前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入研究進(jìn)展

池一嬋，隗伏冰(綜述)，唐　莉(審校)

(東莞市婦幼保健院婦科，廣東 東莞 523000)

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前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入研究進(jìn)展

池一嬋△，隗伏冰※(綜述)，唐莉(審校)

(東莞市婦幼保健院婦科，廣東 東莞 523000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.028

孕28周后,如果胎盤(pán)附著于子宮下端且位置低于先露部稱(chēng)為前置胎盤(pán)；上述情況如果發(fā)生在孕28周前，稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。根據(jù)相關(guān)研究顯示，胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，可以引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，致失血性休克[1]。當(dāng)胎盤(pán)種植穿透子宮肌層達(dá)子宮漿膜甚至達(dá)膀胱或直腸時(shí)稱(chēng)穿透性胎盤(pán)植入[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床常以超聲圖像表現(xiàn)進(jìn)行分型。①完全型前置胎盤(pán)：胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口；②部分型前置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口；③邊緣型前置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口的邊緣，但未覆蓋宮頸內(nèi)口；④低置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離<20 mm，而未達(dá)到子宮頸內(nèi)口[3]。前置胎盤(pán)的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化[4]?，F(xiàn)就前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入的研究進(jìn)展予以綜述。

1前置胎盤(pán)的病因及對(duì)母兒的影響

前置胎盤(pán)的病因有剖宮產(chǎn)、刮宮次數(shù)多、宮腔手術(shù)史、盆腔炎史、月經(jīng)不調(diào)史及吸煙、吸食毒品等。根據(jù)相關(guān)的研究表明，1次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生胎盤(pán)植入的概率為1/50，2次剖宮術(shù)后概率上升為1/6，3次手術(shù)后為1/4[5]；高齡孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性是年輕孕婦的3.301倍；以上因素對(duì)子宮內(nèi)膜和肌層均有損傷，致使內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，影響孕婦懷孕時(shí)內(nèi)膜的增長(zhǎng)，致使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷，從而導(dǎo)致絨毛侵入肌層[6]。前置胎盤(pán)可以導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后出血，如果孕婦產(chǎn)前失血性貧血得不到很好的糾正，很容易讓患者進(jìn)入休克狀態(tài)[7]。此外，大出血很容易導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后患上席漢氏綜合征[8]。范玲和黃醒華[9]研究顯示，胎盤(pán)植入可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)難以控制的大出血；多次的手術(shù)操作可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，甚至盆腔炎、粘連性腹膜炎；大出血休克可影響腎功能，反復(fù)輸血可導(dǎo)致血緣性肝炎；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致羊水栓塞和空氣栓塞；并可引起泌尿系統(tǒng)和腸道嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥。楊敏[10]研究顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一，且其出血迅猛、量大,平均出血量可達(dá)3000～5000 mL,已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除的主要原因。前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入以及產(chǎn)前出血常導(dǎo)致胎盤(pán)纖維化、老化，造成胎兒宮內(nèi)發(fā)生慢性缺氧等致使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩，醫(yī)源性早產(chǎn)，甚至新生兒窒息死亡[11]。

2前置胎盤(pán)的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1臨床表現(xiàn)隨著妊娠期的進(jìn)展，子宮下段逐漸伸展，宮頸內(nèi)口受牽拉后導(dǎo)致宮頸管縮短；孕晚期規(guī)律的宮縮使宮頸管消失成為軟產(chǎn)道的一部分，而子宮下段和宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)前置組織不能相應(yīng)地伸展而與附著處分離，致使血竇受牽拉破裂而出血，典型表現(xiàn)為無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道出血[12]?；颊叩捏w征與出血量相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快且微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)；而腹部檢查顯示，子宮軟、無(wú)壓痛且大小與孕周相符；完全性前置胎盤(pán)胎先露多高浮，常伴發(fā)胎位異常，出血量多時(shí)可致胎兒缺氧甚至胎死宮內(nèi)；當(dāng)前置胎盤(pán)附著于子宮前壁時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤(pán)雜音[13]。

2.2診斷在前置胎盤(pán)的診斷過(guò)程中，除了通過(guò)觀察臨床表現(xiàn)來(lái)診斷，還可以結(jié)合超聲、磁共振成像和檢驗(yàn)學(xué)技術(shù)。孕前可以通過(guò)子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)子宮前壁瘢痕處有向外突的小窩；經(jīng)陰道超聲可發(fā)現(xiàn)裂隙處有微量液體[14]。典型彩色超聲胎盤(pán)植入聲像顯示，廣泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；病灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙流；膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管；胎盤(pán)基底可見(jiàn)明顯靜脈叢；胎盤(pán)基底血流信號(hào)消失[15]。胎盤(pán)植入磁共振成像顯示，子宮體積不同程度增大；子宮肌層內(nèi)層結(jié)合帶完整性被破壞，局部模糊、中斷[16]。子宮內(nèi)見(jiàn)混雜信號(hào)團(tuán)塊影，孕齡短的胎盤(pán)表現(xiàn)為單純的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，孕齡長(zhǎng)的胎盤(pán)具有特征性的葉狀、結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)[17]。以子宮肌層為對(duì)照，T1加權(quán)像病灶表現(xiàn)為等低信號(hào)，與宮壁分界欠清，此時(shí)可采取謹(jǐn)慎的保守治療；T2加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的明顯高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)條狀及點(diǎn)狀低信號(hào)，病灶突入肌層，肌層局部明顯變薄，則通常須行子宮切除術(shù)[18]。增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化，類(lèi)似“花瓣”樣，邊緣呈較高信號(hào)而中央呈稍低信號(hào)，其強(qiáng)化程度基本等同于子宮肌層，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，有時(shí)表現(xiàn)為“裂隙”狀[19]。發(fā)生胎盤(pán)穿通時(shí)，胎盤(pán)與鄰近組織器官分界模糊，此時(shí)宜行大范圍的子宮切除術(shù)。董巨浪和黃浩[20]的研究顯示，孕婦血清甲胎球蛋白檢測(cè)可作為篩查手段，但其他疾病(如胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血)也可引起血清甲胎球蛋白升高，所以其特異性不高。還可以采用其他實(shí)驗(yàn)室檢查，如血清肌酸激酶檢測(cè)，可檢測(cè)孕母血清中胎兒血紅蛋白γ鏈信使RNA水平、細(xì)胞DNA及胎盤(pán)信使RNA水平[21]；妊娠中期孕婦血清游離人絨毛膜促性腺激素升高，特別是升高2.5倍以上者，需提高警惕。

3前置胎盤(pán)的處理

抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染是前置胎盤(pán)處理的基本原則。妊娠<34周，應(yīng)促胎肺成熟，絕對(duì)臥床休息，禁止性生活，進(jìn)行陰道檢查和肛查，密切觀察陰道出血量，并定時(shí)間斷吸氧，加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，糾正缺氧，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜和止血治療，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦可酌情給予宮縮抑制劑；35周后，宮縮頻發(fā)，出血的機(jī)會(huì)增加，可選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠；36周后可擇期終止妊娠，母兒情況好的可至36周以上自然臨產(chǎn)[13]。當(dāng)胎盤(pán)植入范圍小、植入深度淺、植入部位未在宮底且出血量少時(shí)，可采取植入灶局部切除縫合術(shù)[22]。止血帶環(huán)扎子宮下段病灶切除法處理剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)的胎盤(pán)植入，療效滿(mǎn)意[23]。B-Lynch縫合術(shù)和宮內(nèi)氣囊是保守治療的方法，但兩者同時(shí)使用可造成子宮下段和子宮頸缺血，很有可能使子宮壞死[24]。Cho縫合術(shù)的止血原理是通過(guò)縫合使子宮前后壁盡量接近直至宮腔不留下空隙而達(dá)到壓迫止血目的[25]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有利于血栓形成，使出血部位血管閉塞，迅速阻斷胎盤(pán)與子宮間的血流交換，造成胎盤(pán)組織急驟缺血壞死，并與子宮壁分離；前置胎盤(pán)附著子宮下段，尤其中央性前置胎盤(pán)完全覆蓋在子宮下段和宮頸內(nèi)口，由于下段的肌層薄弱，收縮力差，常發(fā)生產(chǎn)后出血，多難以控制；結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支和采用Seldinger技術(shù)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)對(duì)防治前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)大出血效果良好[26]。Shih等[27]研究表明，對(duì)于胎盤(pán)植入和宮頸妊娠大出血的產(chǎn)婦，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈療效良好。程賢鸚等[28]的研究指出，術(shù)前使用藥物治療以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長(zhǎng)，使絨毛變性壞死，便于殘留組織的清除；對(duì)胎盤(pán)植入較淺、局部彌散滲血者可采用宮腔紗條填塞聯(lián)合米索前列醇治療，但要掌握填塞要點(diǎn)；而宮腔鏡電切治療適用于經(jīng)過(guò)反復(fù)清宮、藥物保守等治療均未徹底的胎盤(pán)植入患者；當(dāng)產(chǎn)婦年輕、有妊娠要求、拒絕子宮切除術(shù)時(shí)，可選擇保守手術(shù)；當(dāng)手術(shù)條件不適合進(jìn)行子宮切除術(shù)時(shí)，留置胎盤(pán)于原位可能是最佳選擇；保守的方法對(duì)于胎盤(pán)原位留置可產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥(如出血、彌散性血管內(nèi)凝血、保留胎盤(pán)感染和膿毒癥)需引起重視，必須要根據(jù)孕婦和胎兒的實(shí)際情況，結(jié)合實(shí)際的技術(shù)和設(shè)備，尊重患者意愿，向相關(guān)人員交代清楚情況做出最符合患者的治療方案。Akar等[29]的研究顯示，在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病例中，產(chǎn)前產(chǎn)后出血量>2000 mL者占66%，>5000 mL者占15%，>10 000 mL者占6.5%；約90%的患者術(shù)中出血>3000 mL，10%的患者出血>10 000 mL，55%的產(chǎn)婦需要輸血，且21%的病例輸血量超過(guò)5 U紅細(xì)胞；當(dāng)出血量>3000 mL，仍無(wú)法控制且出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，需考慮子宮切除手術(shù)。如果大出血的原因是羊水栓塞，子宮切除術(shù)是挽救產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵。

4前置胎盤(pán)的預(yù)防

對(duì)于前置胎盤(pán)的處理關(guān)鍵是預(yù)防。有研究顯示，要積極開(kāi)展計(jì)劃生育，減少流產(chǎn)次數(shù)，減少胎盤(pán)前置、粘連和植入的發(fā)生；同時(shí)避免妊娠年齡>35歲；孕前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，重度宮頸糜爛應(yīng)予以治療；如有凝血功能障礙及相關(guān)疾病，盡早治療；推廣避孕，避免多產(chǎn)；加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，避免產(chǎn)婦體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快及胎兒過(guò)大；對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者，再次妊娠必須明確胎盤(pán)位置，并排除有無(wú)胎盤(pán)植入[10]。孕期及早篩查高危孕婦，加強(qiáng)對(duì)高危孕婦的管理，必要時(shí)及早終止妊娠，及時(shí)糾正貧血[30]。妊娠中期胎盤(pán)前置狀態(tài)的診斷取決于孕周、胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨訪主要通過(guò)超聲檢查進(jìn)行。

5小結(jié)

合理預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)對(duì)有大出血高風(fēng)險(xiǎn)患者做好充分產(chǎn)前、術(shù)前準(zhǔn)備具有重要意義。前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入是產(chǎn)前出血的重要原因和圍生期子宮切除的主要原因。防治方法的選擇要結(jié)合患者的年齡、有無(wú)生育要求、胎盤(pán)植入情況及出血量多少綜合評(píng)定。有胎盤(pán)植入高危因素的患者，要警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的可能，全面評(píng)估患者病情，制訂合理預(yù)防、診治方案，盡量保守治療、適時(shí)子宮切除，以降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、病死率及子宮切除率，改善圍生兒結(jié)局。

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摘要：前置胎盤(pán)是常見(jiàn)的妊娠晚期出血性疾病，可危及母兒生命。胎盤(pán)植入與前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)史等因素高度相關(guān)。出血多且采取保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)要引起高度重視，切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中有效處理，以減少出血量及子宮切除率。該文就前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入病因、對(duì)母兒影響、臨床表現(xiàn)及診斷、治療、預(yù)防等方面的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；診斷；治療；預(yù)防

Research Progress on the Placenta Accrete of Placenta PreviaCHIYi-chan,YUFu-bing,TANGLi.(DepartmentofGynaecology,DongguanMaternalandChildCareServiceCentre，Dongguan523000，China)

Abstract:Placenta previa is one of the most common hemorrhagic diseases in late trimester of preganancy,it may threaten the maternal and fetal life.Placenta accrete is associated with previous cesarean section and placenta previa,hysterectomy would be performed if massive bleeding could not be alleviated with conservative treatment.Dangerous type of placenta previa should be paid a lot of attention,in order to make necessary preoperative preparation and conduct effective intraoperative treatment to control massive bleeding and hysterectomy rate.Here is to make a review of the research progress on the pathogenesis,impact on mothers and infants,clinical manifestations,diagnosis,treatment,and prevention of placenta previa.

Key words:Placenta previa; Placenta accrete; Diagnosis; Treatment;Prevention

收稿日期：2014-04-09修回日期：2014-08-27編輯：鄭雪

中圖分類(lèi)號(hào)：R271.9; R71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0843-03