚無完善的溫度控制設(shè)備，并且多為單中心研究或體外實(shí)驗(yàn)，樣本量少，研究結(jié)果差異大。

3 CBP治療中低體溫可能的益處

某些情況下CBP相關(guān)低體溫可作為一種機(jī)體保護(hù)機(jī)制。如臨床上低溫治療可同時作用于腦缺血級聯(lián)損傷反應(yīng)的多個靶點(diǎn)，具有確切的腦保護(hù)作用，可改善心肺復(fù)蘇術(shù)后生存率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后［11-12］。對于高熱患者來說，CBP相關(guān)的熱量丟失治療具有獨(dú)特的降溫效應(yīng)，可使其降低20%的氧耗并減少7%的能量消耗，有利于熱休克熱射病的搶救治療［13-15］。Robert等［16］人對 30 名 CVVH 治療患者進(jìn)行前瞻性交叉對照實(shí)驗(yàn)，2組均設(shè)置加熱器溫度(加熱置換液)為基線值38℃治療2 h，隨后分別將加熱器設(shè)置為36℃和38℃治療，6 h后再交換設(shè)置為38℃和36℃，繼續(xù)治療6h，比較2組患者血流動力學(xué)的改變。結(jié)果顯示2組患者體溫均無顯著變化，而在治療的早期階段使用36℃液體治療可能有益于平均動脈壓的上升和減少兒茶酚胺的使用劑量。此外低溫還有特殊的抗凝作用，有學(xué)者在動物實(shí)驗(yàn)中將體外循環(huán)的血液降溫至20℃，經(jīng)過CBP治療后在回輸段將血液復(fù)溫至38℃，以這種局部降溫手段作為抗凝方式預(yù)防體外循環(huán)凝血，起到了較好的效果［17］。國內(nèi)亦有動物實(shí)驗(yàn)論證低溫有利于體外循環(huán)抗凝，并且未觀察到明顯不利于微循環(huán)灌注的血液流變學(xué)變化［18］。

4 CBP治療中低體溫對危重癥患者的不利影響

對于ICU的危重癥患者來說低體溫狀態(tài)可能是不利的［19-20］。危重癥患者中近1/3可出現(xiàn)體溫異常，表現(xiàn)為體溫過高或體溫過低，主要與感染等因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為低體溫的感染性患者死亡率要明顯高于體溫正?；虬l(fā)熱的感染性患者，甚至有研究認(rèn)為低體溫是老年膿毒癥患者住院期間死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［1］。而非感染性的低體溫患者預(yù)后更差，常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關(guān)［21-22］。在ICU中已有多種因素可能導(dǎo)致低體溫的發(fā)生，如藥物鎮(zhèn)靜、偏癱、代謝性或內(nèi)分泌因素、中毒、頭部損傷及燒傷患者大面積的皮膚缺失等，而CBP治療中的熱量丟失將進(jìn)一步加重患者體溫的下降。機(jī)體長時間處于非治療性低溫狀態(tài)可引起一系列不良影響，如不協(xié)調(diào)運(yùn)動、疼痛與不適、胰島素分泌降低及外周敏感性下降，血紅蛋白解離曲線左移等;隨著體溫的繼續(xù)下降，可致心輸出量下降，平均動脈壓下降，心率上升，新陳代謝進(jìn)行性下降，不利于感染患者的恢復(fù)。Beilin等［22］研究發(fā)現(xiàn)體核溫度下降1℃細(xì)胞免疫功能就會下降，最終導(dǎo)致嚴(yán)重病理性后果包括心臟傳導(dǎo)功能改變，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造血功能惡化等［2］。

5 危重癥患者CBP治療中低體溫的臨床研究

目前關(guān)于危重癥患者CBP相關(guān)低體溫的研究多數(shù)存在一定局限性。例如:早期的研究認(rèn)為低溫血液凈化治療可以提高危重癥患者的平均動脈壓，并減少升壓藥的用量。Rokyta等人［23］的研究觀察了9名膿毒癥機(jī)械通氣患者CVVH治療時“冷治療”(cold)階段(置換液設(shè)置為20℃，回輸段血液不加溫)和“暖治療”(warm)(置換液和回輸段血液都加溫至38℃)階段的血流動力學(xué)、局部組織灌注及能量代謝情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種CVVH引起的輕度的降溫效應(yīng)可使系統(tǒng)性血管阻力及平均動脈壓顯著上升，心輸出量及心率下降，但肝靜脈血氧飽和度，混合靜脈血氧飽和度及內(nèi)臟氧利用率等肝臟氧及能量代謝平衡狀態(tài)沒有發(fā)生改變，本研究的局限性在于9名患者在開始CVVH治療前均存在高熱狀態(tài)，并且僅觀察了短期CBP相關(guān)降溫效應(yīng)(“冷治療”維持120 min)對膿毒癥患者的影響。Rogiers等［24］學(xué)者為了評估膿毒癥休克模型中，體外循環(huán)加溫的血液濾過治療對血流動力學(xué)及24 h生存率的影響，將20只藥物鎮(zhèn)靜后機(jī)械通氣的羊誘發(fā)腹膜炎，4 h后開始CVVH治療，實(shí)驗(yàn)組將置換液加熱至39℃以后稀釋模式輸入，對照組未對置換液或血液進(jìn)行任何保溫措施，均治療10 h。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組膿毒癥的羊在液體復(fù)蘇后都表現(xiàn)為心輸出量增加而平均動脈壓及系統(tǒng)性血管阻力下降的高動力性休克狀態(tài)，但對照組羊的體溫在開始CVVH治療后明顯下降，血壓及心輸出量也顯著低于實(shí)驗(yàn)組，血漿碳酸氫根及動脈pH值在對照組下降的更低，而血乳酸上升的更高，最終實(shí)驗(yàn)組的生存率遠(yuǎn)高于對照組。該研究的特點(diǎn)在于在膿毒癥早期階段就開始血液凈化治療，而實(shí)際臨床上很多患者無法達(dá)到早期干預(yù)的要求，通常開始血液凈化治療時已處于膿毒癥的各個發(fā)展階段。

6 預(yù)防CBP治療中低體溫的護(hù)理進(jìn)展

由于長時間低體溫對危重患者的不良影響，對體溫正?；虻腕w溫患者采取有效護(hù)理措施預(yù)防或減少CBP治療中體外循環(huán)熱量丟失將具有重要臨床意義。現(xiàn)代化的CBP機(jī)器也都配有內(nèi)置或外置加溫裝置，可對治療的透析液和(或)置換液加熱以平衡熱量的丟失。但Claire等［6］的隨機(jī)對照研究指出在連續(xù)性靜脈血液透析濾過治療時對透析液和置換液加熱與不加熱對危重癥患者的體溫改變無差異，而女性及基礎(chǔ)體溫低的患者更容易出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。更有研究認(rèn)為機(jī)器上的加溫裝置并沒有起到有意義的作用，特別是在高容量的治療中，推薦聯(lián)合使用其他外置綜合性的保溫措施來預(yù)防體外循環(huán)的熱量丟失。魏培紅等［25］人將Prismaflex專用加熱管連接到濾器后的血液回輸管路上，利用螺旋型加熱器對回輸段血液進(jìn)行加熱，其復(fù)溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)對置換液的加熱，雖然體外循環(huán)的血液溫度仍有降低，但低體溫的發(fā)生率明顯減少，12 h內(nèi)體外循環(huán)動靜脈端血液溫度差也顯著降低。薛佳瑞等［26］人選擇基礎(chǔ)體溫正常的老年急性腎衰竭患者隨機(jī)分成綜合干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組，常規(guī)干預(yù)組實(shí)施基本體溫保護(hù)措施，使用置換液加溫方法;綜合干預(yù)組在基本體溫保護(hù)措施基礎(chǔ)上采用置換液加溫聯(lián)合溫毯機(jī)對患者進(jìn)行復(fù)溫治療。結(jié)果綜合干預(yù)組體溫恢復(fù)較快，體溫達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)量明顯多于常規(guī)干預(yù)組?？傊?，對于年老體弱、女性患者或外科危重癥患者等高危人群行CBP治療時需早期干預(yù)，在患者未發(fā)生高熱的情況下，可采取綜合性連續(xù)性的保溫護(hù)理措施來預(yù)防CBP相關(guān)低體溫的發(fā)生，如提高室溫、使用加溫毯、對回輸段血液加溫等，若僅僅依賴血液凈化機(jī)器自帶液體加熱器的工作可能不足以預(yù)防體外循環(huán)熱量的丟失。

7 結(jié) 語

在ICU危重癥患者病情的不同階段，CBP治療引起的熱量丟失可能對機(jī)體產(chǎn)生不同的影響。對于高熱患者CBP熱量丟失可起到協(xié)助降溫作用，但對于病情焦灼狀態(tài)或體溫不升的危重癥患者而言，CBP熱量丟失可能不利于患者預(yù)后。而臨床上，人們對有利于危重癥特別是膿毒癥患者預(yù)后的理想目標(biāo)體溫并未達(dá)到統(tǒng)一共識，也沒有指南指出CBP治療時適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)溫度范圍，現(xiàn)有的相關(guān)研究也還存在某些臨床局限性。目前還需要更多系統(tǒng)性的研究以解決上述問題，并進(jìn)一步探索預(yù)防CBP體外循環(huán)熱量丟失的有效護(hù)理措施，為CBP治療的安全性提供科學(xué)保障。

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