高血壓患者的心率管理研究進(jìn)展

雷亞珊(綜述)，張冬穎，覃　數(shù)(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016)

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高血壓患者的心率管理研究進(jìn)展

雷亞珊△(綜述)，張冬穎，覃數(shù)※(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.027

心率與血壓的關(guān)系逐漸受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率與血壓水平密切相關(guān)，心率增快的普通人群發(fā)生高血壓的概率增加，高血壓患者心率增快會(huì)影響其血壓的進(jìn)展[1]。較快的心率常伴隨較高的血壓，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率及病死率增加。目前高血壓患者的心率管理尚缺乏大規(guī)模前瞻性研究的證據(jù)，相關(guān)指南也未就此進(jìn)行具體推薦。此外，高血壓患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心力衰竭、腦卒中等心血管疾病的心率管理方案仍有待完善。近期有相關(guān)研究進(jìn)展，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)予以綜述。

1心率增快與高血壓患者發(fā)生心血管事件及死亡的關(guān)系

目前有研究指出，心率增快導(dǎo)致高血壓患者心血管事件發(fā)生率及病死率增加。Gillman等[2]進(jìn)行的Framingham研究對(duì)高血壓患者的隨訪結(jié)果顯示，靜息心率每增加40次/min則導(dǎo)致全因病死率及心血管事件病死率增加，提示心率增快是高血壓患者因心血管疾病病死和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣，Palatini等[3]進(jìn)行的歐洲老年收縮期高血壓研究對(duì)單純收縮期高血壓患者進(jìn)行隨訪也得出類似的結(jié)果。Paul等[4]重點(diǎn)觀察了隨訪過程中心率的改變對(duì)高血壓患者病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用，研究結(jié)果顯示心率每增快1次/min，病死率增加1%，提示心率快的患者，尤其是隨訪過程中心率增快的患者，心血管疾病病死率增加。Okin等[5]對(duì)高血壓伴左心室肥厚的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果提示隨心率增快，心血管疾病病死風(fēng)險(xiǎn)及全因病死風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)纈沙坦或阿替洛爾治療后，雖血壓降低，但較高的心率仍使病死風(fēng)險(xiǎn)增加。Julius等[6]進(jìn)行的纈沙坦長(zhǎng)期抗高血壓治療評(píng)估研究對(duì)高血壓高?；颊唠S訪結(jié)果也表明，心率增快是心血管事件發(fā)生率的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)因素。因此，心率增快是高血壓患者發(fā)生心血管事件及病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2心率增快與高血壓發(fā)病率的關(guān)系

對(duì)血壓正常的普通人群，心率快者發(fā)生高血壓的概率較大。早在1945年Levy等[7]指出,“一過性”心動(dòng)過速組高血壓發(fā)生率較正常心率、正常血壓組高2～3倍；有一過性高血壓合并一過性心動(dòng)過速者，發(fā)展成持續(xù)性高血壓的概率更大,而一過性高血壓研究對(duì)象中，心率正常者發(fā)展為持續(xù)性高血壓的概率相對(duì)較小。同樣，Inoue等[1]對(duì)血壓正常的對(duì)象隨訪結(jié)果顯示有250例研究對(duì)象在隨訪過程中發(fā)展為原發(fā)性高血壓，其概率隨心率增快而增加。同時(shí)，對(duì)于早期高血壓患者，心率增快也是其發(fā)展為持續(xù)性高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Palatini等[8]進(jìn)行的研究校正了多種因素的影響后，基礎(chǔ)心率水平是初級(jí)高血壓患者發(fā)展為持續(xù)性高血壓的重要預(yù)測(cè)因子，而在隨訪過程中基礎(chǔ)心率持續(xù)增快的早期患者發(fā)展成持續(xù)性高血壓的概率是心率正常者或心率后來降至正常的患者的2倍。綜上所述，心率增快是高血壓患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見，高血壓患者需要心率的管理。Bangalore和Messerli[9]曾在研究中提出高血壓藥物治療的目標(biāo)應(yīng)包含控制靜息心率。

3心率增快與高血壓相關(guān)的機(jī)制

心率增快引起血壓升高的機(jī)制目前仍不十分明確，心率增快反映機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮。心率增快可能通過神經(jīng)體液因素導(dǎo)致高血壓的發(fā)病、進(jìn)展及不良事件發(fā)生率增加。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮一方面通過增加心排血量、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等一系列改變導(dǎo)致血壓升高，使高血壓發(fā)病率增加，另一方面會(huì)縮短心臟舒張時(shí)間，減少心肌供血，引起心肌損傷，導(dǎo)致多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞生長(zhǎng)因子被激活[10]。而這種長(zhǎng)期、慢性的激活會(huì)促進(jìn)心肌重構(gòu)的發(fā)生[11]，加重心功能惡化，進(jìn)而引起高血壓患者心力衰竭、心律失常等心血管事件發(fā)生率及病死率增加。

4高血壓患者的心率管理

4.1單純高血壓患者的心率管理目前高血壓患者心率管理方案仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。這里心率主要是指靜息心率，目前仍缺乏24 h動(dòng)態(tài)心電圖提供的心率與高血壓關(guān)系的證據(jù)。法國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)普通人群進(jìn)行調(diào)查，在校正相關(guān)因素后，與血壓正常人群相比，未治療的高血壓患者更可能處于較高的靜息心率級(jí)別，這在心率≥85次/min的患者中尤為顯著[12]。1991年Gillum等[13]報(bào)道，當(dāng)心率>84次/min時(shí)，男女心血管病病死危險(xiǎn)性均增加。Okin等[5]對(duì)高血壓患者的研究表明，心率≥84次/min者心血管事件的發(fā)生率及全因病死率顯著增加。以上研究均提示，對(duì)于高血壓患者，心率>85次/min是其發(fā)生心血管事件及病死的危險(xiǎn)因素。

一項(xiàng)名為難治性高血壓使用β受體阻滯劑對(duì)心率影響的隊(duì)列研究結(jié)果表明，心率60～75次/min的研究對(duì)象，心血管事件總發(fā)生率及病死率最低[14]。一項(xiàng)對(duì)亞洲人的研究表明，高血壓患者心率應(yīng)降至70 次/min[15]。即對(duì)單純高血壓患者，靜息心率控制在60～70次/min心血管事件發(fā)生率及病死率最低。

4.2高血壓合并冠心病患者的心率管理靜息心率與高血壓患者合并冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)于高血壓合并冠心病患者，更應(yīng)該加強(qiáng)心率的管理。Heidland和Strauer[16]對(duì)冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，心率增快與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂顯著相關(guān)。2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)公布的試驗(yàn)結(jié)果顯示，靜息心率是穩(wěn)定性冠心病患者總病死率和心力衰竭住院率的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[17]。中國(guó)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》指出，服用β受體阻滯劑后要求靜息心率降至55～60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀可降至50次/min[18]。因此，靜息心率是冠心病治療的靶點(diǎn)，而對(duì)于高血壓合并冠心病患者，靜息心率也應(yīng)該更為嚴(yán)格控制。Kolloch等[19]進(jìn)行的國(guó)際維拉帕米/群多普利對(duì)高血壓合并冠心病患者的研究表明，心率與病死率呈J型曲線，心率<55 次/min的患者病死率增加，因此，高血壓合并冠心病患者靜息心率控制在50～60次/min的心血管事件發(fā)生率及病死率最低。

4.3高血壓合并心力衰竭患者的心率管理心率增快導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，加重心肌的損害，是慢性心力衰竭的危險(xiǎn)因素。Nanchen等[20]進(jìn)行的Rotterdam研究結(jié)果表明，656例研究對(duì)象在隨訪期間發(fā)展成心力衰竭，在男性中，隨著靜息心率增快，心力衰竭的發(fā)生率增加。CIBIS-Ⅱ研究[21]對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，表明基礎(chǔ)心率和治療后心率的改變均與生存率顯著相關(guān)。因此，高血壓合并心力衰竭患者的心率更應(yīng)該得到嚴(yán)格控制。纈沙坦長(zhǎng)期抗高血壓治療評(píng)估研究[6]表明，高血壓合并心力衰竭患者，也呈類似的J形曲線，而心率控制在60～69次/min，其主要事件發(fā)生率、病死率、腦卒中發(fā)生率最低。

4.4高血壓合并腦卒中患者的心率管理2009年歐洲高血壓協(xié)會(huì)及歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南提到對(duì)老年、有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者，不優(yōu)先推薦嚴(yán)格控制心率[22]。Ding等[23]研究表明，中心動(dòng)脈收縮壓隨增強(qiáng)指數(shù)升高而升高，而腦卒中事件發(fā)生率與中心動(dòng)脈收縮壓相關(guān)。心率減慢則會(huì)引起增強(qiáng)指數(shù)升高，進(jìn)而引起中心動(dòng)脈收縮壓上升，因此β受體阻滯劑減慢心率的效應(yīng)可能引起中心動(dòng)脈收縮壓的升高，導(dǎo)致其腦卒中事件發(fā)生率高于其他降壓藥物。因此，合并腦卒中危險(xiǎn)因素的老年人，不推薦使用β受體阻滯劑控制心率。目前仍缺乏相關(guān)研究證實(shí)，因此高血壓合并腦卒中患者心率的管理方案需進(jìn)一步研究。

5小結(jié)

心率增快與高血壓患者發(fā)生心血管事件及病死率密切相關(guān)。因此，高血壓患者需要進(jìn)行心率管理。對(duì)于單純高血壓患者，心率80～85次/min即可進(jìn)行干預(yù)，靜息心率控制目標(biāo)60～70次/min可以降低心血管不良事件發(fā)生率及病死率；高血壓合并心力衰竭或冠心病患者，心率控制在55～60次/min有助于降低病死率；高血壓合并腦卒中的患者，不推薦嚴(yán)格控制心率。目前仍需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)高血壓患者的心率管理方案。

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摘要：靜息心率與血壓水平密切相關(guān)，靜息心率過快將直接影響高血壓的發(fā)生、發(fā)展及高血壓患者的病死率，是高血壓患者發(fā)生心血管事件、增加病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是其發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)高血壓患者及合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭等疾病的患者進(jìn)行心率的管理，有助于降低其心血管事件發(fā)生率及病死率。高血壓、合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦卒中患者的心率管理方案因在充分考慮靜息心率與高血壓的相關(guān)性的基礎(chǔ)上制訂。

關(guān)鍵詞：高血壓；靜息心率；心率管理

Research Progress on the Management of Heart Rate in Hypertensive PatientsLEIYa-shan，ZHANGDong-ying，QINShu. (DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliateHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract:The resting heart rate is correlated with blood pressure level,that the over-quick resting heart rate directly influence on the incidence,progression and mortality of hypertension.Resting heart rate is an independent risk factor of the morbidity and mortality in hypertensive patients.Therefore,it is necessary to administrate the resting heart rates of the hypertensive patients,including those complicated by coronary heart disease,heart failure and heart stroke,in order to decrease the incidence rate and mortality rate of cardiovascular events.The management solution for hypertensive patients,and those complicated by coronary heart disease,heart failure and heart stroke,should be made basing on the full consideration of relationship between resting heart rate and high blood pressure.

Key words:Hypertension； Resting heart rate； Heart rate management

收稿日期：2013-12-03修回日期：2014-07-31編輯：鮑淑芳

中圖分類號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0841-03