心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)在中心靜脈置管中的應(yīng)用體會(huì)

卞鴻雁

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）在臨床實(shí)踐中運(yùn)用廣泛。PICC導(dǎo)管頭端定位于上腔靜脈下1/3處，效果較為理想。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，PICC穿刺成功后的置管過(guò)程中導(dǎo)管異位發(fā)生率最高達(dá)30%[1]，導(dǎo)致感染、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管閉塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大幅度上升[2]。心房?jī)?nèi)心電圖定位法（intra-atria cardiogram）是在放置導(dǎo)管過(guò)程中同步檢查心房?jī)?nèi)心電圖變化，依據(jù)P波的改變，從而即時(shí)準(zhǔn)確放置導(dǎo)管的新型定位方法[3]。為了便捷有效地提高導(dǎo)管置入準(zhǔn)確率，我科2014年1至7月將心房?jī)?nèi)心電圖導(dǎo)管定位技術(shù)應(yīng)用于50例PICC置管患者，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組50例患者在超聲引導(dǎo)下置入PICC，其中男32例，女18例，患者平均年齡為63歲，心臟功能良好，心電圖顯示正常P波。疾病類型：腦梗死32例，腦出血18例，全部患者運(yùn)用心房?jī)?nèi)心電圖技術(shù)定位進(jìn)行超聲下置管。50例患者中，僅1例患者未出現(xiàn)高尖P波，經(jīng)超聲定位位于頸內(nèi)靜脈。其余患者心電圖均現(xiàn)高尖P波，胸部X線示均到達(dá)上腔靜脈下1/3處，導(dǎo)管末端放置準(zhǔn)確率達(dá)98%。胸部X線檢驗(yàn)結(jié)果：49例患者導(dǎo)管末端放置部位正確（位于1～5肋間，平第7～8胸椎），其中12例患者尖端位于第4肋間，17例患者位于第5肋間，13例患者導(dǎo)管尖端平第7胸椎，7例患者導(dǎo)管平第8胸椎。術(shù)中1例患者出現(xiàn)一過(guò)性心律失常，術(shù)者及時(shí)回撤導(dǎo)管，糾正導(dǎo)管位置，經(jīng)重癥室值班醫(yī)生給予及時(shí)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。

2 應(yīng)用方法

2.1 操作前準(zhǔn)備 ①材料與儀器：PICC導(dǎo)管套裝、PICC導(dǎo)管防針刺穿刺附件包、PM-8000生命心電監(jiān)護(hù)儀、心內(nèi)心電導(dǎo)線連接轉(zhuǎn)換器及PICC穿刺護(hù)理包；②術(shù)者由經(jīng)PICC臨床培訓(xùn)合格、具有心電圖理論及分析能力的主管護(hù)師擔(dān)任；③血管的選擇首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈。右貴要靜脈23例，左貴要靜脈19例，右肘正中靜脈8例；④操作前完善常規(guī)準(zhǔn)備工作，如患者病情、靜脈評(píng)估、簽知情同意書、物品準(zhǔn)備等；⑤心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)置于術(shù)者正前方，便于隨時(shí)觀察心電圖P波變化；⑥病室內(nèi)排除一切對(duì)心電圖波形造成干擾的用物；⑦制定手術(shù)中突發(fā)異常情況的搶救方案，同時(shí)重癥監(jiān)護(hù)室的搶救物品齊備，值班醫(yī)務(wù)人員就位。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.2 心房?jī)?nèi)心電圖技術(shù)定位置入PICC測(cè)量方法 在超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)，在肘上5～8 cm處置管。導(dǎo)管測(cè)量的方法與普通置入方法不同，患者取仰臥位，擬穿刺上肢外展90°，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至穿刺側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再自胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第3肋間，兩者之和+2 cm即為置管長(zhǎng)度。

2.3 心房?jī)?nèi)心電圖定位下PICC的消毒 使用PICC穿刺包，將無(wú)菌墊置于患者術(shù)側(cè)臂下，助手協(xié)助外舉患者手臂，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，上下10 cm,整臂消毒。輔無(wú)菌巾，放無(wú)菌止血帶，放下患者手臂后輔孔巾，輔無(wú)菌大單覆蓋患者。

2.4 心房?jī)?nèi)心電圖PICC定位方法 插入并緩慢推進(jìn)帶導(dǎo)引絲的導(dǎo)管15 cm，囑患者向穿刺一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，下頜貼緊肩部(確定導(dǎo)管位置時(shí)可頭部歸位)，助手開啟轉(zhuǎn)換接頭開關(guān)，連接無(wú)菌導(dǎo)線，一端與導(dǎo)絲末端相連，另一端與轉(zhuǎn)換接頭相連，此時(shí)顯示儀出現(xiàn)正常心電圖，操作者繼續(xù)送入導(dǎo)管，觀察心電圖變化，當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房時(shí)，可見高尖P波與QRS波持平，證明導(dǎo)管置入成功。當(dāng)導(dǎo)管頭端從右心房回至上腔靜脈，P波回復(fù)正常時(shí)，導(dǎo)管繼續(xù)后退2～3 cm，到達(dá)最終正確位置，即導(dǎo)管頭端定位于上腔靜脈下1/3處。送管至理想長(zhǎng)度后剪斷無(wú)菌導(dǎo)線連接，褪去保護(hù)套，按壓固定導(dǎo)管。全過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。術(shù)者及助手應(yīng)做好相關(guān)護(hù)理記錄及置管后健康教育。

3 體會(huì)

3.1 做好周密的術(shù)前評(píng)估。心房?jī)?nèi)心電圖技術(shù)并不適用于無(wú)法觀察到P波和P波異常的患者，例如心房顫動(dòng)、心臟傳導(dǎo)阻滯、肺心病、植入心臟起搏器或除顫器。因此在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)應(yīng)加以注意，確保手術(shù)的安全實(shí)施。

3.2 術(shù)中密切觀察P波變化，判斷導(dǎo)管尖端的位置。心房?jī)?nèi)心電圖技術(shù)用于PICC導(dǎo)管穿刺成功后且心電圖為竇性心律患者確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置的初篩，當(dāng)導(dǎo)管至上腔靜脈時(shí)，心電圖顯示正常竇性波形，當(dāng)導(dǎo)管接近上腔靜脈底端時(shí)，P波開始升高，當(dāng)P波升至與QRS波同一高度時(shí)，導(dǎo)管前端位于上腔靜脈下1/3和右心房的開口處，但導(dǎo)管一旦進(jìn)右心房，P波即呈現(xiàn)“正向—雙向—反向”的變化。出現(xiàn)反向P波，說(shuō)明導(dǎo)管位置過(guò)深，需適度回撤導(dǎo)管[3]。本組2例患者在送管期間出現(xiàn)反向P波，術(shù)者及時(shí)回撤導(dǎo)管，糾正導(dǎo)管位置，保證了置管成功率。

目前觀察導(dǎo)管頭端位置最可靠的方法仍是胸部X線檢查，然而對(duì)于一些病情特殊或危重不宜搬動(dòng)的患者而言，該項(xiàng)檢查具有一定難度及風(fēng)險(xiǎn)[4]。心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)在置管過(guò)程中可確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置并隨時(shí)調(diào)節(jié)，操作及定位于床旁進(jìn)行，可由PICC操作護(hù)士本人一次性完成，不失為一種快捷簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確安全的操作方法。手術(shù)全過(guò)程無(wú)菌操作，并可根據(jù)心電圖變化隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，從而避免了反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置的過(guò)程，有效降低了機(jī)械性靜脈炎、感染、血栓并發(fā)癥的發(fā)生，減少了危重患者檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)頻次，避免了轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，并且使其減少接受放射線的機(jī)會(huì)，減輕患者的痛苦及家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)省了導(dǎo)管定位的時(shí)間及成本，有效提高了工作效率，減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了人文關(guān)懷的護(hù)理理念[5]。

〔1〕 Pittiruti M,La Greca A,Scoppettuolo G.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access,2011,12(4):280-291.

〔2〕 史蘇霞,周立,岳立萍.PICC導(dǎo)管頭端位置對(duì)患者影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(2):479-481.

〔3〕 李敬.顱腦損傷患者在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用心電圖定位技術(shù)行PICC置入術(shù)的體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(12):102-103.

〔4〕 劉紅梅,譚潔.導(dǎo)管定位新技術(shù)在心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC置管患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(19):43-44.

〔5〕 馮畢龍,姚述遠(yuǎn),周素軍,等.PICC置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對(duì)置管操作的指導(dǎo)作用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):26-28.