連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)凝血因素及預(yù)防對(duì)策的研究進(jìn)展

吳春燕 王志娟 林艷紅

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是以緩慢的血液流速和(或)透析液流速，通過(guò)彌散和(或)對(duì)流，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法[1]。因其能夠精確調(diào)控液體平衡、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、直接清除炎性介質(zhì)、溶質(zhì)清除率高、機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和便于積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，所以在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用[2]。但作為一種體外循環(huán)治療方法，治療過(guò)程中常因激活機(jī)體凝血系統(tǒng)生成血栓，抗凝不充分或無(wú)法抗凝造成體外循環(huán)凝血，導(dǎo)致治療效率下降甚至提前結(jié)束治療，這樣不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)影響患者的治療效果。本文就常見(jiàn)CRRT體外循環(huán)凝血因素及相應(yīng)預(yù)防對(duì)策進(jìn)行綜述如下。

1 體外循環(huán)凝血因素

1.1 血濾器 不同材料的濾器膜對(duì)凝血的影響也不同。常見(jiàn)的有合成膜和纖維素膜，兩者相比，合成膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)的作用較小，具有較好的生物相容性，因此，臨床常用的是合成膜。血液與濾器膜接觸時(shí)，膜吸附血漿蛋白，在膜表面會(huì)形成“次級(jí)膜”，進(jìn)而改變膜的通透性。通透性又是濾器性能的重要指標(biāo)之一。據(jù)研究:通透性高、濾過(guò)面積小的濾器與通透性低、濾過(guò)面積大的濾器相比，前者更能有效的清除炎癥介質(zhì)。另外“次級(jí)膜”的形成，也可能會(huì)引發(fā)濾器膜的凝血。但Locatelli F[3]的研究證明:濾過(guò)面積大的濾器對(duì)血流造成的阻力較小，因此使用壽命會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)。

1.2 血流量 血流量在早期已被國(guó)外學(xué)者證實(shí)是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一。王云燕[4]等認(rèn)為應(yīng)保證血流量維持在180～250 mL/min之間，過(guò)慢導(dǎo)致血液滯留，過(guò)快容易產(chǎn)生漩渦，兩者都會(huì)增加凝血。張穎君[5]也認(rèn)為血流速度緩慢易使血流停滯，當(dāng)血流量降低至110 mL/min以下時(shí)，會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，血泵停轉(zhuǎn)的時(shí)間越長(zhǎng)，越增加CRRT裝置的凝血風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)超過(guò)5 min，即可導(dǎo)致CRRT管路中的血液發(fā)生“血漿-血細(xì)胞分層”、產(chǎn)生不可逆的血液凝集。

影響血流量的因素還有血管通路。CRRT常用的血管通路有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。Gian-Reto Kleger[6]研究發(fā)現(xiàn):雖然中心靜脈的置管部位同體外循環(huán)的壽命之間不存在相關(guān)關(guān)系，但是治療過(guò)程中患者的體位改變，可能會(huì)導(dǎo)致血管通路打折、貼壁等情況，從而使血流量減少、最終增加CRRT治療的凝血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 對(duì)流和彌散 對(duì)流（濾過(guò)模式）和彌散（透析模式）需要的跨膜壓（transmembrane pressure，TMP）不同。 Zhang Z[7]等認(rèn)為:濾過(guò)和透析模式相比較，濾過(guò)模式需要的TMP較高，TMP越高，中大分子物質(zhì)越易在膜內(nèi)側(cè)形成“阻力層”，濾器膜表面的“濃縮極化”現(xiàn)象越明顯，對(duì)膜的通透性影響越大，越易發(fā)生濾器凝血。相對(duì)來(lái)講，透析模式需要的TMP就較低，“濃縮極化”現(xiàn)象就不明顯，濾器壽命相對(duì)就較長(zhǎng)。所以透析模式更不易發(fā)生體外循環(huán)凝血。

1.4 前稀釋和后稀釋 置換液輸注方式有兩種:前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi))。一般認(rèn)為前稀釋在血液進(jìn)入血濾器之前能夠得到充分稀釋，使血液的凝固性下降，因此血濾器的使用壽命也會(huì)較長(zhǎng)。然而另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究[8]顯示血濾器的使用壽命在前稀釋和后稀釋輸注方式上無(wú)顯著差異。

1.5 靜脈壺 在體外循環(huán)裝置中，靜脈壺有重要的安全意義。位于血液回輸至患者體內(nèi)之前的位置，此處易發(fā)生凝血。Baldwin I[9]等研究了一種新的靜脈壺，即從靜脈壺側(cè)面輸入血液；和從頂端垂直輸入血液的靜脈壺相比，兩者靜脈壺的凝血發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。靜脈壺液面的高低可能對(duì)凝血也有影響。靜脈壺液面高，使血液輸入端的管口埋入血液液面以下，可以避免血液輸入靜脈壺時(shí)，形成“氣-血”接觸面。但是，埋入深度過(guò)深，靜脈壺上端的血液就會(huì)處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，就會(huì)增加這部分血液發(fā)生凝集的可能性；若埋入深度過(guò)淺，血液在流出輸入端管路的時(shí)候，則易形成湍流，從而增加局部凝血的可能。

1.6 患者疾病影響 畢敏智[10]研究認(rèn)為高凝狀態(tài)直接促使凝血，血容量不足、低體溫均可因采血不良使血泵頻繁停頓而凝血?；颊叩捏w位改變，如翻身，患者躁動(dòng)均可能發(fā)生血管通路受壓、堵塞、導(dǎo)管貼壁等情況，使血流量降低而增加體外循環(huán)裝置凝血風(fēng)險(xiǎn)。

2 預(yù)防對(duì)策

2.1 抗凝劑的應(yīng)用 現(xiàn)在常用的抗凝劑有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和枸櫞酸鈉抗凝劑。普通肝素是CRRT治療過(guò)程中使用最廣的抗凝劑，最大的副作用是出血，但使用過(guò)量時(shí)有魚(yú)精蛋白可以拮抗。低分子肝素有較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝作用較弱，雖然出血風(fēng)險(xiǎn)比普通肝素低，但還是會(huì)有出血，且使用過(guò)量時(shí)無(wú)魚(yú)精蛋白或其他拮抗劑拮抗。張初吉[13]等認(rèn)為局部枸櫞酸鈉體外抗凝效果確切，系統(tǒng)凝血功能不受影響，能安全的用于高危出血患者，還具有生物相容性好，無(wú)肝素相關(guān)的白細(xì)胞減少、血小板降低等優(yōu)點(diǎn)。由于枸櫞酸鈉根離子與血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，凝血過(guò)程受到抑制，而阻止血液凝固，所以需監(jiān)測(cè)血鈣濃度，預(yù)防低鈣血癥。

2.2 使用預(yù)沖液 肝素是一種粘多糖硫酸脂，平均分子量為15 KD，呈強(qiáng)酸性，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。很多臨床專家建議使用肝素生理鹽水對(duì)CRRT的管路和濾器進(jìn)行預(yù)沖來(lái)減少凝血。工作原理是[6]當(dāng)肝素生理鹽水流經(jīng)管路和濾器時(shí)，肝素分子帶有大量負(fù)電荷，管路和濾器高分子材料表面帶有正電荷，正負(fù)電荷通過(guò)靜電作用靠離子鍵方式結(jié)合，即在管路和濾器內(nèi)面形成“肝素涂層”。黃依馨[12]也認(rèn)為在建立體外循環(huán)之前，先用生理鹽水1000mL加肝素100 mg液預(yù)沖管路及濾器，預(yù)沖結(jié)束后再浸泡2 h，使部分肝素通過(guò)靜電作用吸附在濾器上，能預(yù)防早期凝血。Jacobs S[13]認(rèn)為當(dāng)肝素涂層和血液接觸時(shí)，因?yàn)殡x子鍵結(jié)合的不穩(wěn)定性，血液中的白蛋白等血漿大分子即可結(jié)合肝素，這樣肝素分子就從管路和濾器內(nèi)面脫落，因此有嚴(yán)重出血傾向的患者，應(yīng)慎用此法。

2.3 CRRT治療過(guò)程中定時(shí)生理鹽水沖洗 在CRRT治療過(guò)程中，臨床上常定時(shí)用生理鹽水沖洗管路和濾器來(lái)延長(zhǎng)體外循環(huán)裝置的使用壽命。李麗珠等的研究[14]將有出血傾向、不使用抗凝劑行CRRT的高危患者分為生理鹽水沖洗組和非生理鹽水沖洗組，結(jié)果是使用生理鹽水沖管不能延長(zhǎng)無(wú)肝素CRRT管路使用時(shí)間，主要原因是靜脈壺血凝塊導(dǎo)致堵塞。因此有研究[15]認(rèn)為在治療一開(kāi)始，血栓還沒(méi)有形成之前每隔30～60 min，用200 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗,可以延長(zhǎng)濾器使用壽命。但沖入過(guò)多液體，對(duì)于液體負(fù)荷過(guò)重或心肺功能不良患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。且濾器額外增加了濾出液量，降低濾器有效應(yīng)用時(shí)間。因此，生理鹽水沖洗管路對(duì)延長(zhǎng)體外循環(huán)壽命是否有效還有待于進(jìn)一步研究。

2.4 根據(jù)患者特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化管理 劉翔[16]等認(rèn)為:腎病綜合癥患者常是血液高凝狀態(tài)，注意加強(qiáng)此類患者的體外循環(huán)凝血護(hù)理（及時(shí)處理報(bào)警、治療過(guò)程中定時(shí)生理鹽水沖洗等）；改變CRRT模式 （CVVH改為CVVHD、后稀釋改為前稀釋方式）；前稀釋方式下，降低置換液量，以減少跨膜切應(yīng)力；在治療允許的范圍內(nèi)，適當(dāng)降低單次治療的脫水量等措施來(lái)預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生。

邵亞娣[17]指出對(duì)于血容量不足的患者，宜采用周圍血管逐步補(bǔ)液，避開(kāi)CRRT側(cè)肢體，使藥物和血液等不直接進(jìn)入體外循環(huán)，能避免因這些藥物通過(guò)濾器導(dǎo)致局部高粘度、高滲和經(jīng)過(guò)靜脈壺時(shí)破壞原有氣液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于低體溫患者，要積極采取措施為患者復(fù)溫，增加患者舒適感，減少因寒戰(zhàn)所引起的血管痙攣而導(dǎo)致血流不暢。方法有:使用CRRT機(jī)器上的加熱系統(tǒng)；增加蓋被；使用控溫毯等。對(duì)于躁動(dòng)患者，除了積極做好解釋工作，還應(yīng)講解CRRT治療對(duì)病情恢復(fù)的重要性，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)的重要性，導(dǎo)管滑脫或打折的危害性，必要時(shí)適當(dāng)約束雙手或置管一側(cè)的肢體，盡量保持置管一側(cè)肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓。對(duì)同時(shí)行機(jī)械通氣的患者，可以遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.5 加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)合作力量 血液凈化領(lǐng)域理論和技能具有極強(qiáng)的專業(yè)性，對(duì)血液凈化護(hù)士的綜合素質(zhì)也提出更高要求。郭學(xué)珍等[19]認(rèn)為CRRT護(hù)士要有較高的理論水平和熟練的專業(yè)操作能力，掌握CRRT的工作原理、管道連接方法，遇到報(bào)警不慌張，冷靜查找原因并及時(shí)正確的處理報(bào)警。CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)每小時(shí)記錄各項(xiàng)功能參數(shù)（血流速，置換液、透析液速度，脫水量，動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力數(shù)值，抗凝藥物及劑量等）。因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)不僅能夠反映管路及濾器各個(gè)時(shí)刻的狀態(tài)，又為醫(yī)生調(diào)整治療及抗凝策略提供客觀依據(jù)。醫(yī)護(hù)合作，提高治愈率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。

3 小結(jié)

目前，CRRT在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛，由于它是通過(guò)建立體外循環(huán)完成的，管路凝血是CRRT常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅增加患者醫(yī)療費(fèi)用，且嚴(yán)重影響治療的效果。所以，預(yù)防濾器和管路凝血是CRRT治療的關(guān)鍵。因影響濾器及管路凝血的原因很多且復(fù)雜，有效預(yù)防凝血至今依然是臨床上棘手的問(wèn)題，很多方法也有待于進(jìn)一步研究解決。對(duì)于已明確的能夠影響濾器及管路凝血的原因中，我們應(yīng)盡量采取延長(zhǎng)濾器及管路使用壽命的方法對(duì)患者實(shí)施治療。

〔1〕王志紅，周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:196.

〔2〕周莉，米緒華，唐萬(wàn)欣，等.低分子肝素抗凝、枸櫞酸抗凝和無(wú)抗凝劑技術(shù)在危重病患者實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6(10):566-567.

〔3〕Locatelli F,Buoncristiani U,Canaud B,et al.Haemodialysis with on-line monitoring equipment:tools or toys[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(1):22-33.

〔4〕王云燕，張容，劉穎.影響連續(xù)性血液凈化濾器及管路使用時(shí)間的原因分析和護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(21):3265-3266.

〔5〕張穎君，唐雪，張雪梅.連續(xù)性血液凈化治療中濾器凝血原因及護(hù)理進(jìn)展［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(2):414-415.

〔6〕Gian-Reto Kleger,Edith F?ssler.Can circuit lifetime be a quality indicator in continuous renal replacement therapy in the critically ill[J].Int J ArtifOrgans,2010,33（3）:139-146.

〔7〕Zhang Z,Hongying N.Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Intensive Care Med,2012,38(1):20-28.

〔8〕de Pont AC，Bouman CS，Bakhtiari K， et al.Predilution versus postdilution during continuous venovenous hemofiltration:a comparison of circuit thrombogenesis［J］.Asaio J， 2006，52(4):416-422.

〔9〕Baldwin I,Fealy N,Carty P,et al.Bubble Chamber Clotting during Continuous Renal Replacement Therapy:Vertical versus Horizontal Blood Flow Entry[J].Blood Purif,2012,34(3-4):213-218.

〔10〕畢智敏,余毅.連續(xù)性腎臟替代治療中凝血的影響因素及預(yù)防[J].世界臨床藥物,2013,34(10):577-579.

〔11〕張初吉，周建新.局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用研究[J].臨床急診雜志，2015，16(1):59-63.

〔12〕黃依馨.連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)通路的護(hù)理與監(jiān)測(cè) [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(6):110-111.

〔13〕Jacobs S,De Somer F,Vandenplas G,et al.Active or passive bio-coating:does it matters in extracorporeal circulation[J].Perfusion,2011,26(6):496-502.

〔14〕李麗珠，洪瓊君，程本坤.生理鹽水沖管在無(wú)肝素CRRT治療中的效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014,20(21):3342-3344.

〔15〕Chua HR,Schneider AG,Sherry NL,et al.Initial and Extended Use of Femoral Versus Nonfemoral Double-Lumen Vascular Catheters and Catheter-Related Infection During Continuous Renal Replacement Therapy[J].Am J Kidney Dis,2014,64(6):29.

〔16〕劉翔，龔德華，季大璽，等.連續(xù)性腎臟替代治療患者體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)因素及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013,48（4）:377-379.

〔17〕邵亞娣.CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因分析與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(6):546-548.