1型糖尿病患者運動時的血糖管理

杜可欣 匡洪宇（審校）

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

1型糖尿病患者運動時的血糖管理

杜可欣 匡洪宇（審校）

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

由于運動對人體的多種益處，現(xiàn)已強烈推薦所有人都應進行規(guī)律的運動。然而對于1型糖尿病患者來說，運動導致的低血糖仍然是臨床上未解決的難題。迄今為止，1型糖尿病患者想要在全天的任意時間及不同的運動強度下減少低血糖的發(fā)生風險并沒有明確的指導，只有模糊的指南來供參考。然而針對這些指南，需要更深入的研究運動對代謝及內(nèi)環(huán)境的影響來為患者提供運動時的依據(jù)，并且需要患者進行不斷的嘗試來調(diào)整運動時間、強度、胰島素注射量及能量的補充。這篇文章主要通過總結(jié)已有研究來探討防止運動導致的低血糖的可能策略。

1型糖尿病；運動；血糖

1型糖尿?。═1DM）是一種終身代謝紊亂性疾病，T1DM患者的血糖管理是復雜且具有挑戰(zhàn)性的。眾所周知，為了保持良好的血糖控制，T1DM患者需要準確的給藥時間及均衡的飲食和適當?shù)倪\動。運動對人體的益處已被許多研究所證實，然而T1DM患者增加運動鍛煉通常會增加運動中及運動后低血糖的發(fā)生風險，結(jié)果，患者因?qū)Φ脱堑目謶侄桓疫M行運動鍛煉。盡管有低血糖的發(fā)生風險，美國糖尿病協(xié)會聲明無并發(fā)癥的T1DM患者可以通過調(diào)整外源性胰島素的劑量及飲食等因素安全的進行運動，并得到運動獲益［1］。對于T1DM患者來說，缺少運動及糖尿病管理相關(guān)知識是1型糖尿病患者運動的主要障礙［2］。此文主要總結(jié)T1DM患者在運動中血糖變化及在運動過程中與運動后防止低血糖的可能策略。

運動時間

空腹運動

根據(jù)生理學觀點，為了避免運動時血糖急劇下降，應該在血胰島素水平較低（空腹、早餐前胰島素注射前）的狀態(tài)下運動。Ruegemer JJ等進行一項研究，6例使用長效聯(lián)合餐時胰島素注射的T1DM患者分別在早餐前及下午16點進行30分鐘60% VO2max的有氧運動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早餐前運動血糖有所上升，而下午運動血糖無明顯變化，有幾例患者甚至血糖有所下降［3］。Gomez AM等針對佩戴胰島素泵的35例T1DM患者進行相似的研究也得出了相似的結(jié)果，且早餐前運動能夠降低運動后延遲性低血糖［4］。雖然我們觀察到在早餐前進行運動可以降低運動導致低血糖的風險。然而，值得注意的是在正常的生理狀態(tài)下，肝臟負責清除（肝臟胰島素清除率大約50%）由胰腺新分泌的胰島素，與肝臟相比，外周血胰島素濃度相對較低。相比較而言，當胰島素皮下給藥時，胰島素在外周和肝臟的濃度相似，低胰島素水平不能夠抑制肝臟葡萄糖輸出，且不能夠保證肌肉對葡萄糖的攝取。因此，患者在低胰島素的水平下運動需要意識到低血糖的風險降低有可能是以高血糖的風險增加為代價的。在運動后的數(shù)小時，肌肉攝取葡萄糖來儲備肌糖原及運動后胰島素敏感性增加，導致“運動后遲發(fā)性低血糖”的發(fā)生風險增加。

餐后運動

在健康人中，當運動時肌肉組織攝取葡萄糖增加，血糖的穩(wěn)定依賴于胰島素水平的下降（同時兒茶酚胺的水平適當增加），增加肝糖的輸出。T1DM患者在進行有氧運動時表現(xiàn)出與健康人相似的葡萄糖氧化率，而不依賴于體內(nèi)胰島素濃度，特別是在血糖正常的情況下［5］。T1DM患者由于依賴于外源性胰島素的補充，失去了胰島素調(diào)節(jié)的能力，在運動中或運動后血糖下降時無法降低胰島素水平，進而導致低血糖。

若在餐后進行運動，通常在運動前減少胰島素的注射劑量來模擬正常人的生理模式。但是具體減少多少劑量仍然是一個問題。通常會根據(jù)運動的強度及持續(xù)時間來決定減少的胰島素劑量，通常建議減少25%～50%，當運動較頻繁或強度較高時，也會根據(jù)患者自己的習慣建議患者減少胰島素劑量75%甚至更多［6］。Campbell MD等人針對8例T1DM患者的研究表明，為了降低運動后延遲性低血糖的發(fā)生風險，不僅要減少運動前餐前胰島素的劑量，還要降低運動之后的餐前胰島素劑量［7］。但是在許多情況下，為了降低低血糖的發(fā)生風險而減少胰島素劑量往往是以高血糖為代價。

許多嚴重的低血糖事件都發(fā)生在夜間，Taplin CE等對16例戴泵的1型糖尿病患者在下午四點進行運動后在睡前進行以下三種處理，口服2.5mg特布他林、減少20%的6個小時基礎胰島素用量及不做處理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)減少胰島素用量能明顯降低低血糖的發(fā)生風險，服用特布他林雖然也能有效防止低血糖的發(fā)生，看似是一種好的方法，但是卻會引起血糖升高［8］。晚餐后運動是導致夜間嚴重低血糖發(fā)生的重要原因，Campbell MD等研究了晚餐后運動對血糖的影響，10例男性T1DM患者（治療方案為多次注射胰島素）分別在基礎胰島素劑量不變或減少20%的情況下在晚餐后進行45min有氧運動，在餐前及運動后均減少了胰島素用量（減少75%胰島素注射劑量）及飲食（在運動60min加低升糖指數(shù)的飲食并給予50%餐時胰島素）的調(diào)整，在運動前后進行血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)減少基礎胰島素注射組可以有效防止低血糖的發(fā)生且不引起高血糖。上述研究方法為T1DM患者防止夜間低血糖提供了一個有效方法［9］。

餐后運動開始時間

West DJ等進行了一項研究，比較餐后運動時間對低血糖發(fā)生的影響，7例T1DM患者在食用75g異麥芽酮糖及減少75%餐前胰島素注射劑量后30min、60min、90min、120min進行45min70%最大攝氧量的有氧運動，30min運動組無低血糖發(fā)生，120min運動組低血糖的發(fā)生率最高。對于T1DM患者來說，在餐后30min運動或許是一種很好的選擇［10］。

運動持續(xù)時間

進行不同時間的抗阻運動對血糖的影響是否相同？Turner D等進行了一項研究，8例T1DM患者分別進行14min（一組抗阻運動：67%±3%單次最大阻力，8組動作，每個動作重復十次）、28min（兩組）和42min（三組）的抗阻運動，監(jiān)測運動前及運動后一小時血糖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進行一組及兩組抗阻運動后血糖逐漸上升，而進行三組抗阻運動后血糖有所上升，但逐漸恢復到未運動時血糖水平。這說明進行抗阻運動并沒有導致低血糖，其機制可能與生長激素及兒茶酚胺水平增高、運動時對葡萄糖利用減少有關(guān)，抗阻運動所誘發(fā)的高血糖通過第三組運動所消耗。但本研究并未監(jiān)測三組抗阻運動是否會增加運動后延遲低血糖的發(fā)生風險及多長時間抗阻運動會造成運動后急性低血糖［11］。

運動方式

抗阻運動與有氧運動

Ratjen I等研究表明患有T1DM的運動員都經(jīng)歷過運動導致的血糖紊亂，且與運動的類型無關(guān)，但在不同類型運動員的糖尿病管理上有很大差異［12］。針對單次抗阻運動與有氧運動對T1DM患者血糖影響及運動后發(fā)生低血糖的風險是否相同，Yardley JE等進行了一項研究，12例T1DM患者分別進行45min有氧運動及抗阻運動。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有氧運動過程中血糖顯著下降，但在運動后血糖逐漸上升，相對于有氧運動，抗阻運動并沒有使血糖顯著下降，但卻能在運動后較持久的降低血糖［13］，這也與有氧運動及抗阻運動對糖化血紅蛋白的作用相吻合。12例1型糖尿病患者先后進行有氧運動運動聯(lián)合抗阻運動發(fā)現(xiàn)，在進行有氧運動前先進行抗阻運動可以是血糖更加平穩(wěn)，且能夠降低運動后低血糖的發(fā)生風險［14］。

運動強度

運動強度對運動后低血糖的發(fā)生傾向有重要影響。Maran A等進行一項研究，通過比較間斷高強度運動（IHE）與中等強度運動（MOD）對血糖的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在運動后150min，IHE組血糖較高，但IHE組夜間血糖明顯較MOD組低，說明IHE增加夜間延遲性低血糖的發(fā)生風險［15］。對于不同強度的阻抗運動對T1DM患者血糖的影響，Turner D等進行了一項研究，比較低強度及中等強度抗阻運動對T1DM患者血糖的影響。8例T1DM患者在早餐后（已皮下注射基礎胰島素，未注射餐時胰島素） 進行30%1RM（兩組，每個動作重復20次）及60%1RM（兩組，每個重復10次）的抗阻運動，在兩種強度的運動中血糖都緩慢升高且升高幅度相似，在運動后休息階段也是如此，在實驗過程中兩種情況下都未發(fā)生低血糖［16］。

運動模式

Guelfi KJ等學者進行了一項研究，9例T1DM患者分別進行以下兩種運動模式，一種為持續(xù)30min的中等強度有氧運動，一種為在有氧運動過程中每隔2min穿插一次持續(xù)4s的爆發(fā)性運動。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，間斷高強度運動不會導致血糖急性下降［17］。Dubé MC等針對11例T1DM患者進行60min中等強度有氧運動后發(fā)現(xiàn)在運動前加30g葡萄糖或者在有氧運動過程中每隔2min進行爆發(fā)性運動都可以降低低血糖發(fā)生風險［18］。Iscoe KE等針對11例T1DM運動員下午進行持續(xù)中等強度有氧運動及持續(xù)中等強度運動穿插高強度運動，發(fā)現(xiàn)兩種運動形式的血糖下降程度相似，但后者可減少夜間低血糖的發(fā)生［19］。Benbenek-Klupa T等針對5例進行對抗性運動（綜合格斗或拳擊）的T1DM患者進行2年跟蹤隨訪并得出進行對抗性運動可以達到良好的血糖控制［20］。Fathey AJ等研究表明在有氧運動前（后）進行10s爆發(fā)性運動可以升高血糖，并在隨后一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定，主要是由于短暫的葡萄糖利用下降導致血糖上升而不是血糖生成和利用之間的不匹配［21］。上述運動模式為T1DM患者減少運動后低血糖事件的發(fā)生提供了一個新的思路。但是爆發(fā)性運動有一定的局限性，并不適合無運動習慣、超重或老年患者，這些患者更適合恒定的有氧運動（比如行走）［22］。

能量補充

在許多情況下，減少胰島素注射劑量并不能完全避免低血糖的發(fā)生。在運動前補充碳水化合物是預防低血糖發(fā)生的最佳方法，增加蛋白質(zhì)攝入量也能在一定程度上減少低血糖事件的發(fā)生［23］。但是并沒有指南明確量化運動量與能量補充的對應關(guān)系。Dube MC等進行的一項研究中，9例T1DM患者在進行運動前分別給予15g和30g葡萄糖及在運動過程中當血糖低于5mmol/L時額外給予葡萄糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在進行60min中等強度有氧運動前補充40g葡萄糖可有效防止運動導致的低血糖［24］。但是對于需要長時間高強度運動的患者來說，不僅需要飲食的補充及胰島素劑量的調(diào)整，還需要對低血糖表現(xiàn)的警覺［25］。運動后補充能量幾乎可以防止所有低血糖事件的發(fā)生，但患者在能量補充時食物的選擇會對血糖產(chǎn)生不同的影響。Campbell MD等進行了一項研究，針對10例T1DM患者在進行45分鐘70%最大攝氧量的運動后分別給予低升糖指數(shù)及高升糖指數(shù)的食物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在胰島素注射量及食物中所含膳食纖維含量相同的情況下，高升糖指數(shù)的食物更能防止運動后低血糖的發(fā)生且能減少饑餓感［26］。

治療方式

T1DM患者完全依賴于外源性胰島素，治療方式大多為胰島素泵或多次胰島素注射。Yardley JE等研究表明，相比與多次胰島素注射的患者，使用胰島素泵治療的患者進行45min有氧運動后血糖更平穩(wěn)，且不增加低血糖的發(fā)生率［27］。

總結(jié)

運動可能對患者的血糖水平產(chǎn)生不同的影響，已經(jīng)觀察到運動可以使血糖逐漸上升或下降，甚至帶來嚴重的低血糖。所有的患者都有機會從運動中獲益，然而到目前為止，沒有一個明確的指南能夠幫助T1DM患者在全天任何時間、任意強度運動時使血糖保持在大致正常范圍內(nèi)。現(xiàn)僅有籠統(tǒng)的指南來做參考，針對這些指南，仍需要進一步研究運動對于血糖及其他代謝指標的影響。并且，運動需要個體化，每一位患者都需要通過自己的方法去嘗試不同的運動強度、運動持續(xù)時間等來獲得血糖調(diào)節(jié)的經(jīng)驗。

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Glycemic Management Of Type 1 Diabetes During Exercise

Du Ke-xin， Kuang Hong-yu
Department of Endocrinology， The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Harbin 150001，China.

Regular moderate-intensity exercise is strongly recommended for its beneficial effects in all people. In patients with type 1 diabetes（T1DM）， however， the exercise-associated hypoglycemia remain an unresolved clinical challenge. So far， however， no clear-cut guidelines have been proposed to help patients with T1DM maintaining a near physiological glycemia for activities performed at any time of day and under a rather wide range of intensities. Only too general strategies have been suggested. which， however， require an adequate understanding of the metabolic and hormonal responses to exercise and an individualized trial-and- error approach to adjust time scheduling of exercise， exercise intensity，insulin dosage， and/or extra amount of carbohydrates. fear of hypoglycemia remains the strongest barrier to physical activity. This paper explores the potential strategies that may be employed to preventing the risk of exercise related hypoglycemiaby summarizing the existing research.

type 1 diabetes； exercise； blood glucose

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.004